周中衛(wèi)， 居會(huì)祥， 金 浩， 陳紅梅， 孫明忠

（1.鹽城市第三人民醫(yī)院 南通大學(xué)第六附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 鹽城 224001；2.鹽城市第三人民醫(yī)院 南通大學(xué)第六附屬醫(yī)院輸血科，江蘇 鹽城 224001）

隨著人們生活方式的改變，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）及代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的患病率逐年升高[1]。T2DM及MS均是代謝性疾病，且均為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，而兩者疊加會(huì)使心血管危險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)一步升高[2]。胎球蛋白A（alpha 2-Heremans-Schmid glycoprotein，AHSG）是肝臟和骨骼肌組織中胰島素受體酪氨酸激酶的內(nèi)源性抑制劑，其高表達(dá)可導(dǎo)致機(jī)體胰島素抵抗、糖脂代謝調(diào)節(jié)紊亂及炎性反應(yīng)增強(qiáng)[3]。脂聯(lián)素（adiponectin，APN）是脂肪細(xì)胞分泌的一種激素蛋白，具有增強(qiáng)胰島素敏感性，穩(wěn)定糖脂代謝、抗炎及抗動(dòng)脈粥樣硬化等效應(yīng)[4]。編碼人AHSG及APN的基因均位于人類染色體3q27位點(diǎn)，兩者彼此相鄰，盡管AHSG和/或APN異常表達(dá)均可使機(jī)體代謝發(fā)生紊亂而導(dǎo)致T2DM或MS等疾病的發(fā)生，但兩者在機(jī)體代謝活動(dòng)中的調(diào)節(jié)方向是相反的[5]。因此，相對(duì)于AHSG或APN單個(gè)指標(biāo)而言，AHSG/APN比值與T2DM或MS的關(guān)系可能更為密切。目前，有關(guān)AHSG/APN比值在T2DM及MS中應(yīng)用的研究還較少。為此，本研究擬探討血清AHSG、APN水平及AHSG/APN比值與T2DM患者代謝紊亂的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3—9月鹽城市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的新診斷為T2DM的患者130例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)有無(wú)合并MS將患者分為單純T2DM組[61例，其中男32例、女29例，年齡（50.05±9.81）歲]和T2DM合并MS組[69例，其中男33例、女36例，年齡（51.32±10.16）歲]。另選取同期鹽城市第三人民醫(yī)院體檢健康者60名作為正常對(duì)照組，其中男33名、女27名，年齡（49.92±8.75）歲。本研究經(jīng)鹽城市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病患者合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒等；（2）患其他內(nèi)分泌疾病或自身免疫性疾病，如1型糖尿病、妊娠糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；（3）肝、腎功能異常（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞參考區(qū)間上限的1.5倍和/或血清肌酐＞110 μmol/L）；（4）患惡性腫瘤。

1.2 MS診斷標(biāo)準(zhǔn)

MS的診斷依據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)對(duì)MS的建議標(biāo)準(zhǔn)[6]，具備以下5項(xiàng)中的3項(xiàng)或以上可被診斷為MS：（1）中心型肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；（2）高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖負(fù)荷2 h后血糖≥7.8 mmol/L，和/或已確診為糖尿病并進(jìn)行治療者；（3）高血壓：血壓≥17.33/11.33 kPa（130/85 mmHg）和/或已確診高血壓并進(jìn)行治療者；（4）空腹血三酰甘油（triglyceride，TG）≥1.7 mmol/L；（5）空腹血高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）＜1.04 mmol/L。

1.3 方法

測(cè)量所有對(duì)象的身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓等人體參數(shù)數(shù)據(jù)，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。采集所有對(duì)象清晨空腹10～12 h的靜脈血5 mL。采用Modular DP模塊全自動(dòng)生化分析儀（瑞士Roche公司）及配套試劑檢測(cè)空腹血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）、TG、HDL-C及低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。采用IMMAGE 800特定蛋白分析儀及配套試劑檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。采用UniCel Dxi 800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國(guó)Beckman Coulter公司）及配套試劑檢測(cè)空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）。采用胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）評(píng)估胰島素抵抗水平，HOMA-IR=（空腹血糖×FINS）/22.5。另收集500 μL血清，置-70 ℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）集中檢測(cè)AHSG及APN。AHSG試劑盒購(gòu)自捷克BioVendor公司，最低檢測(cè)限為5 μg/mL，線性范圍為50～2 000 μg/mL，標(biāo)準(zhǔn)曲線r=0.996，批內(nèi)變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）為2.7%，批間CV為3.2%。APN試劑盒購(gòu)自美國(guó)Linco公司，最低檢測(cè)限為0.1 μg/mL，線性范圍為1～50 μg/mL，標(biāo)準(zhǔn)曲線r=0.998，批內(nèi)CV為3.8%，批間CV為7.4%。檢測(cè)儀器為MK3型酶標(biāo)儀（美國(guó)Thermo Electron公司）。嚴(yán)格按儀器和試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用K-S檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。AHSG、APN及AHSG/APN比值與其他項(xiàng)目之間的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。采用Logistic回歸分析評(píng)估T2DM合并MS的危險(xiǎn)因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)各項(xiàng)目對(duì)T2DM合并MS的輔助診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純T2DM組、T2DM合并MS組及正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的比較

單純T2DM組、T2DM合并MS組及正常對(duì)照組之間年齡及性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。正常對(duì)照組、單純T2DM組、T2DM合并MS組收縮壓、舒張壓、TC、TG、FINS、HOMA-IR、CRP、AHSG及AHSG/APN比值均依次升高，APN依次降低，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T2DM合并MS組腰圍及BMI高于正常對(duì)照組及單純T2DM組（P＜0.05）。T2DM合并MS組及單純T2DM組空腹血糖及LDL-C均高于正常對(duì)照組（P＜0.05），HDL-C均低于正常對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 T2DM患者AHSG、APN及AHSG/APN比值與其他項(xiàng)目的相關(guān)性

Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，AHSG與腰圍、空腹血糖、TG、LDL-C、HOMA-IR、CRP及AHSG/APN比值呈正相關(guān)（P＜0.01），與APN呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）；APN與腰圍、BMI、收縮壓、舒張壓、TC、AHSG及AHSG/APN比值呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05、P＜0.01），與HDL-C呈正相關(guān)（P＜0.05）；AHSG/APN比值與年齡無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），與其他項(xiàng)目均相關(guān)（P＜0.05、P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表1 單純T2DM組、T2DM合并MS組及正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的比較

表2 T2DM患者AHSG、APN及AHSG/APN比值與其他項(xiàng)目的相關(guān)性

2.3 AHSG、APN及AHSG/APN比值與T2DM合并MS的關(guān)系

以T2DM合并MS為因變量，以AHSG、APN及AHSG/APN比值為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，在未校正的模型中，AHSG及AHSG/APN比值為MS的危險(xiǎn)因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為1.007、1.070，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分別為1.004～1.010、1.040～1.102]，APN為保護(hù)因素（OR=0.586，95%CI為0.443～0.776）。校正年齡、性別、BMI、腰圍、收縮壓、TG、LDL-C、HOMA-IR及CRP后，僅AHSG/APN比值為MS的危險(xiǎn)因素（OR=1.051，95%CI為1.015～1.088），AHSG不是MS的危險(xiǎn)因素（P=0.081），APN仍為保護(hù)因素（OR=0.758，95%CI為0.566～0.978，P=0.047），但保護(hù)作用顯著降低。見(jiàn)表3。

表3 AHSG、APN及AHSG/APN比值與T2DM合并MS關(guān)系的Logistic回歸分析

2.4 AHSG、APN及AHSG/APN比值輔助診斷T2DM合并MS的價(jià)值

ROC曲線分析顯示，AHSG、APN和AHSG/APN比值輔助診斷MS的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.692、0.730、0.806，最佳臨界值分別為318.3 mg/L、7.2 mg/L、41.3，敏感性分別為69.6%、73.9%、76.8%，特異性分別為60.7%、63.9%、68.9%。見(jiàn)表4和圖1。

表4 AHSG、APN及AHSG/APN比值輔助診斷T2DM合并MS的ROC曲線參數(shù)

圖1 AHSG、APN及AHSG/APN比值輔助診斷T2DM合并MS的ROC曲線

3 討論

人體的代謝調(diào)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及多種組織和器官，其中最重要的是肝臟和脂肪組織[7]。因此，反映機(jī)體代謝紊亂的參數(shù)最好能綜合指示肝臟和脂肪組織的調(diào)節(jié)失衡，而達(dá)到這一要求對(duì)于單個(gè)生物標(biāo)志物而言通常很難。AHSG先前一直被認(rèn)為是由肝臟合成并分泌的一種蛋白質(zhì)，最近的研究發(fā)現(xiàn)脂肪組織也能少量合成AHSG，而APN被認(rèn)為僅由脂肪組織合成和分泌[3-4，8]。由于AHSG和APN由機(jī)體2個(gè)最重要的代謝調(diào)節(jié)組織合成，且調(diào)節(jié)機(jī)體的活動(dòng)方向相反，因此AHSG/APN比值可能是一個(gè)更理想地反映機(jī)體代謝紊亂的指標(biāo)。

AGARWAL等[9]的研究結(jié)果顯示，在高脂飲食誘導(dǎo)的肥胖型糖尿病模型小鼠中，循環(huán)AHSG呈高表達(dá)，APN呈低表達(dá)，同時(shí)還闡明了AHSG對(duì)APN的抑制效應(yīng)是通過(guò)Wnt3a信號(hào)通路完成的。而APN在高表達(dá)時(shí)可通過(guò)磷酸腺苷活化蛋白激酶（adenosine monophosphate-activated protein kinase，AMPK）信號(hào)途徑抑制肝臟中AHSG的表達(dá)，從而改善肝脂肪變性和肝細(xì)胞中脂質(zhì)代謝異常[10]。在肥胖及合并相關(guān)并發(fā)癥的患者中，高表達(dá)的AHSG和低表達(dá)的APN可協(xié)同抑制AMPK信號(hào)通路的激活，進(jìn)一步加劇炎性反應(yīng)和糖脂代謝紊亂；當(dāng)采取措施使患者體質(zhì)量降低時(shí)，AHSG表達(dá)降低、APN表達(dá)升高，對(duì)AMPK信號(hào)通路的抑制作用亦減弱[11]。最近的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，敗血癥患者血清AHSG和APN的表達(dá)結(jié)果與T2DM或MS患者相反，即AHSG呈低表達(dá)，APN呈高表達(dá)，但兩者仍呈負(fù)相關(guān)，且AHSG/APN比值可作為評(píng)估敗血癥嚴(yán)重程度的標(biāo)志物，并可據(jù)此對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層[12]。

T2DM患者中合并MS者的代謝紊亂一般比未合并MS者更嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組及單純T2DM患者相比，T2DM合并MS組收縮壓、舒張壓、TC、TG、FINS、HOMAIR、CRP明顯升高（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道[13]一致；AHSG、APN及AHSG/APN比值亦明顯升高（P＜0.05）。Spearman秩相關(guān)分析顯示，T2DM患者AHSG/APN比值與除年齡外的其他項(xiàng)目均相關(guān)（P＜0.05、P＜0.01），而AHSG或APN僅與部分項(xiàng)目有相關(guān)性。提示AHSG及APN均參與了機(jī)體的代謝調(diào)節(jié)，與AHSG或APN相比，AHSG/APN比值能更好地反映T2DM患者的代謝紊亂狀態(tài)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在未校正混雜因素的模型中，AHSG及AHSG/APN比值為MS的危險(xiǎn)因素（OR值分別為1.007、1.070，95%CI分別為1.004～1.010、1.040～1.102，P＜0.01），APN為保護(hù)因素（OR=0.586，95%CI為0.443～0.776，P＜0.01）。校正相關(guān)混雜因素后，僅AHSG/APN比值為MS的危險(xiǎn)因素（OR=1.051，95%CI為1.015～1.088，P＜0.01），APN仍為保護(hù)因素（OR=0.758，95%CI為0.566～0.978，P=0.047），但保護(hù)作用顯著降低。由此可見(jiàn)，AHSG/APN比值與MS的關(guān)系幾乎未受混雜因素的影響。與AHSG和APN相比，AHSG/APN比值與MS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性更好。ROC曲線分析結(jié)果顯示，AHSG/APN比值輔助診斷T2DM合并MS的效能優(yōu)于AHSG和APN，進(jìn)一步提示AHSG/APN比值與T2DM患者代謝紊亂密切相關(guān)。

綜上所述，與AHSG或APN單項(xiàng)指標(biāo)相比，AHSG/APN比值可較好地反映T2DM患者的代謝紊亂狀態(tài)，是T2DM合并MS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且對(duì)是否合并MS有較好的輔助診斷價(jià)值。本研究的不足之處在于納入的樣本量較小，因此結(jié)論還需要大樣本量的研究加以證實(shí)。JU等[14]對(duì)1 336名體檢者的研究結(jié)果顯示，AHSG/APN比值與MS及MS各組分均獨(dú)立相關(guān)。因此，本研究結(jié)論有一定的臨床參考價(jià)值。