吳瑤 胡麗君 徐鑫 羊妍

隨著醫(yī)學的發(fā)展和人民生活水平的提高，病人對無痛的要求越來越高。纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查以前是無痛的禁區(qū)，由于檢查占用氣道，呼吸道通暢性無法保障。隨著右美托咪定、瑞芬太尼在門診的使用日漸增多，不插管的纖支鏡檢查也開始實施無痛化。在纖支鏡檢查的發(fā)展中，一些新的診斷技術(shù)，如經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（TBNA）、經(jīng)氣管鏡超聲引導針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）、導航等技術(shù)操作較常規(guī)支氣管鏡操作技術(shù)更為復雜，需要病人的配合度更高［1］。而老年病人合并呼吸系統(tǒng)疾病較多，這些病人往往肺功能較差，又合并許多基礎(chǔ)疾病，如何在保障麻醉效果的同時保留自主呼吸是無痛支氣管鏡麻醉的一個難點［2］?？谘释獾雷鳛橐环N無創(chuàng)性通氣設(shè)備，是否可以既不影響呼吸科醫(yī)生的操作，又能保障病人的呼吸道通暢是本研究探討的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年3月本院支氣管鏡門診行無痛老年纖支鏡檢查的病人30例。入選標準：（1）年齡≥65歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）有嚴重的器質(zhì)性疾病，如入室血壓在180/110 mmHg以上、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、嚴重的肺功能障礙；（2）急性上呼吸道感染；（3）過度肥胖，BMI ＞30。病人隨機分為口咽通氣道組（K組）和對照組（C組），每組15例，2組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 2 組術(shù)前均常規(guī)予利多卡因噴霧局部噴喉，5 min 后行纖支鏡檢查。右美托咪定0.5 μg/（kg·h）維持泵注，瑞芬太尼20 μg+丙泊酚1 mg/kg 靜注誘導，待病人入睡睫毛反射消失后進行操作。當纖支鏡過聲門時，病人出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)則追加瑞芬太尼20 μg，如仍嗆咳，立即給予1%丙泊酚2～3 mL直至病人無體動反應(yīng)后繼續(xù)操作。檢查過程中病人如有嗆咳反應(yīng)，則給予20 μg 的瑞芬太尼，如仍有體動反應(yīng)，再給予1～2 mL 丙泊酚直至操作完成。K 組在纖支鏡過聲門后置入口咽通氣道，口咽通氣道在使用前常規(guī)用利多卡因軟膏涂抹待用，并給予面罩覆蓋口咽通氣道吸氧。C 組不放置口咽通氣道。2 組病人在操作過程中如出現(xiàn)SpO2下降，先加大氧流量，如低于85%，則讓呼吸科醫(yī)生退出纖支鏡，給予抬下頜面罩輔助通氣，直至SpO2升至100%再繼續(xù)操作。2 組均采用常規(guī)單鼻式吸氧管吸氧，氧流量為3～5 L/min。記錄2組纖支鏡操作中SpO2的變化情況以及需要抬下頜面罩輔助通氣的次數(shù)；統(tǒng)計整個檢查過程中瑞芬太尼、丙泊酚的總用量，檢查結(jié)束后的蘇醒時間，以及病人口腔損傷情況。

表1 2組病人一般情況（n=15）

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組纖支鏡操作情況及蘇醒時間比較 2 組病人均順利完成無痛支氣管鏡的操作，均無口腔損傷。K 組均無需進行面罩輔助通氣，無1 例發(fā)生喉痙攣以及心跳驟停等情況。C 組發(fā)生嚴重呼吸抑制1 例，需要呼吸科醫(yī)生停止操作進行輔助通氣2 例，其中有1例病人在操作中需要多次面罩輔助通氣（＞2 次）。2組病人蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。C組抬下頜次數(shù)及瑞芬太尼和丙泊酚的用量均顯著高于K組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 2組纖支鏡檢查過程中血流動力學、SpO2變化情況 2組纖支鏡檢查各時段平均壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。K 組于過聲門及進鏡3 min 時SpO2顯著高于C 組（P ＜0.05），其他時間2 組SpO2差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表2 2組纖支鏡操作情況及蘇醒時間比較（±s，n=15）

表2 2組纖支鏡操作情況及蘇醒時間比較（±s，n=15）

注：與K組比較，*P ＜0.05

蘇醒時間（min）1.25±0.56 2.37±0.78組別K組C組抬下頜次數(shù)（次）0 2.0±0.5*瑞芬太尼用量（μg）40.2±5.6 45.3±4.5*丙泊酚用量（mL）2.1±0.5 3.2±0.6*

表3 2組纖支鏡檢查過程中血流動力學、SpO2變化情況（±s，n=15）

表3 2組纖支鏡檢查過程中血流動力學、SpO2變化情況（±s，n=15）

注：與K組比較，*P ＜0.05

退鏡時132.3±6.8 120.5±4.8 78.6±4.6 76.5±3.7 96.2±5.7 95.4±2.6觀察指標平均壓（mmHg）心率（次/min）SpO2（%）組別K組C組K組C組K組C組誘導時145.4±5.7 148.3±6.9 95.3±7.9 92.5±5.7 99.3±2.6 98.6±3.4進鏡時132.5±6.8 128.4±7.6 89.4±7.5 88.5±4.3 99.4±3.4 98.5±4.6過聲門126.6±5.3 134.5±4.8 92.3±5.8 90.4±4.4 97.2±3.6 95.3±4.7*進鏡3 min 112.3±4.4 118.6±3.7 85.7±5.8 87.7±4.9 98.2±4.6 96.3±3.8*

3 討論

纖支鏡檢查在肺疾病的診斷、治療上起著越來越大的作用，但因其檢查過程中病人嗆咳劇烈、精神緊張，經(jīng)常不能很好地配合。老年病人因為自身肺功能降低，基礎(chǔ)疾病較多，對麻醉藥物的耐受力降低，如何在無痛纖支鏡檢查中保持病人的血流動力學平衡，同時不影響醫(yī)生的操作，提高老年病人的滿意度與舒適度是一難點。

以往的無痛纖支鏡檢查還是采用環(huán)甲膜局部浸潤穿刺［3］，本研究選用右美托咪定+瑞芬太尼+丙泊酚的組合，只需要操作前進行利多卡因噴霧1 次即可，減少了環(huán)甲膜的有創(chuàng)性操作。有文獻表明，將右美托咪定與丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用，可增強老年病人的耐受性，減少丙泊酚和瑞芬太尼的使用量，保留病人的自主呼吸，減少呼吸抑制的發(fā)生，穩(wěn)定術(shù)中血流動力學改變［4］。本研究中，K 組無1 例發(fā)生嚴重的呼吸抑制，而C 組中出現(xiàn)1例嚴重呼吸抑制，而且K 組在過聲門以及進鏡3 min 時的SpO2顯著高于C 組，說明口咽通氣道在整個纖支鏡檢查中保證了氣道的通暢性。K 組抬下頜的次數(shù)明顯少于C 組，且K 組的丙泊酚、瑞芬太尼的用量顯著少于C 組，說明口咽通氣道的應(yīng)用明顯減少了病人呼吸抑制的次數(shù)，減少了呼吸科醫(yī)生操作時因為呼吸抑制導致的開放氣道操作，同時減少了總操作時間以及麻醉藥的用量。但因為丙泊酚、瑞芬太尼都屬于短效的麻醉藥，所以2 組的蘇醒時間無明顯差異。

口咽通氣道的置入時間有一定的技巧性，推注過丙泊酚的病人往往剛開始牙關(guān)緊閉，無法置入口咽通氣道。而且在呼吸科醫(yī)生置入支氣管鏡前置入口咽通氣道往往會影響其操作。筆者發(fā)現(xiàn)，在支氣管鏡過聲門時病人往往存在嗆咳反應(yīng)，這時可以趁機置入口咽通氣道。而且在整個支氣管鏡操作前常規(guī)給予病人單鼻式吸氧（5 L/min），在置入口咽通氣道之后可以將面罩覆蓋在口咽通氣道上，如果病人存在SpO2降低，可以將呼吸機改為機控模式，病人的SpO2就能上升。在整個操作過程中，如果聽到病人有痰鳴音或者反復咳嗽，加深麻醉后仍不能緩解，要請呼吸科醫(yī)生檢查是否有痰液、血液等堵塞刺激呼吸道，用支氣管鏡吸盡痰液、血液?？谘释獾肋€需注意型號的選擇，如果型號偏小會影響其功能，太大會摩擦支氣管鏡影響操作。