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        老年維生素D缺乏合并骨質(zhì)疏松癥研究進(jìn)展

        2020-12-22 16:58:44劉曉穎王佳賀
        實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2020年4期
        關(guān)鍵詞:老年人血清水平

        劉曉穎 王佳賀

        維生素D(VitD)是一種脂溶性類固醇激素,早在生命進(jìn)化階段,就是高等動(dòng)物維持體內(nèi)鈣磷正常和骨穩(wěn)態(tài)所必需的物質(zhì)[1]。VitD 能夠促進(jìn)腸道鈣、磷的吸收,抑制成骨細(xì)胞凋亡,促進(jìn)成骨,維持骨量和骨骼健康。因此,VitD 缺乏與骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)關(guān)系密切。OP 是現(xiàn)代社會(huì)常見老年疾病之一,與增齡密切相關(guān),可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此,深刻認(rèn)識(shí)VitD 缺乏及其與老年OP 的相關(guān)性并積極防治尤為重要。

        1 VitD缺乏和OP的現(xiàn)狀

        VitD 缺乏的現(xiàn)象普遍存在于世界各國(guó),根據(jù)對(duì)VitD 不足和缺乏的新定義,全球約10 億人口存在VitD 不足或缺乏。在美國(guó),有5000 多萬(wàn)青少年VitD不足或缺乏,絕經(jīng)后婦女發(fā)生VitD 缺乏的比例超過(guò)57.1%,60 歲以上人群VitD 缺乏比例為40%~100%[2]。在沙特、澳大利亞、印度、黎巴嫩等國(guó),兒童和成人VitD 缺乏比例為30%~50%[3]。在我國(guó),60歲以上老年人VitD 缺乏比例為55.4%~84.2%。從地域分布來(lái)看,在高緯度地區(qū),日照量相對(duì)少,皮膚通過(guò)紫外線照射產(chǎn)生的VitD3 少,人群VitD 缺乏比例更高。從季節(jié)分布來(lái)看,冬季因紫外線被臭氧層吸收,輻射強(qiáng)度減小,故皮膚合成VitD3亦減少。

        全球OP 的患病率也在逐年增加。在歐盟和美國(guó)50 歲及以上人群中,OP 病人約占該年齡段人口的15%和10%,且隨著年齡增長(zhǎng),OP 的患病率呈上升趨勢(shì)[4]。有調(diào)查顯示,我國(guó)40 歲以上人群每年OP 患病人數(shù)約為1.4 億,且年齡每增加10 歲,男女OP 的發(fā)病率分別增長(zhǎng)約15%和21%[5-6]。我國(guó)60歲以上老年人OP發(fā)病率為56%,其中部分地區(qū)高達(dá)70.9%,絕經(jīng)后婦女約為60%~70%,甚至可達(dá)78.6%[7]。

        2 老年人VitD缺乏的原因

        人體VitD 的主要來(lái)源為食物攝入和光照后由自身皮膚合成,通過(guò)飲食攝入的VitD 占20%,而80%是在暴露于紫外線后由皮膚中的7-脫氫膽固醇合成。因此,當(dāng)有足夠的陽(yáng)光照射時(shí),VitD 是不需要飲食補(bǔ)充的。老年人VitD 缺乏的原因主要有:(1)7-脫氫膽固醇在皮膚中的含量相對(duì)恒定,但在60 歲時(shí)開始下降。70 歲的老人和25 歲的成人暴露在相同強(qiáng)度的陽(yáng)光下,70 歲老人所產(chǎn)生的VitD3 僅為25 歲成人的25%[2]。(2)老年人戶外活動(dòng)種類少、時(shí)間短,且飲食習(xí)慣特殊,攝入富含VitD 的肉、蛋、魚肝油等食物較少,加之自身消化能力下降,胃腸吸收少,故VitD 缺乏常見。(3)老年人皮膚萎縮及增齡所致的腎功能衰退,使機(jī)體VitD合成和活化減少。

        3 VitD 缺乏與骨密度(BMD)減低、跌倒和骨質(zhì)疏松性骨折

        VitD的經(jīng)典效應(yīng)是調(diào)節(jié)鈣、磷代謝,增加小腸對(duì)鈣和磷酸鹽的吸收,增加骨骼礦化的原料;刺激成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF23)的表達(dá);與甲狀旁腺激素(PTH)協(xié)同調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端腎小管鈣重吸收和骨轉(zhuǎn)換;通過(guò)反饋環(huán)調(diào)節(jié)PTH的釋放。嚴(yán)重的VitD缺乏會(huì)導(dǎo)致骨礦化不良、佝僂病、骨軟化和彌漫性肌肉疼痛。多項(xiàng)研究顯示,25羥維生素D[25(OH)D]水平與髖骨BMD 呈正相關(guān)。VitD缺乏引起低BMD的原因有:(1)腸道吸收鈣減少,血PTH水平升高,刺激破骨細(xì)胞成熟,溶骨活躍,骨量減少,BMD減低;(2)VitD水平下降,導(dǎo)致成骨細(xì)胞產(chǎn)生的膠原礦化缺陷,骨吸收增加,骨量丟失,也使BMD減低。但也有研究指出,只有在VitD缺乏的情況下,VitD水平才與BMD呈正相關(guān)[8]。張良明等[9]的研究發(fā)現(xiàn),在VitD缺乏的OP 病人中,女性病人VitD 水平與BMD 呈正相關(guān),但男性病人VitD水平與BMD的關(guān)系尚需要進(jìn)一步證實(shí)。因此,性別因素在VitD水平和BMD關(guān)系中的作用,尚存在爭(zhēng)論。但是,血清VitD水平與絕經(jīng)后婦女和中老年男性人群的BMD下降明確相關(guān)[10-12]。因此,對(duì)于中老年人群,改善VitD缺乏有利于提高BMD,國(guó)內(nèi)外指南也推薦補(bǔ)充VitD來(lái)防治OP[13-14]。

        VitD 能夠促進(jìn)肌肉發(fā)育和成熟,通過(guò)改善肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)的功能增加機(jī)體平衡能力。有研究表明,人體肌肉的反應(yīng)速度和強(qiáng)度均與VitD水平呈正相關(guān)[15],VitD 缺乏可致成人肌無(wú)力。老年人VitD 缺乏,影響骨骼肌代謝,也與肌無(wú)力發(fā)生有關(guān),是60 歲以上人群發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人25(OH)D 水平與下肢肌力、握力、行走距離明顯相關(guān)[16],當(dāng)25(OH)D濃度<10 ng/mL 時(shí),肌少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加1.46 倍[17]。肌少癥和OP 均導(dǎo)致老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加,而跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的主要誘因之一。Bischoff-Ferrari等[18]指出,補(bǔ)充VitD 有利于維持老年人下肢肌力,尤其是VitD不足的老年人更加獲益。

        骨折是老年骨質(zhì)疏松病人嚴(yán)重并發(fā)癥之一,VitD缺乏通過(guò)對(duì)骨骼和肌肉產(chǎn)生的雙重不利影響,導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。目前,VitD 缺乏已被公認(rèn)是骨質(zhì)疏松性骨折的一個(gè)危險(xiǎn)因素。補(bǔ)充VitD 可以通過(guò)改善肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)的功能來(lái)增加肌力,協(xié)調(diào)平衡,防止跌倒,進(jìn)而防止脆性骨折的發(fā)生。研究證實(shí),低水平的25(OH)D 與骨折有關(guān),補(bǔ)充VitD 可以降低65 歲以上病人發(fā)生髖部和非脊椎骨折的風(fēng)險(xiǎn),使髖部骨折發(fā)生率降低33%[19]。

        4 合理補(bǔ)充VitD防治老年OP

        VitD通過(guò)調(diào)節(jié)腸內(nèi)鈣吸收,刺激骨吸收,維持血清鈣濃度。理論上足夠的VitD可以最大限度地發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松藥物的治療效果,從而降低骨折風(fēng)險(xiǎn),對(duì)OP 的治療十分重要。臨床上將血清25(OH)D 的濃度作為衡量VitD 缺乏的指標(biāo),同時(shí),理想的血清25(OH)D 水平也是抗骨質(zhì)疏松藥物發(fā)揮作用的關(guān)鍵。歐洲骨質(zhì)疏松癥和骨關(guān)節(jié)炎臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)(ESCEO)推薦OP 病人血清25(OH)D水平不得低于20 ng/mL,而對(duì)于存在跌倒及骨折高風(fēng)險(xiǎn)的老年病人來(lái)說(shuō),血清25(OH)D水平應(yīng)達(dá)到30 ng/mL。一項(xiàng)Meta分析表明,65歲以上人群補(bǔ)充高劑量VitD,跌倒風(fēng)險(xiǎn)可降低19%,如果血清25(OH)D 水平能達(dá)到24 ng/mL,跌倒風(fēng)險(xiǎn)可降低23%;但如果VitD劑量不足,血清25(OH)D水平未能達(dá)到24 ng/mL,則跌倒風(fēng)險(xiǎn)不能降低。對(duì)于跌倒和(或)OP病人,可根據(jù)其25(OH)D水平,給予不同劑量的負(fù)荷量補(bǔ)充,負(fù)荷量過(guò)后,可以長(zhǎng)期維持量繼續(xù)補(bǔ)充。需警惕,病人血清25(OH)D 濃度超過(guò)150 ng/mL 時(shí),可能出現(xiàn)高血鈣、高尿鈣及腎臟功能損傷。因此,建議OP 病人在增加日照時(shí)間、加強(qiáng)戶外活動(dòng)、每天補(bǔ)充600~1000 IU 普通VitD 的基礎(chǔ)上,還需定期監(jiān)測(cè)病人血清25(OH)D 和PTH 水平,及時(shí)調(diào)整VitD 的劑量[20-21]。

        近年來(lái)對(duì)基因多態(tài)性認(rèn)識(shí)的不斷深入,我們發(fā)現(xiàn)不同人群補(bǔ)充VitD 的吸收效果并不一樣。因此可以對(duì)缺乏VitD的人群進(jìn)行基因多態(tài)性分析,通過(guò)檢測(cè)其基因水平更加合理地補(bǔ)充VitD,達(dá)到有效防治與VitD缺乏相關(guān)的老年疾病,進(jìn)而提高老年人的生活質(zhì)量。然而,盲目大量補(bǔ)充VitD 則可能引起中毒現(xiàn)象,需引起重視。補(bǔ)充過(guò)量VitD會(huì)引起腸道鈣吸收增加,出現(xiàn)血鈣、磷增高,使軟組織鈣和磷酸鹽沉積增多,影響心血管、泌尿及呼吸系統(tǒng)的功能。國(guó)外曾有服食過(guò)量VitD 強(qiáng)化牛奶而引起中毒的事件發(fā)生。此外,VitD 補(bǔ)充過(guò)量的危險(xiǎn)還與鈣和磷過(guò)量攝取有關(guān)。但也有研究指出,健康成人每日服用VitD 10 000 IU,連續(xù)服用5個(gè)月,并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。骨科醫(yī)生的建議是,如果腎臟功能正常,補(bǔ)充VitD所致中毒是不存在的。故關(guān)于過(guò)量VitD導(dǎo)致中毒的問(wèn)題還需要進(jìn)一步深入研究。但安全問(wèn)題不容忽視,若發(fā)現(xiàn)可疑VitD 中毒的病人,應(yīng)及時(shí)采取措施,立即停止VitD 的補(bǔ)充,應(yīng)用利尿藥物促進(jìn)血鈣排出,給予激素促進(jìn)腸道鈣吸收,以及利用降鈣素抑制骨鈣釋放等。

        VitD 是人體重要的生理激素,對(duì)骨骼代謝調(diào)節(jié)意義重大。隨著對(duì)其研究的深入,已經(jīng)發(fā)現(xiàn)VitD的廣泛生物學(xué)作用與多種老年性疾病相關(guān)。老年人皮膚合成VitD 的能力下降,腎臟對(duì)其進(jìn)一步轉(zhuǎn)化功能也減退,加之戶外運(yùn)動(dòng)少、飲食習(xí)慣問(wèn)題,VitD 缺乏或不足日益加重。糾正VitD 缺乏不但可以減少OP病人跌倒和骨折的發(fā)生,還可以減少老年人肌肉萎縮及肌無(wú)力等。因此,合理有效地補(bǔ)充VitD 將會(huì)使更多老年OP病人獲益。

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