杜春雨 王佳賀

自1989 年，肌少癥由Irwi Rosenberg 首次提出至今，其概念不斷更新完善，現(xiàn)將其概括為一種與年齡增長相關(guān)的，以肌肉質(zhì)量和功能逐漸喪失為特征的老年綜合征。維生素D 是一種脂溶性維生素，其代謝由皮膚、肝臟和腎臟共同調(diào)節(jié)。維生素D 在骨骼生物學(xué)、自身免疫疾病、細(xì)胞生長、炎癥和神經(jīng)肌肉功能中均發(fā)揮重要作用。在過去的幾十年中，已經(jīng)證明維生素D 缺乏癥與多種疾病有關(guān)。維生素D 在肌肉骨骼系統(tǒng)中起核心作用，缺乏將對骨骼健康產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響［1］。本文通過概述有關(guān)維生素D與肌少癥的相關(guān)性，為老年肌少癥病人如何補(bǔ)充維生素D 提供參考。

1 維生素D的生理作用

維生素D 是一種激素前體，作為人體的必需營養(yǎng)素，其來源的80%是通過紫外線中的UVB 誘導(dǎo)皮膚7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D3獲得，剩余20%可通過飲食和食品補(bǔ)充劑獲得。但無論通過何種途徑獲取，其均為無生物活性的維生素D2和D3，需要在肝臟中被活化為25-羥基維生素D［25（OH）D］，然后再進(jìn)一步在腎臟中轉(zhuǎn)化為1，25-二羥基維生素D［1，25（OH）2D］［2］。1，25（OH）2D是維生素D的生物活性形式，他主要通過維生素D受體（VDR）發(fā)揮其大部分功能。VDR是一種核受體，起轉(zhuǎn)錄因子的作用，屬于類固醇受體，廣泛分布于不同細(xì)胞譜系之間，其生物活性主要受1，25（OH）2D的調(diào)節(jié)，與類視黃醇X受體（RXR）形成異二聚體，進(jìn)而影響基因轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生基因組效應(yīng)［3］。

2 老年人維生素D缺乏

維生素D 缺乏是全球性的健康問題，維生素D 對鈣、磷代謝，骨骼健康和肌肉力量均具有重要影響。研究表明，維生素D 缺乏與多種急慢性疾病密切相關(guān)，包括肌少癥、先兆子癇、兒童齲齒、牙周炎、自身免疫性疾病、感染性疾病、心血管疾病、致命性癌癥、T2DM 和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等［4］。而維生素D 最重要的功能就是調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷平衡及骨代謝，因此維生素D 缺乏與骨密度低、骨質(zhì)疏松、肌少癥甚至骨折密切相關(guān)。

老年人維生素D 缺乏并非由單一因素導(dǎo)致，而是由飲食攝入不足，身體活動受限導(dǎo)致的紫外線照射不足，各種藥物影響以及胃腸道、肝臟和腎臟等多種基礎(chǔ)疾病相互作用引起的［5］。維生素D 缺乏癥的定義為血清25（OH）D ＜25 nmol/L，維生素D不足為血清25（OH）D ＜50 nmol/L［6］。

維生素D 缺乏不僅會增加衰老的速度，還會增加年齡相關(guān)疾病發(fā)生的可能性［7］。老年人皮膚維生素D 光合作用效率比年輕人低4 倍。在北京和上海的兩次大規(guī)模調(diào)查中，高達(dá)70%～90%的參與者血清25（OH）D 濃度＜50 nmol/L；在上海老年城市居民中，血漿25（OH）D ＞75 nmol/L的僅占3.9%［8］。

3 老年肌少癥與維生素D

肌少癥的發(fā)生與遺傳、生理因素和環(huán)境因素均密切相關(guān)。由于肌肉生長的動態(tài)平衡被打破，線粒體的能量代謝以及炎性因子的調(diào)節(jié)功能受損，導(dǎo)致肌肉的運(yùn)動單位減少，蛋白質(zhì)合成障礙，進(jìn)而影響肌肉的質(zhì)量和功能［9］。

研究表明，針對患有維生素D 缺乏癥和鈣攝入量低的老年人，外源性補(bǔ)充鈣和維生素D 可以使髖部或椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)減少15%～20%。維生素D 不僅可以通過有絲分裂原激活的蛋白激酶信號傳導(dǎo)調(diào)節(jié)C2C12 骨骼肌肌管的增殖和分化，還可以調(diào)節(jié)肌肉中鈣通道的開放，抑制FOXO1基因表達(dá)，并對泛素-蛋白酶體系統(tǒng)的下游產(chǎn)生影響，而泛素-蛋白酶體系統(tǒng)在肌肉減少癥和骨骼肌萎縮癥中發(fā)揮重要作用［10］。VDR在包含人體骨骼肌在內(nèi)的組織中廣泛表達(dá)，高度親和1，25（OH）2D，進(jìn)而調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)合成，還可以調(diào)節(jié)Ⅱ型肌纖維數(shù)量和體積，進(jìn)而改善骨骼肌質(zhì)量，并增強(qiáng)肌力，但其表達(dá)隨年齡的增長而降低。適當(dāng)補(bǔ)充維生素D 可通過VDR-RXR 異二聚體的基因組效應(yīng)以及對信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的直接效應(yīng)調(diào)節(jié)肌肉質(zhì)量與功能。

多項(xiàng)研究均表明，性別是影響維生素D 水平的重要因素。一項(xiàng)調(diào)查性別是否與維生素D缺乏癥相關(guān)的研究表明，肌少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與女性的血清25（OH）D水平呈顯著負(fù)相關(guān)，如果將女性的血清25（OH）D濃度降低10 ng/mL，那么發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)將增加1.46倍［11］。

4 補(bǔ)充維生素D對肌少癥的影響

在全球范圍內(nèi)，約10 億人患有維生素D 缺乏癥。調(diào)查顯示，補(bǔ)充維生素D 可使老年人發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)降低約14%，可以改善老年人跌倒后的反應(yīng)時間，保持更好的平衡感。

老年肌少癥病人的肌肉力量及功能均明顯下降，常伴有慢性疼痛、活動障礙和平衡感減弱，其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常老年人。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照研究表明，每日補(bǔ)充700 IU 的維生素D 可以減少老年病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。但有一些研究也指出，額外補(bǔ)充高劑量維生素D 的確可以升高維生素D 水平，但不能改善病人的下肢活動功能，甚至?xí)黾影l(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

針對無肌少癥的老年病人，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D 將有助于預(yù)防肌少癥的發(fā)生。最佳的血清25（OH）D 濃度和適宜的維生素D 攝入量仍存在爭議。Wintermeyer 等［13］建議，針對＜50 歲的健康人群，推薦每日攝取維生素D 5 μg（200 IU）；50～70歲的老年人，推薦每日攝入量為10 μg（400 IU）；＜70 歲的人群，則建議每日至少補(bǔ)充15 μg（600 IU）維生素D 。在維生素D 缺乏的情況下，推薦依據(jù)“瑞士維生素D 缺乏診斷和治療醫(yī)學(xué)指南”給予病人負(fù)荷劑量后，建議每天規(guī)律攝入1000 IU 維生素D。Lappe 等［14］則建議對于1～70 歲的人群，維生素D 的每日推薦攝入量為600 IU/d；對于≥71歲的老年人，建議800 IU/d。

維生素D 與亮氨酸和胰島素具有協(xié)同作用，可共同刺激肌肉蛋白質(zhì)合成。研究發(fā)現(xiàn)，維持血25（OH）D ＞50 nmol/L 和蛋白質(zhì)攝入量＞1 g/（kg·d），肌少癥病人才能獲益。因此，有學(xué)者建議營養(yǎng)干預(yù)措施應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注適量的蛋白質(zhì)和維生素D 攝入，并與體育鍛煉相結(jié)合，這將有助于增強(qiáng)肌少癥病人的肌肉質(zhì)量，減緩病人發(fā)展至失去獨(dú)立性的時間［15］。

老年肌少癥病人在外源性補(bǔ)充維生素D 的同時，還可以通過適當(dāng)食用一些蘑菇類獲得維生素D2，從動物肝臟、魚肝油、牛奶、魚脂肪（鮭魚、金槍魚、沙丁魚）和雞蛋中獲取維生素D3［7］。目前，建議健康老年人群血25（OH）D水平維持＞50 nmol/L；而針對跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高的肌少癥病人，則建議維持＞75 nmol/L［16］。

5 小結(jié)

我國現(xiàn)已邁入老齡化社會，與增齡相關(guān)的肌少癥所引發(fā)的不良預(yù)后日趨明顯?？茖W(xué)認(rèn)識肌少癥，積極采取有效防治措施，在通過合理膳食以及規(guī)律體育鍛煉的情況下，外源性補(bǔ)充維生素D 對老年肌少癥病人極為重要。