梁春嬋，衛(wèi)鳳桂

(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科,廣東 廣州 510120)

1 病歷摘要

患兒男，13歲，因“乏力1年，睪丸腫大9個月，間斷發(fā)熱5個月” 于2018年10月8日入院。外院輔助檢查：2018年5月30日血常規(guī)示：白細胞68.61×109/L，嗜酸粒細胞44.6×109/L，血紅蛋白125 g/LL,血小板438×109/L。2018年7月18日骨髓細胞學(圖1)檢查示：有核細胞增生明顯活躍，粒系占64.5%，紅系占20.5%；粒系增生活躍，分類中中性桿狀核粒細胞比值偏低，各階段比值與形態(tài)大致正常，嗜酸性粒細胞占28.0%，形態(tài)大致正常。紅系增生活躍，分類各階段比值與形態(tài)大致正常，紅細胞形態(tài)大致正常。淋巴與單核細胞比值及形態(tài)大致正常。全片共見巨核細胞421個，分類25個，其中原始巨核細胞3個，顆粒巨核細胞9個，成熟巨核細胞10個，產板巨核細胞2個，裸核巨核細胞1個，血小板易見，可見聚集。2018年10月7日血常規(guī)示：白細胞224×109/L，嗜酸粒細胞188×109/L，血紅蛋白127 g/LL,血小板51×109/L。入院查體：生命體征平穩(wěn)，精神欠佳，神志清，顏面部皮膚及結膜充血，背部皮膚有散在陳舊性點狀皮疹，腰部有數個紅色點狀皮疹，壓之不褪色，左手背、前臂可見網狀瘀斑，瘀斑間皮膚蒼白，指端發(fā)紺，左手背、前臂皮溫低，未觸及左側橈動脈搏動。全身淺表淋巴結無腫大，心肺體查未見異常；肝肋下3 cm可觸及，稍硬，無觸痛，脾肋下2 cm處可觸及，稍硬，無觸痛，雙側睪丸腫脹，局部溫度不高。右側睪丸大小約5 cm × 3.5 cm，質軟，無壓痛。左側睪丸大小約6.5 cm × 4 cm，質硬，無壓痛。輔助檢查示：總IgE正常，常見過敏原(牛奶、蛋清、蝦等)、類風濕因子、抗核抗體譜十一項、cANCA、pANCA、曲霉菌抗原及隱球菌抗原等檢測均為陰性。胸部CT檢查示兩肺彌漫多發(fā)病變(圖2)，結合臨床，考慮嗜酸性粒細胞增多癥肺部浸潤。心臟彩超示左室及二尖瓣后瓣占位病變，結合臨床，考慮Loffler心內膜炎改變。上肢動脈彩超示：左側肱動脈、橈動脈、尺動脈內未見血流顯示，考慮血栓形成可能。頭顱MR檢查(圖3)示：腦白質多發(fā)變性(脫髓鞘、多發(fā)缺血灶)，考慮嗜酸性粒細胞增多癥顱內改變。皮膚活組織檢查(圖4)示：皮下血管內皮細胞腫脹，管內見嗜酸性粒細胞，管腔內見嗜酸性粒細胞，管腔周圍見大量嗜酸性粒細胞、少量中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，有小灶壞死，未見肉芽腫病灶。免疫組化結果：SMA(血管壁+)，特殊染色結果：GMS(-),革蘭氏(-)，抗酸(-)，彈力纖維(部分血管壁+),組織改變符合皮膚嗜酸性粒細胞相關性疾病。睪丸活檢(圖5)示：腫瘤組織呈巢片狀分布，部分區(qū)呈單行排列，瘤細胞大小較一致，胞漿少，核深染，有異型性，結合HE形態(tài)及免疫組化結果：CD20(+)、CD79a(+)、PAX5(+)、CD19(+)、TDT(+)、CD43(+)、CD10(+)、Vim(+)、Oct4(+)、CK(-)、SALL4(-)、CD(-)、CD5(-)、Desmin(-)、MyoD1(-)、Myogenin(-)、CD117(-)、Ki67約90%(+)、MPO(-)、CD30(-)，病變?yōu)榉瞧娼鹆馨土?，B細胞性，符合淋巴母細胞淋巴瘤。骨髓活檢(圖6)示：灶性分布的小圓細胞，瘤細胞胞漿少，有異型性，符合B淋巴母細胞淋巴瘤累及骨髓。通過病史、體查以及輔助檢查結果，診斷B淋巴母細胞淋巴瘤(IV期)明確，但家屬因經濟原因放棄治療。

圖1 骨髓中可見增多的嗜酸性粒細胞 圖2 兩肺彌漫多發(fā)病變

圖3 腦白質多發(fā)變性 圖4 皮膚組織病理檢查

圖5 睪丸穿刺物病理檢查 圖6 骨髓病理檢查

2 小結

高嗜酸粒細胞增多癥(hypereosinophilia,HE)是指外周血2次檢查(間隔時間>1個月)嗜酸粒細胞絕對計數>1.5×109/L和(或)骨髓有核細胞計數嗜酸粒細胞比例≥20%和(或)病理證實組織嗜酸粒細胞廣泛浸潤和(或)發(fā)現嗜酸粒細胞顆粒蛋白顯著沉積(在有或沒有較明顯的組織嗜酸粒細胞浸潤情況下)。HE可分為遺傳性(家族性)、繼發(fā)性(反應性)、原發(fā)性(克隆性)和意義未定(特發(fā)性)四大類[1]。結合病史、體查及輔助檢查結果，可知該例患兒無嗜酸粒細胞增多癥的家族聚集證據，無過敏、結締組織、血管炎、真菌等繼發(fā)原因依據，從而排除家族性、繼發(fā)性這兩大類，該患兒睪丸和骨髓組織病理活組織檢查提示B淋巴母細胞淋巴瘤，考慮為原發(fā)性(克隆性)HE(HEn)。

HEn是指嗜酸粒細胞起源于血液腫瘤克隆，常伴PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排或PCM1-JAK2、ETV6-JAK2或BCR-JAK2融合基因[2-5]。嗜酸性粒細胞從骨髓中多能干細胞和造血祖細胞通過IL-5、IL-3和GM-CSF等細胞因子作用下不斷補充生成[6]。其中IL-5最具特異性，它負責選擇性擴增及從骨髓中釋放嗜酸性粒細胞。IL-5和IL-3、GM-CSF都有共同的β鏈作為信號傳導鏈，然而IL-5還有一條特殊的α鏈(IL-5Rα)轉導信號。在IL-5誘導的信號轉導中，包括Janus激酶信號轉導、轉錄激活因子(JAK-STAT)通路、Ras-Raf-1 -MAP激酶通路，和促進細胞生長的PI3K-PKB通路[7]。雖然嗜酸粒細胞增多偶爾與霍奇金淋巴瘤相關，但在非霍奇金淋巴瘤病例中僅占5%[8]，而在急性淋巴細胞白血病也非常罕見，發(fā)病率低于1%[9]。在大多數情況下，對于繼發(fā)性HE，全身性糖皮質激素治療是最有效和最迅速減少嗜酸粒細胞的方法，而原發(fā)性HE伴發(fā)多種骨髓腫瘤會對皮質類固醇耐藥，可考慮采用TKI(如伊馬替尼等)，長期無病生存可能只有通過異基因造血干細胞移植才能實現[5,10]。