陳鉅武，王華曦，李旸

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州 510632)

胃癌是起源于胃黏膜的上皮惡性腫瘤，發(fā)病率較高，早期癥狀不明顯，患者可能產(chǎn)生噯氣以及上腹不適等非特異性的癥狀，其疾病癥狀同胃潰瘍與胃炎等胃部慢性疾病相似，易被忽略，早期診斷率較低[1-2]。有研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)手術(shù)開腹根治胃癌雖有一定效果，但創(chuàng)傷大且術(shù)后恢復(fù)緩慢；腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小且術(shù)后恢復(fù)迅速，臨床上越來越多采用腹腔鏡D2根治術(shù)治療胃癌[3-4]。本研究回顧性分析2017年6月至2019年6月在我院行腹腔鏡胃癌 D2根治術(shù)的85例胃癌患者的臨床資料，只在觀察該術(shù)式的近期療效，為治療胃癌提供可行性參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；通過超聲胃鏡、計算機(jī)斷層掃描與術(shù)后病理學(xué)等相關(guān)檢查確診；無凝血功能障礙以及臨床資料完善等。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重不全；患血液系統(tǒng)相關(guān)疾病；惡性腫瘤；合并甲亢；腦卒中史；認(rèn)知功能障礙；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及盆腹腔種植轉(zhuǎn)移情況等。

選取2017年6月至2019年6月采取腹腔鏡胃癌 D2根治術(shù)的85例患者作為觀察組，選取同期行傳統(tǒng)手術(shù)的85例胃癌患者為對照組。對照組男57例，女28例；平均年齡(62.58±11.37)歲；腫瘤分化程度低分化80例、中高分化5例。觀察組男58例，女27例；平均年齡(62.74±11.48)歲；腫瘤分化程度低分化79例、中高分化6例；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用開腹胃癌 D2根治術(shù)：患者仰臥位，全身麻醉，氣管插管，選取患者腹部正中處作為切口，自由延長直至完全得到暴露，行腹腔全面探查，檢查患者胃部原發(fā)腫瘤，并對其所在部位以及大小、是否有種植結(jié)節(jié)或腫瘤轉(zhuǎn)移現(xiàn)象、漿膜是否遭到侵及實施觀察。胃結(jié)腸韌帶切開則選取橫結(jié)腸上緣處，進(jìn)一步觀察小網(wǎng)膜囊，對胃后壁腫瘤有沒有侵及胰腺以及胃周各組淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)檢查；橫結(jié)腸系膜前葉實施有效分離，切斷小血管支并結(jié)扎，向上分離到胰腺下緣，對胰腺包膜實施有效分離直到胰腺上緣；前后處的兩葉腹膜分開，結(jié)扎離斷機(jī)體里胃網(wǎng)膜的右動脈根部，清除4組淋巴結(jié)。胃十二指腸的動脈處地方分離得到胃右動脈并實施有效切斷，清除5組淋巴結(jié)。在十二指腸處上緣，游離膽總管里側(cè)的小網(wǎng)膜，清除12組淋巴結(jié)。肝總動脈實施動脈鞘有效切開，清除8組淋巴結(jié)。胃近端離斷時，需重建消化道故使用食管空腸吻合術(shù)；實施全胃或遠(yuǎn)端胃切除期間，切斷線于小彎側(cè)下4 cm地方，大彎側(cè)的切斷則位于第2支胃短的血管上方；術(shù)畢放置引流管，逐層關(guān)腹。

1.2.2觀察組 采取腹腔鏡胃癌 D2根治術(shù)治療：患者仰臥位，全身麻醉，氣管插管，臍孔處進(jìn)行穿刺，建立氣腹，維持氣腹壓在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹腔鏡放置于臍孔，左側(cè)腋前線處肋緣下作一長約12 mm切口，設(shè)置其為手術(shù)主要操作孔，輔助操作孔選擇臍左5 cm偏上處；于右側(cè)腋前線的肋緣下方處作5 mm左右大小的切口，右鎖骨中線地方平臍偏上方處作12 mm左右的切口。放置手術(shù)期間所需要使用的全部器械并實施淋巴結(jié)的清掃以及患者病灶的切除，操作實施順序與方法同對照組一樣。上腹正中處取4～6 cm內(nèi)切口，將胃托出腹腔并行空腸吻合。手術(shù)結(jié)束后，釋放氣腹并退出腹腔鏡，切口有效縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口大小、下床活動時間及住院時間；②術(shù)后淋巴結(jié)清掃總數(shù)、近遠(yuǎn)切端距腫瘤距離及并發(fā)癥發(fā)生率；③出院后行6～12個月隨訪，并統(tǒng)計無瘤存活、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移且存活及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口大小、下床活動時間及住院時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后淋巴結(jié)清掃總數(shù)、近遠(yuǎn)切端距腫瘤距離比較

兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)清掃總數(shù)、近遠(yuǎn)切端距腫瘤距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 隨訪結(jié)果比較

兩組無瘤存活、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移且存活、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)清掃總數(shù)、近遠(yuǎn)切端距腫瘤距離比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例/%]

表4 兩組患者隨訪結(jié)果比較 [例/%]

3 討論

胃癌多發(fā)生于胃竇部，由胃大、小彎以及前后壁受累導(dǎo)致，男性發(fā)病率是女性2倍，隨著人們工作壓力提升、飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣改變及感染幽門螺桿菌等因素，胃癌發(fā)病呈年輕化趨勢[6-7]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)根治效果較佳，但手術(shù)時間耗時久，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多[8]。腹腔鏡胃癌 D2根治術(shù)指利用腹腔鏡監(jiān)視進(jìn)行手術(shù)，全部清除第二站淋巴結(jié)的胃癌根治術(shù)，能有效提升術(shù)后恢復(fù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷[9-10]。但在根治性、存活率及安全原則基礎(chǔ)上，不是所有胃癌患者皆能符合腹腔鏡胃癌 D2根治術(shù)的要求，腫瘤直徑超過10 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織器官以及漿膜面出現(xiàn)大面積浸潤的患者實施腹腔鏡手術(shù)效果較差[11-12]。由于胃癌手術(shù)進(jìn)行解剖的層面多，手術(shù)操作過程較為復(fù)雜，腹腔鏡視角下清除淋巴結(jié)的難度也增大[13-14]。有研究表明，腹腔鏡胃癌 D2根治術(shù)能改善患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，加快病情恢復(fù)，減少住院時間[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口大小、下床活動時間以及住院時間優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果還顯示，兩組近遠(yuǎn)切端距腫瘤距離、術(shù)后淋巴結(jié)清掃總數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、無瘤存活、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移且存活及死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異，提示兩種術(shù)式治療腫瘤的效果相似。