覃靜,宋明娟,徐文慶

(1.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院麻醉科,2.康復(fù)科，上海 201505)

無(wú)痛胃鏡檢查技術(shù)目前是消化科門(mén)診很成熟的技術(shù)，當(dāng)日即可在靜脈全身麻醉下完成。無(wú)痛胃鏡的麻醉已趨成熟，主要是靜脈推注異丙酚和(或)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥下完成[1]。目前相關(guān)科室關(guān)注點(diǎn)大多放在異丙酚配伍何種阿片類(lèi)藥物[2]以及異丙酚的推注方法[3]，但對(duì)于胃鏡插入口中的時(shí)間點(diǎn)卻無(wú)法得到統(tǒng)一，甚或直接隱去不提[4]，大多采用由檢查者觸碰被檢查者睫毛或呼喚姓名觀(guān)察其反應(yīng)的試探性動(dòng)作來(lái)作為入鏡點(diǎn)[5]。該方法由于過(guò)多受檢查者切入時(shí)機(jī)不確定和試探動(dòng)作不連續(xù)等主觀(guān)因素影響，因而造成胃鏡檢查時(shí)間延長(zhǎng)和患者抵抗等不良事件發(fā)生[6]。在此，以乙醚麻醉分期為參考依據(jù)，以無(wú)痛胃鏡被檢查者心率變化為觀(guān)察對(duì)象，與常規(guī)觸碰睫毛作無(wú)痛胃鏡入鏡點(diǎn)的對(duì)比觀(guān)察。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

本研究通過(guò)上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。選擇我院2018年1月至2018年7月無(wú)痛胃鏡檢查者90位，年齡20至60歲，體重55至70kg。男女不限，無(wú)嚴(yán)重心、肝、肺、腦、腎疾病。采用數(shù)字表隨機(jī)雙盲分成H組、L組和C組三組，每組30例。

1.2 研究方法

所有行無(wú)痛胃鏡檢查者均于入室前禁食水水12 h，檢查前10 min大口飲入胃內(nèi)泡沫消除劑二甲硅油散5 g。進(jìn)入胃鏡準(zhǔn)備室后立即背靠推床擋板左側(cè)臥位，于右手前臂開(kāi)通外周靜脈并靜脈推注地佐辛3 mg，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min。于靜脈推注地佐辛5分鐘后推于胃鏡檢查儀旁，置入咬口，連接導(dǎo)線(xiàn)監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和脈搏氧飽和度(SPO2)，并于25秒鐘勻速靜脈推入異丙酚2 mg/kg.H組在被檢查者靜脈推注異丙酚后心率上升至最高點(diǎn)時(shí)插入胃鏡；L組在被檢查者靜脈推注異丙酚后心率上升到最高點(diǎn)后回落至靜推異丙酚之前相當(dāng)水平時(shí)插入胃鏡；C組即對(duì)照組，以靜脈推注異丙酚后觸碰被檢查者睫毛無(wú)眨眼動(dòng)作后插入胃鏡。胃鏡檢查中平均動(dòng)脈壓(MAP)低于60則推注鹽酸麻黃堿6 mg，心率(HR)低于50則推注阿托品0.5 mg，脈搏氧飽和度(SPO2)低于93%則雙手托患者下頜輔助呼吸，出現(xiàn)體動(dòng)或嗆咳則加推異丙酚30mg。胃鏡檢查操作者為從事胃鏡工作20余年的消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)各組患者監(jiān)測(cè)并記錄其開(kāi)通外周靜脈前(T0)，靜脈推注異丙酚之前(T1)，靜脈推注異丙酚之后2分鐘(T2)和胃鏡離開(kāi)患者口腔(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SPO2)。記錄胃鏡置入期間如下不良事件：?jiǎn)芸?，體動(dòng)，脈搏氧飽和度降至93%以下；記錄胃鏡檢查術(shù)期間追加藥物異丙酚、麻黃堿、阿托品和托下頜輔助通氣等事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較

本觀(guān)察90例患者入組，無(wú)脫落樣本。一般資料比較 三組接受胃鏡檢查術(shù)患者于年齡、體重、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見(jiàn)表。

表1 3組患者一般資料比較(n=30)

2.2 各觀(guān)察指標(biāo)的比較

平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SPO2)在患者開(kāi)通外周靜脈前(T0)，靜脈推注異丙酚之前(T1)，靜脈推注異丙酚之后2分鐘(T2)和胃鏡離開(kāi)患者口腔(T3)時(shí)的記錄。T2時(shí)，C組MAP明顯低于H組和L組(P<0.05)，C組SPO2明顯低于H組和L組(P<0.05)。MAP在T2時(shí)L組和C組下降，且在C組下降明顯(P<0.05)。

表2 觀(guān)察指標(biāo)的比較(n=30)

與C組比較，*P=0.031<0.05，ΔP=0.029<0.05；MAP，P=0.022<0.05

2.3 不良事件發(fā)生率及干預(yù)的比較

與C組比較，H組和L組嗆咳、體動(dòng)及SPO2≤93%事件相當(dāng)，且均明顯少于C組；追加藥物及托下頜干預(yù)事件H組和L組相當(dāng)，且明顯低于C組(P<0.05)。

表3 不良事件發(fā)生率及干預(yù)的比較(n=30)

與C組比較，P=0.01<0.05

3 討論

消化內(nèi)鏡下麻醉的目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強(qiáng)患者對(duì)于內(nèi)鏡操作的耐受性和滿(mǎn)意度，最大限度地降低其在消化內(nèi)鏡操作過(guò)程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險(xiǎn)，為消化內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療條件[7]。消化內(nèi)鏡檢查治療均采用靜脈麻醉，其理想狀態(tài)是達(dá)到患者無(wú)痛、無(wú)動(dòng)和無(wú)記憶的目的[8-9]，內(nèi)鏡操作易于實(shí)施。在輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉四個(gè)鎮(zhèn)靜級(jí)別中，常常需要按照能滿(mǎn)足消化內(nèi)鏡診療的需求由麻醉醫(yī)師來(lái)實(shí)施。胃鏡檢查時(shí)間短，全程通常5 min左右，麻醉醫(yī)師恰到好處地應(yīng)用短效麻醉藥物可使患者意識(shí)水品下降或消失。

夏江燕[10]等指出，異丙酚復(fù)合地佐辛是無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)的較理想方案，有助于減輕異丙酚單獨(dú)應(yīng)用引起的不良反應(yīng)。異丙酚對(duì)中樞的作用主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘，也可產(chǎn)生短暫而輕度的鎮(zhèn)痛。催眠作用約為5-10 min。異丙酚對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，且與注藥速度有關(guān)。如何在無(wú)痛內(nèi)鏡操作過(guò)程中如此短的時(shí)間里，連續(xù)監(jiān)護(hù)患者心血管系統(tǒng)的變化特別是血壓的監(jiān)測(cè)顯得棘手。異丙酚有很強(qiáng)的親脂性，注入人體內(nèi)后能迅速而廣泛地從血液分布到各器官和身體各部位的組織中。開(kāi)始為快速分布相，繼而為快速中間相，最后為緩慢地消除。異丙酚到達(dá)峰值效應(yīng)的時(shí)間平均為92 s，故起效很快，半衰期為2.5 min，而消除則需要一定的過(guò)程，其平均消除相半衰期為35-45 min。由此看來(lái)，對(duì)血壓監(jiān)測(cè)若選擇傳統(tǒng)袖帶充氣耗時(shí)較長(zhǎng)，若選擇有創(chuàng)監(jiān)測(cè)則顯得浪費(fèi)人力物力。但異丙酚對(duì)心率影響不明顯，是由于其抑制壓力感受器反射，從而減弱了機(jī)體對(duì)低血壓的心動(dòng)過(guò)速反應(yīng)。對(duì)竇房結(jié)功能和正常房室傳導(dǎo)途徑的直接作用很小。故由心率作為參考作入鏡點(diǎn)較為客觀(guān)，較之觸碰睫毛動(dòng)作，更顯科學(xué)合理。

中國(guó)消化內(nèi)鏡診療/麻醉的專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)[11]中指出：消化內(nèi)鏡診療操作的開(kāi)始依據(jù)是患者自主呼吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無(wú)反應(yīng)。如上所述，由于異丙酚代謝速度極快，如是體征的甄別多存有時(shí)間滯后性和檢查者的主觀(guān)性，遠(yuǎn)不及心電監(jiān)護(hù)儀所顯示心率的及時(shí)性和客觀(guān)性。本觀(guān)察中出現(xiàn)對(duì)照組大量患者SPO2降低，與診斷者觀(guān)察的隨意性造成追加異丙酚超量有關(guān)。由于通常劑量的異丙酚誘導(dǎo)時(shí)潮氣量減少，且常有呼吸暫停持續(xù)30-60 s。當(dāng)追加異丙酚至超量時(shí)，患者呼吸抑制被加強(qiáng)，呼吸暫停持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，造成缺氧，致SPO2降低，須由托下頜等干預(yù)措施糾正。

權(quán)威著作[12]指出，臨床麻醉的主要目的之一在于手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體可能產(chǎn)生極大應(yīng)激時(shí)，阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)，適當(dāng)?shù)匾种谱灾魃窠?jīng)系統(tǒng)的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。交感神經(jīng)系統(tǒng)(sympathetic nervous system,SNS)具有自發(fā)放電活動(dòng)，維持著心排血量和器官局部血流量。壓力反射是維持心血管穩(wěn)態(tài)的重要生理機(jī)制。血壓下降迅速改變時(shí)被激活，血壓降低時(shí)引起SNS興奮，使心率增快。異丙酚誘導(dǎo)時(shí)，減少SNS傳出沖動(dòng)達(dá)34%，在其穩(wěn)態(tài)輸注過(guò)程中，SNS傳出沖動(dòng)減少37%。丙泊酚能夠興奮中樞迷走并抑制壓力反射，因此異丙酚較其他靜脈麻醉藥更容易引起心動(dòng)過(guò)緩。在無(wú)痛胃鏡檢查中推注異丙酚時(shí)，當(dāng)去除掉藥物本身所致心率變化后，患者由于麻醉本身所致的交感神經(jīng)系統(tǒng)被抑制即能反映出其被麻醉深度。本觀(guān)察中，心率的增高則能間接反映患者血壓的下降，從而提示患者麻醉深度的變化。

由于異丙酚對(duì)患者靜息狀態(tài)時(shí)心率無(wú)影響，心率的變化即能顯示患者麻醉深度的變化，由此作為胃鏡操作時(shí)入鏡點(diǎn)的參數(shù)具有合理性，較之以睫毛反射更具客觀(guān)性。當(dāng)心率上升到最高點(diǎn)后下降至靜脈推注異丙酚前心率時(shí)刻插入胃鏡較心率上升至最高點(diǎn)時(shí)插入胃鏡，患者生命體征更平穩(wěn)，不良事件少且相當(dāng)。