黃志雄，陳慶榮，陳海豐，馮清年

(廣東省梅州市豐順縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 梅州 514300)

老年患者年紀(jì)較大，很多癥狀和體征不明顯，病情難于做出準(zhǔn)確評(píng)估[1]。目前用于危重病病情評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估較為權(quán)威的方法是急性生理及慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)評(píng)分，但是其評(píng)估指標(biāo)繁多，尋求一種快速、簡(jiǎn)便指標(biāo)對(duì)于老年重癥患者診治中具有重要價(jià)值[2]。早預(yù)測(cè)、早干預(yù)是降低死亡率的關(guān)鍵[3]。乳酸可以反映細(xì)胞水平能量代謝，與患者器官功能狀態(tài)關(guān)系密切；動(dòng)脈血乳酸能在1 min快速得出檢驗(yàn)結(jié)果，連續(xù)乳酸和乳酸清除率可使醫(yī)生能快速、準(zhǔn)確做出判斷、對(duì)患者病情發(fā)展可以做出準(zhǔn)確判斷[4，5]。本研究主要探討連續(xù)乳酸監(jiān)測(cè)和乳酸清除率在老年危重患者癥狀、體征不明顯情況下的病情預(yù)警價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2018年2月至2019年11月在本院住院治療的老年危重患者120例，患者年齡55～103歲，平均年齡(78.18±10.16)歲；男82例，女38例。所有患者入院時(shí)采用APACHEⅡ進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)用血?dú)夥治鰞x(GE Nova profile M)進(jìn)行血乳酸檢測(cè)，APACHEⅡ評(píng)分>10 為危重癥者。排除嚴(yán)重肝病、腎病腫瘤患者及資料不全者。按照入院1 h檢測(cè)乳酸水平為初始水平，將患者分為分為A組(Lac≤2 mmol/L)、B組(2 mmol/L10 mmol/L)。

1.2 量詞定義

(1)不同乳酸水平的定義：高乳酸血癥指血漿乳酸(Lac)>2 mmol/L；嚴(yán)重高乳酸血癥指Lac≥4 mmol/L；乳酸性酸中毒指Lac>5 mmol/L，同時(shí)伴有酸血癥(動(dòng)脈血pH<7.35)。(2)6 h乳酸清除率=(入院時(shí)的血乳酸-6 h后血乳酸)/入院時(shí)的血乳酸*100%。

1.3 治療方法

所有患者入科后均進(jìn)行規(guī)范化治療，包括使用機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、血管活性藥物及使用抗生素等

1.4 觀察指標(biāo)

(1)血?dú)夥治觯罕容^4組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的1、4、6、12、24、48 h血漿乳酸監(jiān)測(cè)值、pH值、HCO3-、紅細(xì)胞壓積/紅細(xì)胞比容(HCT%)，計(jì)算6 h乳酸清除率%。

(2)預(yù)后情況：比較4組患者入科后休克發(fā)生率、MODS發(fā)生率、48 h死亡率、7 d死亡率、治療結(jié)束后死亡率及急性生理及慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)。

(3)乳酸清除率：比較高乳酸清除率組與低乳酸清除率組初始乳酸水平(1 h)及預(yù)后情況。

(4)分析不同時(shí)間點(diǎn)的血乳酸值對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，繪制ROC曲線。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同乳酸水平患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果

入院治療1、4、6、12、24、48 h，乳酸水平呈持續(xù)下降趨勢(shì)(P<0.05)；隨著乳酸水平增高，pH失代償程度增加，HCO3-水平顯著降低，HCT%顯著增高(P<0.05)；各組6 h乳酸清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 不同乳酸水平患者預(yù)后情況

高乳酸水平者APACHE Ⅱ評(píng)分，7 d內(nèi)休克發(fā)生率、MODS發(fā)生率、死亡率，治療結(jié)束后死亡率均高于低乳酸水平者(P<0.05)；4組患者48 h死亡率無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 高乳酸清除率組與低乳酸清除率組預(yù)后比較結(jié)果

與低乳酸清除率組比較，高乳酸清除率組入院1 h 乳酸水平，APACHE Ⅱ評(píng)分，7 d內(nèi)休克發(fā)生率，48 h、7 d、治療結(jié)束死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 連續(xù)乳酸檢測(cè)和乳酸清除率預(yù)測(cè)老年危重患者預(yù)后的價(jià)值

連續(xù)乳酸檢測(cè)、乳酸清除率及兩者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)老年危重患者的預(yù)后ROC曲線面積分別為0.613(95%CI：0.505～0.721)、0.440(95%CI：0.326～0.554)、0.695(95%CI：0.594～0.796)。見(jiàn)圖1。

表1 不同乳酸水平患者入院后血?dú)夥治霰容^

表2 不同乳酸水平的患者的預(yù)后情況比較[例(%)]

表3 高乳酸清除率組與低乳酸清除率組預(yù)后比較結(jié)果

圖1 連續(xù)乳酸檢測(cè)和乳酸清除率預(yù)測(cè)老年危重患者預(yù)后的價(jià)值

3 討論

目前，急性生理及慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)分類(lèi)[6]是國(guó)內(nèi)外使用最為廣泛的預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)后的方法。休克、嚴(yán)重感染、急性腎衰和器官功能衰竭等臨床常見(jiàn)急危重癥，早期發(fā)現(xiàn)、積極干預(yù)能明顯改善患者預(yù)后[7]。由于嚴(yán)重感染患者在連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)異常前，組織低灌注和缺氧就已存在，血乳酸水平可能已升高。因此，連續(xù)乳酸監(jiān)測(cè)及乳酸清除率可作為評(píng)價(jià)嚴(yán)重感染、感染性休克疾病嚴(yán)重程度就預(yù)測(cè)疾病發(fā)展的早期指標(biāo)，并指導(dǎo)早期診療[8-9]。血乳酸可以反映細(xì)胞水平能量代謝，可在一分鐘快速檢測(cè)，但單純的某個(gè)時(shí)相點(diǎn)的乳酸水平不能有效反應(yīng)患者病情的變化，連續(xù)乳酸檢測(cè)可使醫(yī)生對(duì)病情發(fā)展做出快速準(zhǔn)確的判斷，做到早期干預(yù)、早期治療[10]。

本研究結(jié)果顯示，入院治療1、4、6、12、24、48 h，乳酸水平呈持續(xù)下降趨勢(shì)(P<0.05)；隨著乳酸水平增高，pH失代償程度增加，HCO3-水平顯著降低，HCT%顯著增高(P<0.05)；各組6 h乳酸清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析可能的原因是老年危重患者由于呼吸衰竭、心力衰弱、低氧等組織灌注情況的出現(xiàn)，使得患者的乳酸清除能力下降，血乳酸水平升高，乳酸水平在一定程度上能夠評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度[11]。但老年危重患者病情復(fù)雜，各種并發(fā)癥較多，肝腎功能障礙性疾病都能影響乳酸水平，單一某個(gè)時(shí)刻的乳酸濃度并不能準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)動(dòng)態(tài)的無(wú)氧代謝狀態(tài)、治療過(guò)程中病情的變化狀態(tài)，患者住院時(shí)早期血漿乳酸濃度升高，表明患者氧合代謝和組織灌注并無(wú)明顯改善，病情可能惡化，后期通過(guò)有效治療，病情得以改善，乳酸水平降低[12]。通常來(lái)說(shuō)，高乳酸患者病情較低乳酸患者病情更加嚴(yán)重，APACHE Ⅱ評(píng)分更高，治療過(guò)程中乳酸水平可能會(huì)下降，但仍然明顯高于低乳酸患者，不良事件發(fā)生率和病死率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也顯著高于低乳酸組[13]。本研究結(jié)果也與上述報(bào)道一致，高乳酸水平者APACHE Ⅱ評(píng)分，7 d內(nèi)休克發(fā)生率、MODS發(fā)生率、死亡率，治療結(jié)束后死亡率均高于低乳酸水平者(P<0.05)。

有研究認(rèn)為危重患者入院6 h完成實(shí)施并完成目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療可以顯著降低病死率，6 h清除率能較好的反應(yīng)治療效果[14-15]。本研究結(jié)果顯示，高乳酸清除率組生存率稍高于低乳酸清除率組，但與低乳酸清除率組比較，高乳酸清除率組入院1 h 乳酸水平，APACHE Ⅱ評(píng)分，7 d內(nèi)休克發(fā)生率，48 h、7 d、治療結(jié)束死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析可能的原因與納入研究范圍的病例較少、患者的疾病類(lèi)型等因素有關(guān)。此外，連續(xù)乳酸檢測(cè)、乳酸清除率及兩者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)老年危重患者的預(yù)后ROC曲線面積分別為0.613(95%CI：0.505～0.721)、0.440(95%CI：0.326～0.554)、0.695(95%CI：0.594～0.796)，表明聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值更高，有助于早期采取干預(yù)措施，提高治療效果。

綜上所述，不同乳酸水平和連續(xù)乳酸檢測(cè)對(duì)老年危重患者的預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值，與乳酸清除率聯(lián)合能更好的指導(dǎo)臨床治療，對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。