□ 葉慧謙 YE Hui-qian 李茜茜 LI Qian-qian 胡向東 HU Xiang-dong 蘇蕾蕾 SU Lei-lei

2019年底湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒感染引起的以 肺部病變?yōu)橹鞯膫魅静』颊遊1-2]，并迅速流行，2020年2月7日國家衛(wèi)生健康委員會將“新型冠狀病毒感染的肺炎”命名為“新型冠狀病毒肺炎”(COVID-19)，簡稱“新冠肺炎”。該病具有發(fā)病迅速、傳染性強、病情變化快等特點。1月20日國家衛(wèi)生健康委員會公告[3]，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施進行管理。2020年1月17日筆者生活的城市確診第1例新型冠狀肺炎患者，根據(jù)市相關政府部門的要求，重癥監(jiān)護室(ICU)暫停執(zhí)行床邊預約式探視制度，謝絕家屬探視。為了滿足患者及家屬的需求，緩解患者的負面情緒，科室本著“以人為本，以患者為中心”的護理理念，“隔絕病毒，但不隔絕愛”的倡議，與醫(yī)院信息技術科聯(lián)系，2020年1月18日啟用“云探視”系統(tǒng)，取得良好效果。

資料與方法

1.一般資料。選取2019年11月1日—2020年3月31日在我院ICU住院救治的患者作為研究對象。納入標準：(1) ICU住院天數(shù)2天及以上(因家屬焦慮程度量表需要在患者入住ICU后48～60小時測量)；(2)患者及家屬知情同意參加本研究；(3)能自行閱讀及填寫問卷；(4)試驗組家屬能使用智能手機運行“云探視系統(tǒng)”。排除標準：(1)在ICU救治期間出現(xiàn)糾紛、死亡的患者；(2)患者或家屬不同意參加、不愿再配合或主動要求退出的家屬。

2019年11月1日—2020年1月17日住院的患者為對照組，共252例，2020年1月18日—2020年3月31日住院的患者為試驗組，共130例。兩組一般資料包括性別、年齡、疾病構成、與患者關系方面比較，均無統(tǒng)計學差異(p＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 患者一般情況[n(%)]

2.探視方法

2.1探視基本時間?？剖姨峁┤齻€探視時間，即為每日7∶00―7∶30、15∶00―15∶30、19∶00―19∶30，家屬根據(jù)需要提前一天預約探視時間段并登記，以便責任護士給予相應的接待。如果預約探視時間內(nèi)，出現(xiàn)緊急病情需要處理，探視家屬需配合醫(yī)護人員，取消該次預約探視。在探視時，責任護士及時向家屬介紹患者的病情變化、生命體征變化、化驗檢查結果、飲食、二便、睡眠及床旁儀器等相關情況，必要時由主管醫(yī)生對病情、治療方案進行說明，使家屬對患者的基本情況有所了解。同時要求家屬探視時鼓勵、開導患者，穩(wěn)定患者情緒、心理狀態(tài)，堅定患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護士在探視期間注意患者及家屬的情緒變化，耐心解答家屬的提問，保護患者的隱私，尊重患者及家屬。同時保持病房環(huán)境整潔，整理床單位，及時處理各種儀器報警，為患者營造安靜、舒適的環(huán)境。

2.2對照組采用床邊預約式探視模式。家屬按預約時間到患者床邊進行探視。探視時每床每次允許1位家屬進入病房內(nèi)探視患者，進入病房前需穿戴鞋套、防護帽、隔離服、口罩等，做好手衛(wèi)生。入病房后可與患者進行面對面、可接觸式交流。逾期將結束探視。

2.3試驗組采用“云探視”模式?；颊咿D入ICU時責任護士向家屬介紹《“云探視系統(tǒng)”使用說明》，使用智能手機或ipad關注醫(yī)院“云探視系統(tǒng)”。按預約探視時間患者家屬運行“云探視系統(tǒng)”。病房內(nèi)責任護士調(diào)整攝像頭角度，多角度將患者圖像清晰、語音完整傳輸至“云端”，使患者和家屬進行視頻交流。神志清、言語功能正常的患者可通過“云探視系統(tǒng)”與家屬進行言語溝通；神志清、留置人工氣道的患者，通過文字書寫，由責任護士做好翻譯工作；神志模糊或昏迷的患者，責任護士調(diào)整攝像探頭角度看到患者狀況。

3.觀察指標。(1)比較兩組患者在ICU治療期間院內(nèi)感染發(fā)生情況：比較兩組患者在ICU治療期間呼吸機相關性肺炎率、導管相關性血行感染率、留置導尿管相關性感染率。(2)比較兩組患者在ICU治療期間譫妄發(fā)生率：譫妄是一種注意和認知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識狀態(tài)的急性改變或反復波動、注意缺損、思維混亂、意識清晰度的改變等。采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)每班(每8小時)評估1次，必要時隨時評估，判斷患者是否發(fā)生譫妄[4]。(3)比較兩組患者家屬焦慮程度：采用焦慮自評表(SAS)[5]，用于評定情緒處于焦慮狀態(tài)下的主觀感受。該量表有20個項目，按照1～4級評分，最低1分，最高4分，總分為20～80分，得分越高焦慮越明顯。入科48小時后，由家屬用手機掃描“二維碼”進入問卷調(diào)查系統(tǒng)，完成填寫。本次調(diào)查，對照組252名患者中，患者及其家屬填寫調(diào)查問卷共245份，剔除可信度較低、填寫不完整及對于同一調(diào)查周期內(nèi)同一IP地址重復提交的無效問卷9份，最終有效問卷236份，有效率96.32%。試驗組130名患者中，患者及其家屬填寫調(diào)查問卷共129份，剔除無效問卷3份，最終有效問卷126份，有效率97.67%。(4)比較兩組患者及家屬對護理工作滿意度：采用我院護理部自制的《ICU患者滿意度調(diào)查表》進行調(diào)查。當患者轉出ICU時，患者或家屬用手機掃描“二維碼”進入云平臺完成護理滿意度調(diào)查。本次調(diào)查，對照組252名患者中，患者及其家屬填寫調(diào)查問卷共252份，剔除無效問卷4份，最終有效問卷248份，有效率98.41%。試驗組130名患者中，患者及其家屬填寫調(diào)查問卷共129份，剔除無效問卷2份，最終有效問卷127份，有效率99.45%。(5)比較兩組ICU醫(yī)生護士對兩種探視模式滿意度：2019年11月1日―2019年3月31日期間53名在ICU工作的醫(yī)生和護士進行滿意度問卷調(diào)查，回收有效問卷53份，有效率100%。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，多重比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組患者在ICU治療期間相關性感染發(fā)生率比較。對照組呼吸機相關性肺炎率、留置導尿管相關性感染率均高于試驗組，差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。兩組導管相關性血行感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。見表2。

表2 患者在ICU治療期間相關性感染發(fā)生率[n(%)]

2.兩組患者在ICU治療期間譫妄發(fā)生率比較。對照組患者譫妄發(fā)生28例數(shù)，試驗組發(fā)生17例，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.319，p＞0.05)。

3.兩組患者家屬焦慮程度比較。對照組患者家屬焦慮程度評分為(56.04±7.71)分，試驗組的評分為(55.72±7.93)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.371，p＞0.05)。

4.兩組患者及家屬對護理工作滿意度的比較。試驗組患者及家屬對護理滿意度、表揚率高于對照組，護理投訴率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表3。

5.ICU醫(yī)護人員對兩種探視模式滿意度比較。參與調(diào)查的53名ICU醫(yī)生和護士，對對照組床邊預約探視模式不滿意12名，對試驗組“云探視”探視模式不滿意2名，兩種探視模式比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.230，p＜0.05)。

表3 患者及家屬對護理滿意度、表揚率、護理投訴率[n(%)]

討論

1.“云探視”可阻斷新型冠狀病毒肺炎在ICU的傳播，有利于新型冠狀病毒肺炎疫情防控，降低ICU患者相關性感染。新型冠狀病毒潛伏期患者不易被發(fā)現(xiàn)或被有效隔離，且具有較強的傳染能力，呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是主要傳播途徑，也可通過攜帶病毒的氣溶膠顆粒經(jīng)空氣傳播[6]。而床邊預約式探視無法判斷患者家屬是否攜帶新型冠狀病毒，同時部分患者家屬缺乏醫(yī)學知識，探視時手衛(wèi)生依從性差[7]，入科后習慣性地與患者或患者周邊環(huán)境進行接觸或撫觸，容易致病毒通過患者導管口暴露處進入患者體內(nèi)，加之ICU患者病情危重，機體免疫力低下，極易引起感染[8-9]。“云探視”可避免患者及醫(yī)務人員與家屬直接接觸，從源頭阻斷這一感染途徑，保證患者在疫情期間安全就醫(yī)。筆者所在城市常住人口為930萬人，截至3月31日感染新型冠狀病毒肺炎感染患者504人，經(jīng)過嚴格的防控，在本院ICU內(nèi)未發(fā)生新型冠狀病毒肺炎感染。本研究顯示，試驗組患者呼吸機相關性肺炎感染、留置導尿管相關性感染均低于對照組(p＜0.05)，表明“云探視”能有效降低ICU呼吸機相關性肺炎感染、留置導尿管相關性感染的發(fā)生。

2.“云探視”與床邊預約式探視模式均可減少患者的譫妄的發(fā)生，緩解患者家屬焦慮?；颊哌M入ICU病房后，由于限制家屬探視，患者不能與家人充分接觸，陌生的環(huán)境，對疾病的擔憂等，會讓患者產(chǎn)生一系列情緒反應，同時在新冠疫情特殊期間，易引起患者機體產(chǎn)生應激反應，導致神經(jīng)功能紊亂，從而影響疾病的轉歸和預后[10]。學者王艷芳[11]、木冬妹[12]研究顯示，床邊預約式探視模式，能降低譫妄的發(fā)生，緩解家屬焦慮的情緒。通過“云探視”，患者及醫(yī)務人員與家屬可在“云端”視頻見面?！霸埔曨l”聯(lián)通后，首先由責任護士向患者及家屬介紹醫(yī)院科室的“防疫”工作情況，讓患者及家屬意識到“隔離病毒，但不隔離愛”。之后護士協(xié)助患者與家屬保持溝通和交流。患者充分傾訴內(nèi)心的恐懼與不安，家屬鼓勵與開導，安撫患者情緒，堅定患者戰(zhàn)勝疾病的信心，也緩解患者家屬焦慮的情緒。本研究兩組患者的譫妄發(fā)生率及患者家屬焦慮發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，表明“云探視”與床邊預約式探視模式，兩者均能滿足患者的心理需要，是有效的家庭支持，可以降低患者譫妄的發(fā)生，同時緩解患者家屬焦慮情緒。

3.“云探視”可緩解醫(yī)患矛盾，提高了患者家屬對護理工作的滿意度。床邊預約式探視模式規(guī)定每次探視時間30分鐘，每張床位允許1位患者家屬進入ICU探視，進入ICU病房時家屬需穿戴隔離衣、口罩、帽、鞋套，大量時間浪費在穿戴隔離衣帽和更換家屬成員上，導致有效的探視、溝通交流時間短，患者及家屬的需求難以充分滿足，加之患者疾病危重，高昂的醫(yī)療費用，以致對醫(yī)護救護工作不信任，時常出現(xiàn)患者家屬要求延長探視時間而激化醫(yī)患矛盾。

運行“云探視”系統(tǒng)，不受地域的限制，讓家屬探視更有靈活性，能較大程度滿足家屬探視需求?；颊呖赏瑫r與視頻中的單人或者多人進行交流，減少不必要的時間浪費，探視時間相對充裕，使患者與家屬溝通更加有效，提高了探視效率。家屬鼓勵、支持的言語，引導患者積極地應對已發(fā)生的一切。嚴峻的疫情防控形勢下，家屬更理解醫(yī)務人員為防控疫情所做的努力，為“云探視”的施行注入一劑強心劑。本研究試驗組患者及家屬對護理滿意度、表揚率高于對照組，因探視護理糾紛投訴率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。表明“云探視”有效降低護患矛盾及投訴糾紛發(fā)生率，提高患者滿意度。

展望

患者家屬陪護是親情照顧，給予患者精神上的支持，是患者最有效的社會支持系統(tǒng)[12]。在嚴峻的新型冠狀病毒肺炎疫情防控形勢下，我院本著“隔離病毒，但不隔離愛”，ICU內(nèi)謝絕家屬床邊探視，開展定制化“云探視”，雖非“至善之策”，卻是疫情防控的“可取之策，現(xiàn)實之策。”

隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，日新月異的軟件、APP不斷涌現(xiàn)，為護理工作提供新的模式和路徑。定制化“云探視”系統(tǒng)應用于ICU，體現(xiàn)了“以患者為中心”的護理理念，符合“5G時代”的潮流。展望未來，我們將不斷發(fā)揮ICU內(nèi)定制化“云探視”系統(tǒng)應用的優(yōu)勢，使探視更加靈活、人性化，改善醫(yī)患之間的矛盾，提高患者滿意度。

同時應看到部分患者家屬及老年患者缺乏互聯(lián)網(wǎng)信息知識、智能手機使用技巧，對如何使用智能手機或者云探視系統(tǒng)存在問題，需要醫(yī)護人員在入科時更加耐心、細致的指導。同時信息技術中心應當注重“云探視系統(tǒng)”平臺的網(wǎng)絡安全建設，預防互聯(lián)網(wǎng)詐騙的發(fā)生，給醫(yī)院、患者家屬帶來不必要的損失。