□楊凱 YANG Kai

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員通常由不同年齡、性別、教育背景、工作經(jīng)驗(yàn)和臨床技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)師、醫(yī)技人員組成，成員之間的相互信任對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)和發(fā)揮臨床效能起著至關(guān)重要的作用，但信任如何影響團(tuán)隊(duì)效能，信任效應(yīng)在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)互動(dòng)過(guò)程中的傳遞及影響因素方面的實(shí)證研究仍然很少。本研究選取不同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及其成員的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)團(tuán)隊(duì)反思、團(tuán)隊(duì)監(jiān)督、團(tuán)隊(duì)努力、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)等維度進(jìn)行分析，以揭示團(tuán)隊(duì)信任在團(tuán)隊(duì)互動(dòng)中對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的組織公民行為產(chǎn)生的影響及中介作用，進(jìn)而尋求團(tuán)隊(duì)的信任對(duì)醫(yī)療效能產(chǎn)生的影響。相對(duì)于短期的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，如多學(xué)科會(huì)診、手術(shù)等短暫合作后將解散，本文主要研究長(zhǎng)期醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，其團(tuán)隊(duì)成員相對(duì)固定，合作時(shí)間長(zhǎng)，更注重合作與人際關(guān)系，以及具有期望在臨床業(yè)務(wù)中共同創(chuàng)造成果的特征，團(tuán)隊(duì)信任對(duì)團(tuán)隊(duì)效能的影響更為明顯。

本文假設(shè)團(tuán)隊(duì)信任可以通過(guò)交流影響團(tuán)隊(duì)效能，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)常同時(shí)參與多個(gè)團(tuán)隊(duì)的互動(dòng)過(guò)程，其中很多會(huì)受到信任的影響，利用有關(guān)信任、團(tuán)隊(duì)互動(dòng)、組織公民行為，對(duì)不同互動(dòng)在傳遞團(tuán)隊(duì)信任的影響作用進(jìn)行分析，產(chǎn)生了基本理論框架，見(jiàn)圖1。

圖1 團(tuán)隊(duì)互動(dòng)在團(tuán)隊(duì)信任和組織公民行為間作用關(guān)系模型

團(tuán)隊(duì)信任指團(tuán)隊(duì)成員對(duì)隊(duì)友的信任感，信任的感知存在于個(gè)人層面，團(tuán)隊(duì)層面的信任來(lái)自于個(gè)人層面的感知，共同的信任來(lái)自團(tuán)隊(duì)成員和團(tuán)隊(duì)合作過(guò)程中共同經(jīng)歷的集體“感知”，分為認(rèn)知信任和情感信任[1-2]。團(tuán)隊(duì)效能是團(tuán)隊(duì)的生產(chǎn)性輸出達(dá)到的程度[3]，取決于團(tuán)隊(duì)及其成員相信自己團(tuán)隊(duì)能夠獲得成功的自信和信念，我們假設(shè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的效能受到團(tuán)隊(duì)內(nèi)部信任的積極影響，使成員間通過(guò)交流，主動(dòng)參與互助及團(tuán)隊(duì)合作，使其在工作中遇到的困惑和不確定性得到很好的解決[4]。團(tuán)隊(duì)互動(dòng)作為中介變量，能夠調(diào)節(jié)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部信任與團(tuán)隊(duì)效能之間的關(guān)系?，F(xiàn)代組織行為學(xué)理論將角色外效能視為重要的團(tuán)隊(duì)效能特征，組織公民行為(OCB)有利于促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的有效運(yùn)作[5]。

團(tuán)隊(duì)互動(dòng)作為中介機(jī)制

國(guó)內(nèi)外學(xué)者更多從靜態(tài)截面來(lái)討論團(tuán)隊(duì)信任對(duì)團(tuán)隊(duì)效能的作用，例如團(tuán)隊(duì)信任與團(tuán)隊(duì)凝聚力、團(tuán)隊(duì)沖突、團(tuán)隊(duì)溝通等因素相互影響作用于團(tuán)隊(duì)效能[6-8]。本文借鑒了信任形態(tài)的動(dòng)態(tài)演進(jìn)理論，從時(shí)間維度出發(fā)，從動(dòng)態(tài)截面研究團(tuán)隊(duì)互動(dòng)對(duì)團(tuán)隊(duì)效能的影響。

團(tuán)隊(duì)互動(dòng)可以定義為團(tuán)隊(duì)成員間的組織行為，以對(duì)集體目標(biāo)的認(rèn)知、表達(dá)和行為活動(dòng)等方式將輸入轉(zhuǎn)化為行為結(jié)果[9]。醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的互動(dòng)具有特殊性，不同于一般性的商業(yè)人際交往過(guò)程，涉及團(tuán)隊(duì)成員共同完成的診療目標(biāo)，在共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的過(guò)程中發(fā)生的對(duì)疾病的認(rèn)知、診療行為等。諸如明確治療目標(biāo)、制定診療計(jì)劃、醫(yī)護(hù)技人員的分工、控制治療活動(dòng)的進(jìn)程等結(jié)構(gòu)因素對(duì)團(tuán)隊(duì)效能的作用，團(tuán)隊(duì)互動(dòng)的重要內(nèi)容一般涉及團(tuán)隊(duì)反思、團(tuán)隊(duì)監(jiān)督、團(tuán)隊(duì)努力、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)等團(tuán)隊(duì)行為。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者在研究團(tuán)隊(duì)效能模型時(shí)大部分建立在“輸入-過(guò)程-產(chǎn)出”的理論框架下，本文對(duì)團(tuán)隊(duì)互動(dòng)的構(gòu)成維度主要分為二維結(jié)構(gòu)，包括任務(wù)維度和人際關(guān)系維度，選取人際關(guān)系維度中與醫(yī)療行為密切相關(guān)的團(tuán)隊(duì)反思、團(tuán)隊(duì)監(jiān)督、團(tuán)隊(duì)努力、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)等4個(gè)主要核心因素進(jìn)行研究。

團(tuán)隊(duì)互動(dòng)與組織公民行為的作用關(guān)系分析

假設(shè)1：團(tuán)隊(duì)信任對(duì)成員的組織公民行為起到正向影響作用；團(tuán)隊(duì)信任通過(guò)團(tuán)隊(duì)反思的中介作用影響成員的組織公民行為。團(tuán)隊(duì)反思借鑒了Simons和Peterson的觀點(diǎn)，指團(tuán)隊(duì)成員在一定程度上反思團(tuán)隊(duì)目標(biāo)、策略和過(guò)程，并使其適應(yīng)當(dāng)前情況和預(yù)期發(fā)展[10]。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間的信任增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)反思以前病例并改進(jìn)未來(lái)診療方法的能力，營(yíng)造了安全的臨床學(xué)術(shù)氛圍，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員思考潛在和實(shí)際的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，充分調(diào)動(dòng)自身的積極性。在信任基礎(chǔ)上的反思能夠正視錯(cuò)誤，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)重新認(rèn)知及改進(jìn)診療行為，有助于成員提出更有效的臨床診療方式。

假設(shè)2：團(tuán)隊(duì)信任通過(guò)團(tuán)隊(duì)監(jiān)督的中介作用影響成員的組織公民行為。團(tuán)隊(duì)監(jiān)督指觀察團(tuán)隊(duì)成員的工作，糾正其錯(cuò)誤或效能偏差的過(guò)程，以利于改進(jìn)方法或策略幫助團(tuán)隊(duì)成員完成工作[11]。團(tuán)隊(duì)監(jiān)督能夠減輕診療過(guò)程階段發(fā)生的過(guò)失，如手術(shù)中主刀和助手間互相監(jiān)督可以避免醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。信任通過(guò)深入而有效的監(jiān)督增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員間的默契度，這種深層次的信任會(huì)引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員兼顧他人的需求和意愿，使成員間互相了解他人的行動(dòng)、時(shí)間安排和效能，以隱性協(xié)調(diào)機(jī)制實(shí)現(xiàn)個(gè)人目標(biāo)及團(tuán)隊(duì)目標(biāo)，使效能最大化。

假設(shè)3：團(tuán)隊(duì)信任通過(guò)團(tuán)隊(duì)努力的中介作用影響成員的組織公民行為。團(tuán)隊(duì)努力指團(tuán)隊(duì)成員將精力、注意力、時(shí)間和資源用于執(zhí)行團(tuán)隊(duì)任務(wù)的程度[12]。信任可以使團(tuán)隊(duì)成員在診療過(guò)程中積極工作，使成員的努力受到情感因素的推動(dòng)，是團(tuán)隊(duì)成員為完成團(tuán)隊(duì)效能而努力的動(dòng)機(jī)。隨著團(tuán)隊(duì)成員間認(rèn)同感的增加，成員間正式的工作關(guān)系伴隨著融洽的人際關(guān)系的產(chǎn)生，促使了團(tuán)隊(duì)成熟，也會(huì)激發(fā)自己設(shè)定更高的工作目標(biāo)，進(jìn)一步提升團(tuán)隊(duì)的效能。

假設(shè)4：團(tuán)隊(duì)信任通過(guò)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的中介作用影響成員的組織公民行為。團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)指醫(yī)療知識(shí)構(gòu)建的動(dòng)態(tài)活動(dòng)，團(tuán)隊(duì)成員定期進(jìn)行前沿學(xué)術(shù)探究、理論共享、疑難病癥討論等方式構(gòu)建新的知識(shí)體系，再將其內(nèi)容傳播的過(guò)程。學(xué)習(xí)是團(tuán)隊(duì)核心競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)，學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)的形成依賴于成員自身臨床、科研水平的提升，互相間的信任使團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)分享技術(shù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)持續(xù)提高團(tuán)隊(duì)整體的知識(shí)和技能，進(jìn)而促進(jìn)改善團(tuán)隊(duì)效能。

團(tuán)隊(duì)互動(dòng)對(duì)組織成員公民行為影響的實(shí)證研究

1.研究樣本。選取天津市兩家三甲醫(yī)院16支醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員，共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收有效問(wèn)卷190份，有效率95%。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)包括6～10人的小規(guī)模團(tuán)隊(duì)9支，11～20人的中型規(guī)模團(tuán)隊(duì)5支，21～30人的大規(guī)模團(tuán)隊(duì)2支。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及成員基本情況見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及成員基本情況

2.調(diào)查量表。研究調(diào)查量表均采用李斯特5點(diǎn)計(jì)分法，按照同意程度賦予1～5分，分值越高表明越認(rèn)同。團(tuán)隊(duì)信任測(cè)量采用McAllister的信任量表，包含認(rèn)知信任和情感信任兩個(gè)維度，其中認(rèn)知信任維度有6條，情感信任維度有5條，內(nèi)部一致性信度為0.911[13]。團(tuán)隊(duì)反思測(cè)量采用Carte&West量表，測(cè)量團(tuán)隊(duì)反思過(guò)程、目標(biāo)和效果，共5條，內(nèi)部一致性信度為0.913[14]。團(tuán)隊(duì)監(jiān)督測(cè)量采用Claus的量表，測(cè)量團(tuán)隊(duì)成員間互相監(jiān)督臨床工作完成標(biāo)準(zhǔn)的程度，如操作規(guī)范、書(shū)寫(xiě)病歷規(guī)范、臨床準(zhǔn)入路徑規(guī)范等，共5條，內(nèi)部一致性信度為0.837[15]。團(tuán)隊(duì)努力測(cè)量采用Mulvey&Klein的工作量表，測(cè)量團(tuán)隊(duì)成員對(duì)診療目標(biāo)的努力程度和持續(xù)性，共5條，內(nèi)部一致性信度為0.826[16]。團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)參照Edmonson編制的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)量表，融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的過(guò)程制定了4個(gè)維度的條目：發(fā)現(xiàn)維度、交流維度、反饋維度和創(chuàng)新維度，形成循環(huán)遞進(jìn)、首尾相承的行為過(guò)程，共12條，內(nèi)部一致性信度為0.881[17]。組織公民行為測(cè)量采用Podsakoff等編制的量表，選取5個(gè)維度，其中互助行為5條，運(yùn)動(dòng)精神6條，團(tuán)隊(duì)盡責(zé)7條，個(gè)人主動(dòng)性6條，公民美德6條，內(nèi)部一致性信度為0.915[18]。

3.數(shù)據(jù)分析。本文采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)性分析和多層回歸分析的數(shù)據(jù)處理，其中相關(guān)系數(shù)采用積矩相關(guān)系數(shù)，即Pearson相關(guān)系數(shù)，系數(shù)取值0至0.33為弱相關(guān)，0.33至0.67為中等相關(guān)，0.67至1為強(qiáng)相關(guān)?；貧w分析采用線性回歸(Linear Regression)分析建立參數(shù)估計(jì)、擬合度檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.因素相關(guān)性分析。各因素的相關(guān)系數(shù)及測(cè)量因素量表的內(nèi)部一致性信度，詳見(jiàn)表2。由表2發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)信任與組織公民行為的相關(guān)系數(shù)為0.917，二者顯著正相關(guān)，為假設(shè)1提供了初步依據(jù)。

表2 因素相關(guān)系數(shù)及測(cè)量因素量表的內(nèi)部一致性信度

2.中介作用分析。首先以團(tuán)隊(duì)信任為自變量，團(tuán)隊(duì)成員的組織公民行為為因變量進(jìn)行分析，再分別加入團(tuán)隊(duì)反思、團(tuán)隊(duì)監(jiān)督、團(tuán)隊(duì)努力、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)等各中介變量，檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)互動(dòng)對(duì)于團(tuán)隊(duì)信任和組織公民行為間的中介效應(yīng)，團(tuán)隊(duì)信任在團(tuán)隊(duì)互動(dòng)過(guò)程的中介作用對(duì)組織公民行為的預(yù)測(cè)效果分析見(jiàn)表3。

由表3發(fā)現(xiàn)，以團(tuán)隊(duì)成員的組織公民行為作為因變量，自變量中團(tuán)隊(duì)信任的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)由0.917下降到0.656，團(tuán)隊(duì)反思的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.296，擬合度檢驗(yàn)指標(biāo)△R2由0.840增加到0.859，說(shuō)明加入團(tuán)隊(duì)反思這一中間變量使團(tuán)隊(duì)信任對(duì)組織公民的相關(guān)性降低，可見(jiàn)團(tuán)隊(duì)反思與組織公民行為存在相關(guān)性，團(tuán)隊(duì)反思在團(tuán)隊(duì)信任與組織公民行為存在部分中介作用。另外逐次進(jìn)行其他變量的回歸分析發(fā)現(xiàn)，以團(tuán)隊(duì)監(jiān)督為中介變量的回歸方程中△R2為0.851，擬合度提高，起到了影響組織公民行為的中介作用。以團(tuán)隊(duì)努力為中介變量的回歸方程中△R2為0.852，以團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)為中介變量的回歸方程中△R2為0.895，可見(jiàn)，團(tuán)隊(duì)努力、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)分別起到中介作用。

表3 團(tuán)隊(duì)互動(dòng)各變量的中介作用

討論

1.醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在臨床管理工作中的啟示。通過(guò)研究動(dòng)態(tài)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)互動(dòng)，將團(tuán)隊(duì)反思、團(tuán)隊(duì)監(jiān)督、團(tuán)隊(duì)努力、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)作為中介因素作用于團(tuán)隊(duì)信任對(duì)組織公民行為的影響，可以更深入了解團(tuán)隊(duì)信任對(duì)團(tuán)隊(duì)效能的動(dòng)態(tài)影響方式，信任在長(zhǎng)期團(tuán)隊(duì)中對(duì)團(tuán)隊(duì)角色內(nèi)效能具有顯著的積極影響。團(tuán)隊(duì)管理者需要在團(tuán)隊(duì)成熟過(guò)程的初始階段、波動(dòng)階段、穩(wěn)定階段和執(zhí)行階段積極參與人際關(guān)系中團(tuán)隊(duì)信任的管理，促進(jìn)成員間建立持久的信任，現(xiàn)代醫(yī)療的安全和高效依賴于一支醫(yī)療團(tuán)隊(duì)整體上的團(tuán)結(jié)互助才能不斷攻克臨床和科研難題[19]。

2.研究局限性及未來(lái)方向。本研究中的各支醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，均為長(zhǎng)期組建的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，未涉及如外出會(huì)診、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會(huì)診而形成的臨時(shí)團(tuán)隊(duì)，未來(lái)應(yīng)增加樣本的種類。此外，樣本資料以多層回歸來(lái)檢驗(yàn)中介效應(yīng)，未涉及團(tuán)隊(duì)形成時(shí)間的改變對(duì)因素各維度的影響，在后續(xù)調(diào)查中可以縱向研究團(tuán)隊(duì)互動(dòng)隨團(tuán)隊(duì)成熟度的改變?cè)趫F(tuán)隊(duì)信任對(duì)組織公民行為的影響。