□ 崔斌 CUI Bin 董朝暉 DONG Zhao-hui 趙蒙蒙 ZHAO Meng-meng 嚴曉偉 YAN Xiao-wei 吳靜靜 WU Jing-jing

高血壓是心血管疾病最主要危險因素，估計中國大約有2.7億高血壓患者，平均每5個中國人就有一個罹患高血壓，且患病率隨年齡增加而顯著增高[1]，其所致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高[2]，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔。研究表明，2015年，全球因SBP≥(110-115mmHg)造成的DALYs損失約為2.12億人年，其中中國最高，約占21.27%[3]。而根據國民健康服務調查，2002年中國因高血壓導致的直接疾病負擔大約占到了總醫(yī)療花費的5.60%[4]。本研究利用2014年全國基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療服務利用抽樣調查數據，對中國高血壓患者醫(yī)療服務利用的特點和費用負擔進行分析，并對其影響因素進行深入分析，供相關機構在制定和調整相關政策時參考。

資料與方法

1.數據來源。數據來源于“2015年全國基本醫(yī)療保險參?；颊哚t(yī)療服務利用抽樣調查”。該調查以基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)為單位，將所有享受過待遇的基本醫(yī)療保險參保人員按年齡排序后，用系統(tǒng)抽樣方法按比例抽取樣本。每省抽取省會城市、1個地級市和2個縣級統(tǒng)籌地區(qū)，分別按所有享受過待遇參保者人數的2%、5%、10%抽取調查對象。提取當年樣本調查對象的所有門診、門診大病和住院記錄，包括疾病診斷、就診機構、醫(yī)療費用及醫(yī)保補償情況、患者診療服務、醫(yī)用材料及藥品使用明細等數據。

2015年調查共涉及全國所有省(自治區(qū)、直轄市)的77個統(tǒng)籌地區(qū)?？紤]到部分樣本統(tǒng)籌地區(qū)門診疾病診斷數據缺失或不完善，本研究根據分析目的和各統(tǒng)籌地區(qū)數據質量，選取其中住院診斷缺失率＜5%，且門診診斷缺失率＜40%的33個城市的數據進行分析，其中包括直轄市4個，省會城市21個、地市級城市8個，共涉及樣本人數312.6萬人。

2.高血壓患者樣本數據提取。由于高血壓是一種遷延性慢性病，一旦罹患基本上終生帶病，因此本研究將所有曾有高血壓就診記錄的患者定義為高血壓患者，即使高血壓并非主要診斷。研究抽取33個城市2014年基本醫(yī)療保險數據庫中所有年齡大于18歲，且就診記錄的任一診斷中包含有高血壓(ICD-10：I10-I15)的患者作為樣本。即只要某位病人的診斷記錄中出現(xiàn)一次“高血壓”診斷，就定義為高血壓患者，提取其所有門診和住院記錄及其治療明細數據。

初步提取數據完成后，根據本研究目的需要，排除以下特定類型的高血壓患者：(1)確診患有癌癥(C00-D48)；(2)存在器官衰竭的患者，比如透析(Z49)、腎衰(N17-N19)、心衰(I50)患者等；(3)特殊高血壓患者，如妊娠高血壓(O10-O16)、術后高血壓等。最終篩選出有效高血壓患者298263人，占33個樣本城市調查患者總數的9.54%；共涉及總診療人次583.16萬人次，占調查就診總人次的6.12%。

3.分析內容與方法。本研究使用抽樣城市基本醫(yī)療保險患者醫(yī)療服務利用數據對高血壓患者的就診流向、直接醫(yī)療費用負擔及構成、醫(yī)保補償情況、常用降壓藥物，如苯那普利、纈沙坦、美托洛爾、硝苯地平、氨氯地平、吲達帕胺以及纈沙坦/氨氯地平固定劑量復方制劑等[5]7種目標藥物的使用情況進行描述性分析，并對7種常用降壓藥的使用情況進行比較。研究使用SAS和EXCEL進行數據分析。

結果

1.高血壓患者基本情況。本研究有效樣本共有298263名高血壓患者，女性患者占50.54%。樣本高血壓患者平均年齡為62.46歲，60歲及以上患者占58.86%。所有患者中，89.67%是以高血壓作為主要診斷，繼發(fā)性高血壓(I15)患者僅占0.73%。41.60%的高血壓患者患有冠心病(I25)、糖尿病(E11)、卒中(I63.9)、慢性腎臟疾病(I12.9)、周圍血管病(I73)等5種合并癥，其中最多的兩類合并癥是冠心病和糖尿病，約占合并癥的一半左右。職工醫(yī)?；颊呒s占92.10%，約31.13%的高血壓患者是當年7月1日后第一次到醫(yī)療機構就診的患者。如表1所示。

表1 高血壓患者基本情況

2.高血壓患者就診情況。高血壓是常見的慢性病，患者的就診次數較為頻繁。樣本高血壓患者年人均門診次數為19.71次，即平均每半月就要就診一次，但其中因高血壓就診的人均門診次數僅為4.60次，約占23.31%，其他均為相關疾病就診；年人均住院次數為0.22次，主要為特發(fā)性高血壓、腦血管病和缺血性心臟病住院。

高血壓患者門診就診主要流向基層社區(qū)醫(yī)療機構和三級醫(yī)院，在基層社區(qū)醫(yī)療機構和三級醫(yī)院就診的比例分別為45.61%和33.68%；住院則主要流向三級和二級醫(yī)院，分別占住院總人次的54.71%和28.64%。如表2所示。

表2 高血壓患者的就診流向

3.高血壓患者住院主要原因。高血壓患者多因高血壓及其相關并發(fā)癥或合并癥住院。從高血壓患者病案的出院主要診斷的疾病分類可以分析導致其該次住院的主要原因，如按主要診斷ICD10編碼前3位來分析，排在前20位的住院原因累計占到住院總人次的64.61%。其中排在第一位的住院原因是高血壓病，占住院總人次的22.68%，其次是腦血管病、缺血性心臟病和呼吸系統(tǒng)疾病，分別占11.42%、9.31%和7.31%，其他單種疾病占住院人次比例均未超過5% (表3)。這說明導致高血壓患者住院的原因除了高血壓疾病本身外，還主要與缺血性心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病等與高血壓密切相關的并發(fā)癥和合并癥有關。因此，如能對高血壓患者開展積極的健康管理，有效地控制高血壓相關并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生，將可以極大地減少患者因重度高血壓或高血壓并發(fā)癥和合并癥而導致住院情況的發(fā)生，降低高血壓患者的總體疾病負擔。

4.高血壓患者費用負擔與補償情況。研究表明，高血壓患者所有就診的次均門診費用為198.15元，次均住院費用為12306.01元，月人均醫(yī)療費用總負擔約為837.90元，即平均每日醫(yī)療費用負擔約為27.55元。因高血壓就診的次均門診費用為286.36元，次均住院費用為9210.41元，月人均費用為370.30元，日均負擔約為12.17元，約占總負擔的44.19%。職工和居民醫(yī)保對高血壓患者的實際補償率為68.8%和58.2%。

高血壓是慢性病，患者門診就診多，醫(yī)療費用負擔主要集中在門診?；颊唛T診和住院費用占總負擔的比例分別為59%和41%。高血壓患者總醫(yī)療費用中，藥品費用所占比例為40.9%，而降壓藥費用僅占到藥品總費用的18.5%，不到1/5。降壓藥中，氨氯地平和硝苯地平(含控釋片)占了主要份額，分別占降壓藥費用的15.9%和13.1%。如圖1所示。

表3 高血壓患者住院前20位主要原因

圖1 常用降壓藥物費用占高血壓患者藥品費用比例

5.降壓藥物使用情況。在研究的高血壓患者樣本中，有43.86%的患者初次處方為多種降壓藥聯(lián)用，56.14%的患者初始為單獨使用某種降壓藥。39.0%的高血壓患者全年僅用藥一次；初始使用7種目標降壓藥物的換藥率(即患者在觀察期內換用了初始目標藥物以外的其他降壓藥物)，除氨氯地平和纈沙坦氨氯地平外，其他藥物的更換率都在40%以上。初始使用目標藥物的單藥停藥率(即連續(xù)3個月不再使用任何降壓藥物)以硝苯地平控釋片最低，為27.6%，其他藥物基本都在30%以上，這說明高血壓降壓藥替代性強，換藥率較高。如表4所示。

表4 高血壓患者7種常用降壓藥物使用情況

討論和小結

對全國33個城市基本醫(yī)療保險高血壓患者醫(yī)療服務利用與費用負擔分析小結和討論如下：

1.參保高血壓患者以老年患者為主，60歲以上老年患者約占60%，且有40%以上患有合并癥。首次治療發(fā)生在下半年的新發(fā)高血壓患者僅約占30%左右，臨床患者以患病半年以上的老患者為主。同時，高血壓患者住院的主要原因除了高血壓本身以外，多是因其導致的并發(fā)癥和合并癥入院治療，這提示我們，高血壓作為一種老年人常見的慢性病，需要對其進行有效的健康干預，如合理控制飲食與體重、遵醫(yī)囑長期使用降壓藥物等，這對于合理有效控制高血壓，減少合并癥與并發(fā)癥的發(fā)生，加強疾病二級預防是至關重要的。

2.高血壓患者醫(yī)療服務利用和費用負擔以門診為主，雖然有45.61%的患者在基層社區(qū)醫(yī)療機構就診，但仍有33.68%的患者去三級醫(yī)療機構就診。由于高血壓的常規(guī)門診治療以處方降壓藥為主，目前近1/3的三級醫(yī)院就診比例明顯偏高。需要根據指南要求細化相關高血壓診療規(guī)范，明確分級診療范圍和轉診指征，促使普通高血壓患者就近到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，待有相應指征后方可上轉至二、三級醫(yī)療機構就診，這既可方便患者就近就診，也可大幅減輕高血壓患者的醫(yī)療費用負擔和交通等其他費用負擔。

3.從目前因高血壓就診者的平均治療費用構成來看，高血壓患者的醫(yī)療費用中，降壓藥費用所占的比例不高。從研究結果來看，樣本人群降壓藥物費用僅占藥品總費用的18.5%不到1/5，這說明高血壓患者的醫(yī)療費用中有相當大的部分用于治療高血壓相關合并癥與并發(fā)癥，但也有可能有部分費用用于治療目的和效果不明確的輔助和支持性治療。這要求我們要進一步明確高血壓治療的臨床路徑，做到規(guī)范治療和合理用藥，減少不必要、不合理的支持性治療。

4.從各類常用高血壓藥物的使用情況來看，氨氯地平、美托洛爾和硝苯地平的患者覆蓋率最高；有43.68%的患者初次處方多藥聯(lián)用，且換藥率和停藥率均較高。說明目前不同降壓藥的治療依從性均不太好，由于降壓藥的可替代性較強，患者更換用藥的隨意性較大，這不利于患者對高血壓的有效控制和管理。因此，有必要采取健康教育等手段對高血壓患者的用藥進行干預，提高其治療依從性，改善治療效果。

此外，需要說明的是，由于本研究主要使用基本醫(yī)保的經辦數據庫信息進行研究，囿于數據來源所限，分析數據僅限于醫(yī)生處方信息，缺乏高血壓患者降壓藥物實際使用情況記錄，觀察期也僅限于2014年，觀察對象限于城鎮(zhèn)基本醫(yī)保參保者，因此，研究結論可能存在著一定局限性，僅供制定相關政策時參考。