宋長悅 李城鎮(zhèn) 周航 馬麗穎 王亮

作者單位：黑龍江省醫(yī)院醫(yī)學影像部，黑龍江 哈爾濱 150000

我國目前肩袖損傷在肩關(guān)節(jié)領(lǐng)域約占三分之一[1]，隨著核磁的技術(shù)發(fā)展，診斷的準確率不斷提高，而且關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展使得很多肩袖損傷得到了及時的治療，隨著人的壽命的延長，高齡患者對肩袖損傷得到治療的意愿不斷提高，給運動醫(yī)學的醫(yī)生提出來了新的要求，而醫(yī)生對肩袖損傷進行手術(shù)治療的時候最困難的問題就是肩袖斷端回縮后脂肪變性之后缺乏彈性[2]，硬拉回遠處困難，導(dǎo)致手術(shù)失敗或者縫合之后術(shù)后縫合的肌腱再次斷裂，醫(yī)患矛盾增加，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。因此如何很好的預(yù)判肩袖損傷之后手術(shù)的治療療效顯的非常重要，讓患者順利的接受并發(fā)癥，有個心里預(yù)判，醫(yī)生自己本身也對手術(shù)的困難程度有個預(yù)判或者有的手術(shù)無法縫合的肩袖可以直接選擇別的方法，這些因素除了跟患者的年齡、損傷大小、損傷的時間有關(guān)之外，其中最重要的就是肩袖彈性和脂肪變性程度。所以本研究目的在于采用PROPELLER 技術(shù)聯(lián)合標準“Y”位顯示肩袖組成肌腱及脂肪變性關(guān)系，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年12 月—2019 年5 月，40 例具有各組肩袖損傷相關(guān)癥狀的患者，其中男性24例，女性16例，平均年齡（47.15±1.48）歲，其中10 例左肩關(guān)節(jié)、14 例右肩關(guān)節(jié)、16 例雙肩關(guān)節(jié)損傷；臨床診斷：6 例肩周炎、4 例骨創(chuàng)傷、14 例肩袖撕裂、10 例肩關(guān)節(jié)滑膜炎、6 例骨及周圍軟組織腫瘤。兩組患者均進行磁共振檢查，均設(shè)計兩種檢查方法，方法一，采用常規(guī)掃描序列：即FSE T2WI，斜冠狀面FSE T2WI 和斜矢狀面FSE T2WI；方法二，采用PROPELLER（螺旋槳）技術(shù)序列聯(lián)合標準“Y”位掃描。所有患者均簽署知情同意書，本研究得到黑龍江省醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 患者入組標準與排除標準

1.2.1 入選標準（1）單側(cè)肩袖損傷者。（2）符合肩袖損傷臨床診斷標準[3]：肩關(guān)節(jié)持續(xù)2～7 天不同程度疼痛、明顯壓痛、活動受限者。

1.2.2 排除標準（1）伴有嚴重精神障礙者。（2）伴有高血壓者。（3）頭頸部有外傷史者。（4）其他內(nèi)科疾病所致肩部疼痛者。（5）腫瘤患者。

1.3 方法

采用目前最先進的GE 3.0T、西門子1.5T 磁共振，信號一致調(diào)整為8 通道 HDC Carduca 陣列線圈。

方法一，采用常規(guī)掃描序列：其一，F(xiàn)SE T2WI；其二，斜冠狀面FSE T2WI；其三，斜矢狀面FSE T2WI。開展FSE T2WI 結(jié)合脂肪抑制技術(shù)，并在受檢患者胸部加上飽和帶；實施斜冠狀面FSE T2WI 掃描時，其T2WI 層厚/層間距參數(shù)設(shè)置為5/1（mm）；采集矩陣參數(shù)設(shè)置為320×320；ETL 參數(shù)調(diào)整為22；FOV 調(diào)整為24（cm）×24（cm）；將NEX 參數(shù)調(diào)整至2；TR/TE 參數(shù)設(shè)置為3699/85（ms）。斜矢狀面FSE T2WI 掃描，其T2WI 層厚/層間距、采集矩陣、ETL、NEX 參數(shù)與斜冠狀面一致；FOV 調(diào)整為 26（cm）×26（cm）；TR/TE 參數(shù)設(shè)置為3354/92（ms）。

方法二，采用PROPELLER（螺旋槳）技術(shù)序列聯(lián)合標準“Y”位掃描，PROPELLER FSE T2WI 掃描參數(shù)及其對應(yīng)方位與方法一FSE T2WI 序列參數(shù)相同，兩種掃描方式的掃描時間相差控制在20（s）之內(nèi)。本研究有2 名醫(yī)生進行獨立診斷，進行了診斷一致性檢測，K=0.83。

1.4 觀察指標與評價標準

評價患者的肩袖損傷分級程度和肩胛損傷脂肪浸潤程度評分比較情況。

表1 兩種方法患者肩袖損傷分級比較（例）

表2 兩種方法的脂肪浸潤程度評分比較（分，）

表2 兩種方法的脂肪浸潤程度評分比較（分，）

組別 0 級 I 級 Ⅱ級 Ⅲ級方法一 0 0.675±0.133 2.543±0.538 3.327±0.762方法二 0 0.783±0.062 2.981±0.573 3.872±0.663 t 值 - -2.273 -4.673 -4.442 P 值 - 0.652 0.041 0.046

肩袖損傷分級標準：依據(jù)磁共振MRI 表現(xiàn)，采用Zlatkin 標準進行分級，分為 4 級：肩袖正常為0 級。肩袖損傷I 級，MRI 下可見肩袖挫傷，同時見肌腱充血，水腫表現(xiàn)，有時可見纖維化。肩袖損傷Ⅱ級，MRI 下能夠見到肩袖不完全撕裂損傷，肩袖肌腱纖維部分撕裂，時間久肌腱纖維未能完全修復(fù)可見完全性撕裂表現(xiàn)。肩袖損傷Ⅲ級，MRI 可見肌腱全層斷裂表現(xiàn)，肩峰下滑囊與盂肱關(guān)節(jié)出現(xiàn)貫通損傷表現(xiàn)[4]。

脂肪浸潤程度評分標準：無脂肪浸潤記0 分；少量脂肪浸潤記1 分；脂肪浸潤較多記2 分；肌肉含量與脂肪浸潤相當記3 分；脂肪浸潤多于肌肉含量記4 分[5]。

1.5 統(tǒng)計學標準

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件，肩袖損傷分級等計數(shù)資料采取χ2檢驗，脂肪浸潤程度評分等計量資料采用（）表示，t 檢驗比較，取P ＜0.05 有統(tǒng)計學意義。

圖1 方法一，見肩關(guān)節(jié)不連續(xù)信號影像

2 結(jié)果

兩種方法患者肩袖損傷分級比較詳見表1，在肩袖損傷Ⅱ級（χ2=4.943，P=0.026）、Ⅲ級（χ2=7.168，P=0.007）比較中，具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

兩種方法的脂肪浸潤程度評分情況詳見表2，在肩袖損傷Ⅱ級（t=-4.673，P=0.041）、Ⅲ級（t=-4.442，P=0.046）比較中，具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

3 討論

圖2 方法二，肩關(guān)節(jié)見橢圓低信號

肩袖損傷是臨床上引起肩關(guān)節(jié)疼痛的常見原因[6]，但是在臨床經(jīng)常被誤診斷為肩周炎，因此很多患者延誤了最佳的治療時期，在50 歲以上患者，肩袖損傷是一種非常常見的臨床疾病，近年來，本病有年輕化發(fā)展趨勢。目前針對肩袖損傷的診斷“金標準”是肩關(guān)節(jié)鏡檢查[7]，但是眾所周知肩關(guān)節(jié)鏡屬于有創(chuàng)檢查，在本病的診斷中，很難做到技術(shù)推廣。并且肩關(guān)節(jié)鏡在應(yīng)用中，對于輕微損傷，也經(jīng)常被誤診，患者嚴重時，經(jīng)常并發(fā)肌腱損傷，并且同時伴有嚴重的出血以及及水腫（見圖1）的情況下[8-9]，會影響各種肌腱損傷的診斷及關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)操作。而PROPELLER 技術(shù)是一種有效的去除偽影技術(shù)，能夠有效降低臨床檢查偽影對圖像質(zhì)量的影響，肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，因此在檢查中，容易受到呼吸、大血管搏動等帶來的運動偽影影響（見圖2）[10]。PROPELLER技術(shù)，螺旋槳技術(shù)集平行填充和放射狀填充為一體[11]，在圖像重建過程中，數(shù)據(jù)平行填充技術(shù)對K 空間周圍的信號，具有一定的密集保持水平，放射填充技術(shù)能夠使圖像中心區(qū)域信號重疊，增加圖像的空間分辨能力，從而有效消除運動偽影，因此在技術(shù)層面上保證磁共振在采集數(shù)據(jù)過程中，能夠較少受到運動偽影和呼吸偽影等的影響[12]，從而有效并且快速實現(xiàn)對肩關(guān)節(jié)疾病的診斷。

肩袖損傷以后，在修復(fù)過程中以損傷肌腱纖維被脂肪浸潤包裹修復(fù)為主，因此在肩袖損傷手術(shù)修復(fù)過程中，牽拉脂肪組織容易造成撕裂，造成修復(fù)困難，因此術(shù)前合理的肩袖損傷評估對于指導(dǎo)手術(shù)方式選擇具有重要意義。通過本研究可以看出，在肩袖損傷Ⅱ級（χ2=4.943，P=0.026）、Ⅲ級（χ2=7.168，P=0.007）比較中，具有顯著性差異。肩袖損傷Ⅱ級（t=-4.673，P=0.041）、Ⅲ級（t=-4.442，P=0.046）比較中，也具有顯著性差異（P ＜0.05）。

綜上所述，本研究中采用高場磁共振PROPELLER（螺旋槳）技術(shù)下聯(lián)合標準“Y”位在臨床上檢出肩袖損傷的方法簡便，安全有效，可以降低疼痛、體位等因素的影響力，從而得到高質(zhì)量的圖像治療，為臨床上治療患者提供正確的醫(yī)學根據(jù)，提高患者生活質(zhì)量，是一種較為理想的治療方法。同時由于本研究樣本量較小，尚需要擴大樣本量，進一步觀察。