李寧 姚筱 郭芬 梁建忠 曾慶義

血液透析是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）尿毒癥期患者賴以維持生命的重要手段[1]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHA）患者延長生命的最重要因素就是充分的血液透析，目前資料表明導(dǎo)致尿毒癥患者存活率低下和生活質(zhì)量差的主要原因就是透析不充分[2]。血液透析充分性（hemodialysis adequacy，HA）是指通過維持性血液透析能夠有效地清除尿毒癥患者體內(nèi)多余的水分和尿素氮、肌酐等各種毒素，高血壓、貧血等并發(fā)癥得到有效控制，透析過程中及透析間期患者感覺舒適，患者具有較好的生存質(zhì)量和一定的社會活動能力[3]。本人此前研究顯示透析患者肺功能較透析前好轉(zhuǎn)[4]，但臨床觀察可見部分透析患者仍有咳嗽、咳痰、氣促甚至心衰等肺功能差表現(xiàn)，考慮與透析不充分相關(guān)。本文擬通過本中心維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者研究尿毒癥患者血液透析充分性與肺功能相關(guān)性，以指導(dǎo)臨床，評估充分透析是否改善尿毒癥患者肺功能有效治療手段，是否可作為血液透析患者透析充分性評估指標(biāo)。

1 研究對象與方法

1.1 一般資料

選擇惠州市第三人民醫(yī)院血液凈化中心接受維持性血液透析患者，透析齡均超過6 個月，共計79 例，年齡19 ～86 歲，平均年齡（58.65±18.71）歲，其中男性46 例，女性33 例，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎23 例，糖尿病腎病19 例，高血壓腎病17 例，梗阻性腎病10 例，多囊腎5 例，痛風(fēng)性腎病2 例，狼瘡性腎炎2 例，腎病綜合征1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者透析齡均超過6 個月，病情基本穩(wěn)定，最長透析齡109 月，最短透析齡6 月，平均透析齡（33.98±21.24）月，2018 年1 月1 日入組，2018 年6 月30 日入組半年，2018 年12 月31 日入組1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染、慢性感染、肺部疾病、惡性腫瘤、心臟病、風(fēng)濕免疫性疾病及其它全身性疾病。另外選擇慢性腎臟病5 期未透析病例20 例，男13 例，女7 例，平均年齡（62.59±11.17）歲，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）＜15ml/min，血肌酐（serum creatinine，Scr）≥707 umol/L，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎9 例，糖尿病腎病6 例，梗阻性腎病2 例，多囊腎2 例，痛風(fēng)性腎病1 例。所有入組病例既往均無嚴(yán)重心肺疾病及胸腔、縱膈疾病，戒煙1 月后才能入組測肺功能。

1.2 研究方法

1.2.1 肺功能測定 采用德國Jager 肺功能體容積描記儀進(jìn)行測定，所有入組病例均常規(guī)測定用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volumein the first second，F(xiàn)EV1）、50%及25%用力肺活量的呼氣流量（maximal expiratory flow at 50% of forced vital capacity，MEF50、maximal expiratory flow at 25%of forced vital capacity，MEF25）、一氧化碳彌散量（diffusion capacity of carbon monoxide，DLco）、一氧化碳彌散常數(shù)（diffusion capacity for carbon monoxide per liter of alveolar volume，DLco/VA）、一氧化碳彌散吸收率（diffusion capacity of carbon monoxide absorption rate，DLco%），每個患者每個項目均測3 次，取平均值計算[4]。

1.2.2 維持性血液透析方法 所有血液透析病例均采用聚砜膜中空纖維透析器，碳酸氫鹽透析液，每周血液透析2 ～3 次，模式為血液透析，每次持續(xù)4 h，血流量為20O ～300mL/min[4]。

1.2.3 血液透析充分性標(biāo)準(zhǔn) 選取患者入組時及入組后6 月、12 月共三個時間段，通過INFESON DDS 信息化管理軟件系統(tǒng)[5]統(tǒng)計分析不同時間段患者血壓、尿素氮清除指數(shù)（Kt/v）、血清白蛋白、血紅蛋白、血清鈣磷甲狀旁腺素水平評估血液透析充分性，多次檢測各病例用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、50 %肺活量最大呼氣流量（MEF50）、25%肺活量最大呼氣流量（MEF25）、一氧化碳彌散量（DLco）、彌散常數(shù)（DLco/VA）和一氧化碳彌散吸收率（DLco%）等肺功能指標(biāo)并前后對比。其中，Kt/V=—Ln（R—0.008×t）+（4—3.5×R）×uF/w，Ln 是自然對數(shù)，R 是（透析后BUN）÷（透析前BUN），t 是1 次透析的時間，用h 表示，UF 是超濾量，用升表示，W 是患者透析后體質(zhì)量，用公斤表示。其中Kt/V ≥1.3為透析充分性標(biāo)準(zhǔn)，Kt/V ≥1.3 定義為透析充分，Kt/V ＜1.3 為透析不充分[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，多組間的比較用方差分析，組間的兩兩比較采用t 檢驗。P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 血液透析充分性達(dá)標(biāo)率變化[例（%）]

表2 血液透析充分性與患者肺功能關(guān)系 （）

表2 血液透析充分性與患者肺功能關(guān)系 （）

注：a 表示透析不充分組與CKD5 期組比較P ＜ 0.05；b 表示透析充分組與CKD5 期組比較P ＜ 0.05；c 表示透析充分組與不充分組比較P ＜ 0.05。

組別 FVC/mL FEV1/mL MEF50/mL·s-1 MEF25/mL·s-1 DLco/mL DLco/VA DLco %/%CKD5 期組（20 例） 3 021 ± 787 2 231 ± 791 2.78 ± 1.45 1.08 ± 0.26 13.9 ± 5.1 2.89 ± 0.60 68 ± 19.22透析不充分組（130 例次） 3 382±902a 2 598 ± 889a 3.22 ± 1.31a 1.25 ± 0.33a 14.9 ± 5.0a 3.25 ± 0.54a 85± 22.37a透析充分組（107 例次） 3 705±955bc 2 910 ± 819bc 3.60 ± 1.21bc 1.32 ± 0.74bc 16.1 ± 5.2bc 3.73 ± 0.49bc 91 ± 31.28bc

2 結(jié)果

2.1 血液透析充分性達(dá)標(biāo)率變化

入組時患者血液透析充分透析達(dá)標(biāo)率約22.78%，6 月后達(dá)標(biāo)率提高至49.37%，12 月后達(dá)標(biāo)率為63.29%。由此可見，隨透析時間延長，血液透析充分性逐漸提高。具體情況見表1。

2.2 血液透析充分性與患者肺功能關(guān)系

與CKD5 期組肺功能比較，既使透析不充分組患者肺功能仍有好轉(zhuǎn)（P ＜0.05），透析充分組肺功能更加顯著好轉(zhuǎn)（P ＜0.01），透析充分組肺功能較不充分組好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。如表2。

3 討論

臨床觀察可見，慢性腎臟病患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促甚至心力衰竭等表現(xiàn)，通?？赡苁怯扇萘控?fù)荷過重、感染、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、貧血等多種原因?qū)е路喂δ懿钜餥6-7]，本人此前研究表明慢性腎臟病患者肺功能通常呈下降趨勢，且隨腎臟病加重而下降，尿毒癥期則顯著下降，行血液透析、腹膜透析等治療可改善上述癥狀，肺功能亦好轉(zhuǎn)。

國內(nèi)外多項研究證明[8-14]，想要降低尿毒癥患者死亡率，減少維持性血液透析患者并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量，提高生存質(zhì)量，充分的血液透析是一個重要前提，充分血液透析目前參考中國醫(yī)師協(xié)會腎臟病醫(yī)師分會血液透析充分性協(xié)作組制定的中國血液透析充分性臨床實踐指南[3]，肺功能并未列入透析充分性指標(biāo)，本文擬通過研究維持性血液透析患者肺功能情況并與未透析尿毒癥患者對比，評估血液透析充分性與肺功能變化情況，評估肺功能是否可作為血液透析充分性評價指標(biāo)之一。

本文通過研究維持性血液透析患者肺功能情況并與未透析尿毒癥患者對比，結(jié)果顯示：隨著透析時間延長，患者透析充分性明顯提高，血壓、尿素氮清除指數(shù)（Kt/v）、血清白蛋白、血紅蛋白、血清鈣磷甲狀旁腺素水平等各項指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，提示血液透析效果良好，但是本研究觀察時間不夠長，患者血液透析充分性是否會繼續(xù)提高及預(yù)后等指標(biāo)有待繼續(xù)研究；血液透析患者肺功能較非透析患者好轉(zhuǎn)，臨床觀察也可發(fā)現(xiàn)，透析患者咳嗽、咳痰、氣促、心衰等并發(fā)癥較CKD5 期患者減少，透析充分組則肺功能顯著好轉(zhuǎn)，且透析充分組較透析不充分組肺功能好，透析充分患者則顯著減少各種氣促、心衰等并發(fā)癥，生活質(zhì)量顯著提高。

由此可知，血液透析可改善終末期腎臟病患者肺功能，既使存在各種原因可能導(dǎo)致透析不充分，仍有改善肺功能效果，但效果有限，充分透析患者肺功能則顯著改善，因此充分透析才是慢性腎臟病患者肺功能得以改善的主要原因，且肺功能可考慮作為透析充分性的評估指標(biāo)之一。