詹才云 張吉 陳靈杰

在近期國務(wù)院出臺《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核的工作意見》方案，對公立醫(yī)院改革方面，對患者住院時間進(jìn)行更加嚴(yán)格的管控，成為醫(yī)院考核的重要指標(biāo)[1-2]。因此，在新醫(yī)改的政策環(huán)境下，本文通過對某三甲醫(yī)院在2018 年期間的超長住院患者情況進(jìn)行回顧性研究，全面地分析超長住院患者分布特征及影響因素，分析內(nèi)在關(guān)聯(lián)，總結(jié)針對性措施，從而為目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高精細(xì)化管理水平，優(yōu)化醫(yī)療資源，減少患者疾病負(fù)擔(dān)提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院病案系統(tǒng)收集2018 年1 月—2018 年12 月醫(yī)院收治的30 230 例出院病歷首頁資料，基本資料包括性別、年齡、ICD-10主要診斷疾病類型、收治來源、出院科室、病情、搶救次數(shù)、治療情況、住院時間、是否手術(shù)、次均費(fèi)用、術(shù)前天數(shù)、醫(yī)保付費(fèi)方式、入院途徑等數(shù)據(jù)。男性13 117 人、女性17 113 人，占比接近1:1，住院患者年齡≤15 歲占8.2%，15 ～35 歲、35 ～60 歲、60 歲及以上患者比例均占30.6%。住院天數(shù)（8.71±1.50）天，住院次數(shù)（1.63±0.23）次，住院次數(shù)1 ～2 次為主，累計占比82.5%，住院次數(shù)≥4 次占11.8%，急診入院占22.90%，門診入院占77.10%，數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

1.2 研究方法

目前國內(nèi)對超長住院日的定義尚無明確界定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及醫(yī)院管理的實(shí)際情況，本研究通過對醫(yī)院2018 年出院患者住院日≥99%分位數(shù)的患者定義為超長住院患者，本研究P99 ＝43 天，納入研究人數(shù)共計303 例[3]。本研究將對該303 例進(jìn)行相關(guān)規(guī)律的研究，從而找到患者基本特征的共性。

1.3 觀察指標(biāo)

通過分析患者性別、年齡、ICD-10 主要診斷疾病類型、收治來源、出院科室、病情、搶救次數(shù)、治療情況、住院時間、是否手術(shù)、次均費(fèi)用、術(shù)前天數(shù)、醫(yī)保付費(fèi)方式、入院途徑等數(shù)據(jù)，對主要影響數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素和多因素研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計量資料采用（）表示，計數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，不同患者間數(shù)據(jù)分析采用單因素分析，影響因素的多因素分析采用非條件logistic 回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院超長住院靠前科室基本情況

按照患者科室超長住院日科室排序結(jié)果顯示，前十位科室分別是神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷骨外科、骨顯微外科、腫瘤外科、腦血管病科、脊柱關(guān)節(jié)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、老年病科，占超長住院科室人數(shù)80.00%。其中神經(jīng)外科超長住院日患者人數(shù)最高，占28.70%，其次為康復(fù)醫(yī)學(xué)科為14.19%。在平均住院天數(shù)中，康復(fù)醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷骨外科、神經(jīng)外科分別排在科室中前三位，分別為（97.98±12.43）天、（91.64±18.21）天和（76.62±12.29）天。結(jié)果顯示，神經(jīng)外科、腦血管病科、創(chuàng)傷骨外科三個科室次均費(fèi)用較高，分別為（12.83±2.46）萬元、（11.32±2.84）萬元、（10.96±2.14）萬元。

2.2 醫(yī)院超長住院靠前疾病分類情況

按照ICD-10 編碼要求，從病案首頁提取的疾病類型進(jìn)行分類，根據(jù)出現(xiàn)超長住院患者排序，結(jié)果顯示，前五位疾病類型分別是損傷和中毒等、循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病，占超長住院患者總數(shù)81.19%。其中，損傷和中毒等患者的平均住院天數(shù)最高，為（90.63±15.13）天，其次是循環(huán)系統(tǒng)疾病，為（76.13±11.36）天。

2.3 影響醫(yī)院超長住院患者情況單因素分析

對納入研究的2018 年度出院的20 230 名患者是否出現(xiàn)超長住院疾病情況進(jìn)行單因素分析，其中出現(xiàn)超長住院患者303 人。結(jié)果顯示，男性超長住院患者超過女性，分別為1.45%、0.61%，不同性別之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝54.01，P ＜0.01）。不同年齡進(jìn)行比較，結(jié)果顯示年齡越大，出現(xiàn)超長住院比例越高（0 ～14 歲＝7 例，15 ～34 歲＝45 例，35 ～60 歲＝119 例,≥60歲＝132 例），且不同年齡組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝66.35，P ＜0.01），出現(xiàn)超長住院情況的手術(shù)患者（1.54%）明顯高于非手術(shù)患者（0.65%），且不同手術(shù)方式組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝57.05，P ＜0.01），住院次數(shù)≥4 次患者，出現(xiàn)超長住院情況占比（1.60%）明顯高于其他住院次數(shù)患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝22.215，P ＜0.01）。

2.4 影響醫(yī)院超長住院患者情況多因素分析

通過非條件logistic 回歸模型分析醫(yī)院探索超長住院日的影響因素，以患者是否是超長住院為因變量（住院天數(shù)≥43 天：Y ＝1，住院天數(shù)＜43 天：Y ＝0），按照單變量分析結(jié)果，將年齡、性別、住院次數(shù)、術(shù)前天數(shù)、入院科室、付費(fèi)方式、手術(shù)、療效、靠前五位疾病ICD10 分類等作為自變量，進(jìn)行多因素非條件logistic 回歸分析（回歸方法選擇法，變量進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)α ＝0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為α ＝0.1）。賦值方案如下：是否超過43 天，Y ＝0，Y ＝1；科室為內(nèi)科＝X1，外科＝X2，兒科＝X3，婦產(chǎn)科＝X4，康復(fù)科＝X5，急診＝X6；超住院患者疾病分類為，其他疾?。絏0，呼吸系統(tǒng)疾?。↗00-J99）＝X1，消化系統(tǒng)疾病（K00-K93）＝X2，腫瘤（C00-D49）＝X3，循環(huán)系統(tǒng)疾病（I00-I99）＝X4，損傷和中毒（S00-T98）＝X5；是否手術(shù)X0 ＝否，X1 ＝是；醫(yī)保付費(fèi)方式，城鎮(zhèn)職工＝X0,城鎮(zhèn)居民＝X1，新農(nóng)合＝X2,自費(fèi)＝X3, 其他醫(yī)保（商業(yè)、救助、其他）＝X4；性別為X0 ＝女性，X1 ＝男性；年齡為0 ～14 歲＝X0，15 ～34 歲＝X1，35 ～60歲＝X2,≥60 歲＝X3。結(jié)果顯示，相對住院次數(shù)較低組，次數(shù)較高組是較低組的1.263 倍，不同類型科室、疾病類型、醫(yī)保付費(fèi)方式和術(shù)前天數(shù)都是影響超長住院日的主要因素，同時，手術(shù)、男性、高年齡段相對于對照組都是增加超長住院天數(shù)的影響因素（OR 分別為2.067、1.83、1.633），見表1。

表1 影響醫(yī)院超長住院患者情況主要因素的非條件logistic 回歸分析

3 討論

按照患者科室超長住院日科室排序，神經(jīng)外科超長住院日患者人數(shù)最高，占28.70%。神經(jīng)外科次均費(fèi)用較高，分別為（12.83±2.46）萬元。該結(jié)果與其他相關(guān)文獻(xiàn)報道類似，三甲綜合醫(yī)院的超長期住院患者中出現(xiàn)最多的主要也集中在骨科、腫瘤、神經(jīng)外科等[4]，說明超長住院患者不僅與病種相關(guān)，可能與醫(yī)院本身專業(yè)優(yōu)勢學(xué)科相關(guān)，專科優(yōu)勢可能吸引更多的疑難重癥患者的就診，這從間接體現(xiàn)未來在該類?？浦袘?yīng)采取相關(guān)措施，進(jìn)行重點(diǎn)?？茰p少平均住院日措施的研究。ICD-10 排前五位疾病類型，分別是損傷和中毒等、循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病，占超長住院患者總數(shù)81.19%。主要因?yàn)榇祟惢颊叨酁槭鹿?、中毒等入院，多?shù)需要手術(shù)或者重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)治療，患者預(yù)后效果差，并發(fā)癥多，康復(fù)時間長[5]。通過非條件logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析結(jié)果顯示，相對住院次數(shù)較低組，次數(shù)較高組是較低組的1.263 倍，手術(shù)、男性、高年齡段相對于對照組都是增加超長住院天數(shù)的影響因素（OR 值分別為2.067、1.83、1.633）。該結(jié)果說明，住院次數(shù)多、男性、高年齡段、術(shù)前住院天數(shù)、出現(xiàn)手術(shù)的患者更容易成為增加超長住院時間的促進(jìn)因素，該結(jié)果與國內(nèi)研究基本一致[6-12]。

綜上研究所述，應(yīng)通過采取相關(guān)措施和方法客觀降低平均住院日，從而科學(xué)提高醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本，以縮短住院時間。