秦智，丁志丹，王躍斌，趙高峰

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450052）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近些年在外科領(lǐng)域快速興起的一種理念，其旨在圍手術(shù)期應(yīng)用多種循證方法以減少患者身心傷害，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院時間［1－2］。ERAS需要多角色合作，包括麻醉、護理、醫(yī)生、營養(yǎng)、康復(fù)等，然而目前國內(nèi)ERAS僅護理參與較多，其他角色參與較少，臨床醫(yī)生作為患者診治過程中的重要一環(huán)，理應(yīng)了解并應(yīng)用ERAS理念與方法，從而使患者受益更多。胸外科醫(yī)生對于ERAS的應(yīng)用應(yīng)包括術(shù)前教育、術(shù)前訓(xùn)練、液體管理、微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后早期胸腔引流裝置拔除、術(shù)后早期功能鍛煉等。本研究采取回顧性分析，研究ERAS理念對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的影響，為下一步臨床廣泛應(yīng)用提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月1日至2019年3月31日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科收治的行胸腔鏡肺葉切除的134例手術(shù)患者作為研究對象。2018年1月1日至2018年7月31日尚未實行ERAS，設(shè)為對照組共計67例；2018年8月1日至2018年8月31日期間處于ERAS試行階段，各項措施尚未完全施行，故排除此間病例；2018年9月1日至2019年3月31日全面推行ERAS理念，執(zhí)行快速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)為觀察組共計67例。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）由胸部 CT確診具有肺葉切除適應(yīng)證；（2）無明確手術(shù)禁忌證；（3）術(shù)前心肺功能評估正常；（4）依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重合并癥；（2）病灶伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)中轉(zhuǎn)開胸；（4）既往開胸手術(shù)史。對照組：男29例，女38例；年齡為19～73歲，中位年齡為55歲；原發(fā)疾病為腺癌35例，鱗癌2例，炎癥疾病16例，良性疾病10例，其他4例。觀察組：男35例，女32例；年齡為28～77歲，中位年齡為58歲；原發(fā)疾病為腺癌41例，鱗癌4例，炎癥疾病12例，良性疾病6例，其他4例。所有患者均由同一醫(yī)療組收治，同一醫(yī)生主刀手術(shù)，在年齡、性別、原發(fā)疾病類型等方面兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0 05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。所有患者家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前ERAS 所有患者入院后實施胸外科常規(guī)護理，責(zé)任護士予以常規(guī)健康教育。對照組：患者及家屬僅由責(zé)任護士宣講健康教育，管床醫(yī)生簡單進(jìn)行術(shù)后鍛煉介紹等，并未進(jìn)行詳細(xì)目標(biāo)制定。觀察組：除護士常規(guī)健康教育外，增加醫(yī)生與患者及家屬溝通，充分告知患者ERAS的意義與內(nèi)容，對術(shù)前術(shù)后需要進(jìn)行的訓(xùn)練解釋給患者及家屬，并依據(jù)患者身體情況規(guī)定訓(xùn)練量。術(shù)前除常規(guī)心肺功能評估外，由管床醫(yī)生負(fù)責(zé)督促并檢查患者每日鍛煉與術(shù)前功能訓(xùn)練，包括下床行走，爬樓梯，吹氣球，閉氣等。具體為：下床行走每次100～300 m，每日進(jìn)行3～10次；室內(nèi)爬樓梯訓(xùn)練每日15～30 min，訓(xùn)練時避免張口呼吸；一口氣吹氣球，每日早、中、晚各100次，共計300次；閉氣練習(xí)，以閉氣30 s為目標(biāo)，每日練習(xí)50次，依患者身體情況調(diào)整次數(shù)。

1.2.2術(shù)中ERAS 所有患者接受雙腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中采用健側(cè)肺單肺通氣，患者健側(cè)臥位3孔或2孔入胸，切除病灶后標(biāo)本送病理科進(jìn)行檢查，依患者病情行淋巴結(jié)清掃，術(shù)中應(yīng)用體表加溫，控制補液量。對照組：入胸后經(jīng)肺門依次分離并結(jié)扎縫扎肺葉靜脈、肺葉動脈以及肺葉支氣管，切除病灶，止血后在主操作孔與觀察孔處放置2根胸腔引流管并縫合切口，完成手術(shù)。觀察組：入胸后經(jīng)肺門依次離斷肺葉靜脈與肺葉支氣管，而不分離肺葉動脈，直接使用一次性切割閉合器封閉切口，術(shù)中操作盡量輕柔。切除病灶，止血后在主操作孔處放置1根胸腔引流管并縫合切口，完成手術(shù)。

1.2.3術(shù)后ERAS 對照組：術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后，由責(zé)任護士口頭囑咐患者進(jìn)行下床運動、吹氣球等功能訓(xùn)練。觀察組：術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后，由主管醫(yī)生根據(jù)患者身體情況指導(dǎo)其進(jìn)行吹氣球等功能訓(xùn)練與下床活動。術(shù)后每日引流量少于100 mL且復(fù)查胸部CT無肺不張等情況后即拔除引流裝置，拔管后觀察1～2 d無漏氣后依患者情況準(zhǔn)予出院。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后3 d胸腔引流情況、術(shù)后胸管拔除時間、總住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（自發(fā)性氣胸、肺部感染、切口感染等）發(fā)生率等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25 0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料不符合正態(tài)分布，使用M（P25，P75）表示，兩組資料間比較根據(jù)數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較使用χ2檢驗，以 α＝0 05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間對照組中位手術(shù)時間為110（70，147）min，觀察組中位手術(shù)時間為 100（71，127）min，兩組手術(shù)時間比較采用秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0 191）。

2.2 術(shù)后指標(biāo)觀察組總住院時間、術(shù)后帶管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0 05）。兩組術(shù)后3 d平均引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0 05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較［M（P25，P75）］

2.3 并發(fā)癥對照組術(shù)后發(fā)生肺不張2例，肺部感染6例，切口感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率為17 9%（12／67）。觀察組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率4 5%（3／67）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6 081，P＝0 014＜0 05）。

3 討論

ERAS需要多學(xué)科、多角色參與共建，最終造?；颊?。本研究中胸外科醫(yī)生與護士配合貫行ERAS理念，結(jié)果證明，應(yīng)用ERAS理念對患者術(shù)后加速康復(fù)有積極影響。但目前國內(nèi)ERAS在臨床應(yīng)用時責(zé)任護士常扮演主要角色，缺乏醫(yī)生參與，以往醫(yī)生常因工作繁忙而缺乏與患者溝通。本研究中，通過醫(yī)生在圍手術(shù)期主動增加與患者交流，例如由主刀醫(yī)生麻醉前安撫患者焦慮情緒，入院后主管醫(yī)生對患者進(jìn)行ERAS介紹，指導(dǎo)術(shù)前術(shù)后鍛煉，可以有效增進(jìn)醫(yī)患感情，建立信任關(guān)系，從而有助于減少患者術(shù)后心理問題與術(shù)后痛苦［4］。

本研究中采用的術(shù)前訓(xùn)練包括適度下床行走、閉氣、吹氣球、上下樓梯等輕至中度運動，術(shù)前進(jìn)行輕中強度的訓(xùn)練有助于幫助患者適當(dāng)擴充肺活量，減少術(shù)后不適，縮短住院時間以及帶管時間［5］。

為貫徹ERAS理念，術(shù)中微創(chuàng)主要體現(xiàn)在離斷順序優(yōu)化與減少引流管放置數(shù)量。入胸后在肺門處僅離斷肺葉靜脈與支氣管，而不分離動脈，直接使用切割閉合器對切口封閉，這樣既減少了手術(shù)時間，也避免了分離血管的過程中對肺部血管造成傷害的風(fēng)險。此外術(shù)中動作輕柔，盡量避免對組織的擠壓及挫傷［6］，也能減少對患者的傷害，減少不必要的損傷。觀察組患者均被放置了1根引流管，對比2根引流管的對照組患者，術(shù)后3 d平均引流量并無差異，但單引流管不僅能在生理上減少創(chuàng)傷，心理上也有助于減少患者負(fù)擔(dān)，且有研究表明術(shù)后使用單引流管可有效減少患者帶管時間，加速康復(fù)［7］，這一點在本研究中也得以體現(xiàn)。使用電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，可以在達(dá)到同樣手術(shù)效果的情況下減少患者痛苦，縮短住院時間，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后［8］，符合ERAS宗旨。有研究表明，單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)相比在胸管留置時間、術(shù)后出院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后病死率等方面均無顯著差異［9］，且目前尚沒有證據(jù)證明單孔胸腔鏡可以促進(jìn)患者恢復(fù)，反而單孔胸腔鏡可能是造成患者不良預(yù)后的因素之一［10］，故本研究中所有患者均未采取單孔VATS肺葉切除術(shù)。

麻醉清醒回到監(jiān)護室后即開始要求患者進(jìn)行少量活動，術(shù)后盡早活動可明顯減少肺不張、深靜脈血栓生成（VTE）等并發(fā)癥發(fā)生率［11］，同時在醫(yī)生的監(jiān)管下也保證患者安全。術(shù)后患者常因切口處疼痛不適而對功能訓(xùn)練和下床活動有抗拒，故對于觀察組患者，醫(yī)生每日早晚查房時進(jìn)行患者教育，責(zé)任醫(yī)生每日不定時監(jiān)督患者功能訓(xùn)練及活動情況，以增加患者實際活動量。盡管有數(shù)據(jù)表明每日胸腔引流量少于450 mL時拔管也是相對安全的［12］，本文中對照組和觀察組仍使用了較為傳統(tǒng)的以小于每日100 mL作為拔管依據(jù)，設(shè)置同一拔管標(biāo)準(zhǔn)也有助于客觀評價ERAS的術(shù)后效果，結(jié)果表明，觀察組較對照組在達(dá)到相同拔管標(biāo)準(zhǔn)的時間縮短，并發(fā)癥也明顯減少，證明ERAS措施對患者術(shù)后加速康復(fù)具有積極效果。

本研究強調(diào)了胸外科醫(yī)生在ERAS中的重要作用，但是完整的ERAS還需要包括麻醉、護理、康復(fù)、營養(yǎng)等科室參與以達(dá)到更優(yōu)效果。ERAS目前已在結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期廣泛應(yīng)用，且益處也已得到證實［13］。ERAS在胸外科方興未艾，本文應(yīng)用的ERAS方法均有較高的證據(jù)級別和較強的推薦等級，結(jié)果也證明這些措施的確可以實現(xiàn)促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的目的。ERAS的核心實際上是循證醫(yī)學(xué)在臨床工作中的實踐，摒棄了一些傳統(tǒng)的理念，更多地以人為中心思考。ERAS在胸外科具有良好的前景，但完全實行ERAS還需要更多學(xué)科參與和更規(guī)范的方法，這方面還需更多循證醫(yī)學(xué)研究與相關(guān)指南與專家共識的制定，從而更大程度減少患者痛苦，縮短住院時間，最終使患者受益。