冀首鵬，王穎博，徐丹陽(yáng)，黃圣明

（1.臨潁縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 漯河 462600；2.漯河市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 漯河 462000）

外科手術(shù)是臨床治療自發(fā)性腦出血的重要手段，但傳統(tǒng)手術(shù)方案對(duì)患者創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后神經(jīng)功能快速恢復(fù)，而顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)（MIPD）是目前臨床治療腦出血的新型手段，而隨著微創(chuàng)技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，該治療方案的成熟性和適用范圍也在不斷擴(kuò)大［1］。此次研究以臨潁縣人民醫(yī)院收治的86例老年中等量基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對(duì)象，對(duì)比MIPD聯(lián)合重組人組織型纖溶酶原激活物（rt－PA）治療與常規(guī)開(kāi)顱血腫清除治療的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料征得院倫理委員會(huì)許可后，使用隨機(jī)雙盲法將2017年10月至2018年12月臨潁縣人民醫(yī)院收治的86例老年中等量基底節(jié)區(qū)腦出血患者分為A、B兩組，各43例。A組：男23例，女20例；年齡為60～77歲，平均（67 93±5 92）歲；出血量為 34～55 mL，平均（47 91±3 59）mL。B組：男 22例，女 21例；年齡為60～78歲，平均（67 85±5 79）歲；出血量為32～57 mL，平均（47 74±3 63）mL。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0 05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診出血部位位于基底節(jié)區(qū)；（2）出血量為30～50 mL；（3）年齡≥60歲；（4）發(fā)病至入院就診時(shí)間 ＜24 h；（5）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）顱內(nèi)外傷、腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形引發(fā)的腦出血；（2）顱腦外傷、手術(shù)史；（3）重要臟器功能不全；（4）嚴(yán)重感染；（5）凝血功能障礙；（6）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜5分；（7）精神障礙；（8）惡性腫瘤。

1.4 治療方法A組接受常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療，在血腫中心體表投影處做切口，翻轉(zhuǎn)皮瓣后進(jìn)行顱骨穿孔，擴(kuò)大骨窗至10 cm×8 cm，分離側(cè)裂以暴露島葉，切開(kāi)島葉皮層后使用吸引器清除血腫，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后放置引流管，常規(guī)縫合切口，加壓包扎。B組行MIPD聯(lián)合rt－PA治療，以血腫面積最大層面中心為穿刺點(diǎn)，確認(rèn)穿刺路徑后使用YL－1型顱內(nèi)血腫穿刺針進(jìn)行穿刺，穿透顱骨，然后取下電鉆，拔出金屬針芯，插入針芯，調(diào)節(jié)限位器，待針芯進(jìn)入血腫中心后連接引流管和注射器，小心抽取血腫。而后在無(wú)菌條件下進(jìn)行血腫溶解和抽取，將 rt－PA使用生理鹽水配置成1 mg·mL－1的溶液，術(shù)后復(fù)查CT，若導(dǎo)管最前端位于血腫腔內(nèi)則同時(shí)注入rt－PA溶液1 mL和生理鹽水2 mL，夾閉2 h后開(kāi)放引流，每12 h復(fù)查1次CT，當(dāng)血腫體積＜10 mL或?qū)Ч芗舛宋挥谘[腔邊緣時(shí)拔出穿刺針。

1.5 觀察指標(biāo)對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后7 d時(shí)顱內(nèi)血腫體積差異、住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再出血發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者持續(xù)隨訪6個(gè)月，使用格拉斯哥結(jié)果評(píng)分（GOS）評(píng)估預(yù)后情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用 Excel、SPSS 22 0處理數(shù)據(jù)，不同時(shí)間點(diǎn)血腫體積、住院時(shí)間、GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、ADL評(píng)分以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，再出血和并發(fā)癥發(fā)生率以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)血腫體積B組術(shù)后1 d時(shí)的血腫體積大于A組（P＜0 05），但兩組術(shù)后7 d時(shí)的血腫體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0 05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血腫體積比較（±s，mL）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血腫體積比較（±s，mL）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d A組43 47.91±3.59 11.27±2.86 3.10±0.22 B組 43 47.74±3.63 18.72±2.74 3.21±0.31 t 0.218 12.334 1.898 P 0.828 ＜0.001 0.061

2.2 住院時(shí)間B組住院時(shí)間［（18 74±2 41）d］短于 A組［（25 68±2 36）d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝13 492，P＜0 001）。

2.3 1個(gè)月內(nèi)再出血和并發(fā)癥發(fā)生率B組再出血發(fā)生率低于A組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0 05），而B(niǎo)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組（P＜0 05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組1個(gè)月內(nèi)再出血和并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

2.4 術(shù)后6個(gè)月時(shí)GOS評(píng)分B組術(shù)后6個(gè)月時(shí)GOS評(píng)分［（2 38±0 21）分］低于 A組［（4 23±0 27）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t＝35 466，P＜0 001）。

3 討論

血腫占位效應(yīng)和繼發(fā)性腦損傷是導(dǎo)致自發(fā)性腦出血患者死亡的重要原因，其中血腫占位會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而形成腦疝，而繼發(fā)性的炎癥反應(yīng)、過(guò)氧化反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致大量神經(jīng)元細(xì)胞凋亡、壞死，進(jìn)而導(dǎo)致患者神經(jīng)功能受損［2］。及時(shí)有效的清除顱內(nèi)血腫、水腫是臨床治療自發(fā)性腦出血的關(guān)鍵，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)雖能快速清除血腫，但既往研究顯示，老年腦出血患者預(yù)后情況并不理想，可能與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷較大有關(guān)［3］。MIPD是一種新型微創(chuàng)治療方案，相較于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)其具有創(chuàng)傷小、密閉性好等優(yōu)點(diǎn)，且切口小亦進(jìn)一步降低了手術(shù)操作對(duì)麻醉的要求，局部麻醉就可完成手術(shù)，從而大大降低了麻醉操作對(duì)患者免疫、循環(huán)和代謝的影響［4］。既往手術(shù)操作多通過(guò)尿激酶進(jìn)行溶栓，而rt－PA是一種基因工程產(chǎn)物，其可通過(guò)賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，從而激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，促進(jìn)血栓溶解，相較于尿激酶，rt－PA溶栓特異性較高，而出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)較低［5］。本研究結(jié)果顯示，B組血腫清除率較低，但兩組術(shù)后7 d時(shí)的血腫殘余體積并無(wú)顯著差異，MIPD雖然血腫清除速度較慢，但其血腫清除效果與開(kāi)顱手術(shù)并無(wú)明顯差異性，而多次分流還有助于保持患者顱內(nèi)壓穩(wěn)定，從而大大降低再出血發(fā)生率，且微創(chuàng)操作可有效降低對(duì)患者創(chuàng)傷，從而加快患者術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示，B組術(shù)后6個(gè)月時(shí) GOS評(píng)分低于A組，提示MIPD聯(lián)合rt－PA治療對(duì)改善患者預(yù)后具有積極作用。但此次研究仍有一定不足，rt－PA使用時(shí)機(jī)、藥物用量等仍需進(jìn)一步探究。

綜上，MIPD聯(lián)合rt－PA治療老年中等量基底節(jié)區(qū)腦出血臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，患者預(yù)后較好，具有臨床推廣價(jià)值。