蔣國殿，倪雙麗

（商水縣人民醫(yī)院 a.肝膽外科；b.心血管內(nèi)科，河南 周口 466100）

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）與膽石癥、膽道炎癥等多因素相關(guān)，患者多出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，易引發(fā)胰腺膿腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥［1］。開腹膽總管切開取石T管引流術(shù)（open chole docholithotomy T－tubl dra inage，OCTD）為傳統(tǒng)手術(shù)方法，雖可清除膽道結(jié)石，緩解患者臨床癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨微創(chuàng)理念發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查切開取石術(shù)（lparoscopy com bined with choledochoscopy choledocholithotomy for com mon bile duct exploration，LCBDE）因具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究分析LCBDE對膽石癥所致ABP的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年2月商水縣人民醫(yī)院收治的86例膽石癥所致ABP患者，按手術(shù)方法分為對照組和觀察組，各43例。對照組：男29例，女14例；年齡 38～63歲，平均（47 05±4 28）歲。觀察組：男28例，女15例；年齡37～62歲，平均（46 82±4 53）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0 05）?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)商水縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床確診為膽石癥所致ABP；（2）符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并全身性嚴(yán)重感染；（3）麻醉禁忌。

1.3 手術(shù)方法兩組術(shù)前均接受血、尿、心電圖等常規(guī)檢查，禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓，營養(yǎng)支持，術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征。給予對照組OCTD：全身麻醉，經(jīng)腹直肌旁做切口（約12 cm），逐層切開皮膚、皮下組織，常規(guī)切除膽囊，探查膽總管，清除結(jié)石；纖維膽道經(jīng)探查確認(rèn)無遺漏，置入T管，膽總管常規(guī)縫合，于溫氏孔放置腹腔引流管，術(shù)后常規(guī)留置引流管。給予觀察組LCBDE：氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，采用四孔法，臍下緣做切口（約1 0 cm），建立人工氣腹，氣腹壓力10～12 mm Hg（1 mm Hg＝0 133 kPa）；置入腹腔鏡探查，明確膽囊、膽總管、肝總管組織關(guān)系，于劍突下、右鎖骨中線肋緣、右腋前線肋緣下分別做切口，置入輔助器械，解剖calot三角，辨認(rèn)膽總管、膽囊管、肝總管；常規(guī)切除膽囊，顯露膽總管上段前壁并縱行1～2 cm，經(jīng)劍突下置入膽道取石鉗，直至膽管切口，取石，沖洗膽道，經(jīng)右鎖骨中線肋緣下置入纖維膽道鏡，使用膽道鏡網(wǎng)籃取盡結(jié)石；確認(rèn)膽總管、一二級肝管無結(jié)石遺留，置入T管縫合，于鎖骨中線肋緣下切口引出T管，于膽囊窩留置1根腹腔引流管并于右腋前線切口引出。兩組術(shù)后均接受常規(guī)抗感染措施。

1.4 觀察指標(biāo)（1）術(shù)前、術(shù)后7 d患者血清C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CPR）、淀粉酶（amylase，Amy）水平。取空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r·min－1，10 min）處理，取血清，使用全自動酶標(biāo)儀測定CPR水平，檢測儀器購自重邦企業(yè)（天津）國際貿(mào)易有限公司，檢測試劑盒購自南京建成生物工程研究所；使用生化自動分析儀，以干式生化法測定血清Amy水平，檢測儀器購自北京泰林東方商貿(mào)有限公司，檢測試劑盒購自基蛋生物科技股份有限公司。（2）術(shù)后康復(fù)情況：術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22 0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。CPR、Amy、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清CPR、Amy水平術(shù)前，兩組血清 CPR、Amy水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0 05）；術(shù)后7 d，兩組血清CPR、Amy水平均較術(shù)前降低，且觀察組血清CPR、Amy水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0 05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后7 d血清CPR、Amy水平比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后7 d血清CPR、Amy水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，a P＜0 05；與對照組術(shù)后7 d比較，b P＜0 05；CRP—C反應(yīng)蛋白；Amy—淀粉酶。

組別 例數(shù) CPR／（mg·L－1）Amy／（U·L－1）7 d對照組 43 87.39±6.98 16.84±1.31a 338.48±12.53 93.71±7.56術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后a觀察組 43 87.67±7.13 10.96±1.12ab 340.75±12.36 53.42±7.21ab

2.2 術(shù)后康復(fù)情況觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0 001）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間／d 住院時間／d對照組10.093 10.372 P 43 2.71±0.68 13.57±2.34觀察組 43 1.42±0.49 9.46±1.13 t＜0.001 ＜0.001

3 討論

ABP患者早期無明顯癥狀，保守治療短期內(nèi)可緩解患者胰腺炎癥狀，但若膽道結(jié)石未清除，會導(dǎo)致膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)，臨床積極探討一種最佳手術(shù)方法對提高臨床效果尤為關(guān)鍵。OCTD為傳統(tǒng)手術(shù)方法，在臨床應(yīng)用時間較長，但手術(shù)切口較大，改善患者預(yù)后方面效果欠佳［2］。隨臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)不斷成熟，LCBDE逐漸廣泛被應(yīng)用于膽石癥所致ABP患者的臨床治療。與OCTD相比，LCBDE具有以下優(yōu)勢：（1）對膽道、腹腔干預(yù)較少，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，利于促使患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；（2）微創(chuàng)手術(shù)切口較小，可減輕切口術(shù)中縫合牽拉疼痛，降低患者術(shù)后疼痛度；（3）并發(fā)癥較少，可降低患者術(shù)后出血、膽道狹窄、皮下水腫、腹膜炎發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間均較對照組短，表明LCBDE可縮短患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，加快康復(fù)進(jìn)程。Amy主要用于ABP診斷，其表達(dá)水平越高，疾病越嚴(yán)重；CPR為急性時相蛋白，正常情況下其表達(dá)水平較低，在機(jī)體細(xì)菌感染、組織損傷后，其表達(dá)水平顯著升高［3］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組血清CPR、Amy水平均較對照組低，表明兩者聯(lián)合可降低血清CPR、Amy水平。此外，LCBDE術(shù)中若難以短時間內(nèi)取盡結(jié)石，不可一次強(qiáng)求取盡，應(yīng)在二期膽道鏡下取石［4］。

綜上所述，對膽石癥所致ABP患者實(shí)施LCBDE可降低血清CPR、Amy水平，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，促使患者盡早康復(fù)出院。