李妍，程哲，李鵬飛，賈留群，蔣天賜，孫迪，王婷婷，鄭曹沛

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥科，河南鄭州 450052）

過敏性鼻炎和支氣管哮喘密切相關。過敏性鼻炎是罹患支氣管哮喘的獨立危險因素，過敏性鼻炎患者中支氣管哮喘發(fā)病率較正常人高4～20倍［1］。我國最新流行病學調(diào)查顯示，我國20歲及以上人群中支氣管哮喘患病率為4 2%，有過敏性鼻炎者較無過敏性鼻炎者更易罹患支氣管哮喘，患病率分別為10 2%和3 5%［2］。50%～77%的支氣管哮喘患者合并過敏性鼻炎［3］。合并過敏性鼻炎會加重支氣管哮喘的癥狀，故積極治療鼻炎對防治支氣管哮喘有重要作用［4］。約18%的支氣管哮喘合并過敏性鼻炎患者未被診斷過敏性鼻炎，約34%的支氣管哮喘合并過敏性鼻炎患者未治療過敏性鼻炎［5］。目前尚不清楚合并過敏性鼻炎是否影響支氣管哮喘患者的肺功能及氣道炎癥。本研究通過比較支氣管哮喘合并過敏性鼻炎患者與單純哮喘、過敏性哮喘及非過敏性哮喘患者肺功能、氣道炎癥標志物的差異，以提高對支氣管哮喘合并過敏性鼻炎的臨床特征的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年4月至2019年3月鄭州大學第一附屬醫(yī)院呼吸科收治的非重癥成年支氣管哮喘患者的臨床資料。入組標準：（1）年齡18～80歲；（2）支氣管哮喘診斷符合2019年版支氣管哮喘防治指南（2019版GINA）的診斷標準［6］，過敏性鼻炎診斷符合2015年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組制定的診斷標準［7］，過敏性哮喘的診斷符合中華醫(yī)學會變態(tài)反應分會等制定的中國過敏性哮喘診治指南（第一版，2019年）的診斷標準［8］；（3）資料完整［行呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）、肺功能、血常規(guī)等檢測］。排除標準：（1）有過敏性皮炎、寄生蟲感染或除研究相關性疾病外的其他過敏性疾??；（2）近3個月內(nèi)口服或靜脈應用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑；（3）未經(jīng)控制的活動性感染；（4）腫瘤、血液系統(tǒng)惡性疾病；（5）合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等慢性肺疾?。唬?）合并其他器官的嚴重疾病，如慢性腎病、心血管疾?。唬?）妊娠期、哺乳期女性。共納入符合要求的患者140例，根據(jù)是否合并過敏性鼻炎分為合并組（支氣管哮喘合并過敏性鼻炎患者35例）和哮喘組（單純支氣管哮喘患者105例）。將哮喘組中32例無過敏原檢測結(jié)果的患者去除后，根據(jù)過敏史及過敏原檢測結(jié)果將哮喘組患者分為過敏性哮喘組（38例）和非過敏性哮喘組（35例）。本研究獲得鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準（倫理審查號2019－KY－009）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、合并疾病、過敏史、食物及吸入過敏原、FeNO、肺功能、血常規(guī)等，計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.3 檢測方法

1.3.1FeNO 采用電化學方法（納庫倫呼氣分析儀，尚沃醫(yī)療電子公司）測定FeNO。嚴格按照測試指南要求進行操作。在室內(nèi)進行，環(huán)境空氣中NO含量＜6 70μg·m－3。測定對象取坐位，先盡量呼出排空肺內(nèi)氣體，用嘴緊含測定儀濾嘴，深吸氣后平穩(wěn)均勻呼氣，呼吸流速為50 mL·s－1，呼出時間為9～10 s，檢測2次以上，取相近值計算平均值為檢測結(jié)果，檢測結(jié)果以質(zhì)量－體積濃度（μg·m－3）表示。成人FeNO的臨床參 考 范圍 為 5 36～33 48μg· m－3，F(xiàn)eNO ＞66 96μg·m－3提示嗜酸性粒細胞炎癥，激素治療效果好［6］。

1.3.2肺功能 行肺功能檢查（Master Screen Diffuse肺功能分析儀，德國耶格公司），由操作熟練的專業(yè)技師完成，測試前先讓受試者練習1～2次，操作規(guī)程參照美國胸科協(xié)會與歐洲呼吸學會共識。選取第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比（forced expiratory vol ume in one second as percentage of predicted value，F(xiàn)EV1%pred）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占用力肺活量（forced ex piratory volume in one second／forced vital capacity）的百分比（FEV1／FVC）作為主要評價指標。

1.3.3外周血嗜酸性粒細胞 采集患者靜脈血2 mL，采用全自動血細胞分析儀檢測外周血嗜酸性粒細胞（eosinophil，EOS），記錄 EOS百分比（EOS%）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22 0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗或校正t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD－t法；符合非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann－Whitney檢驗，多組間比較采用Kruskal－Wallis秩和檢驗，組間兩兩比較用校正Tukey法。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，兩變量間的相關性分析，采用Spearman秩相關性分析，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），尋找最佳臨界值、敏感度、特異度。P＜0 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況合并組男13例，女22例，平均年齡（42 90±15 65）歲，平均 BMI（23 83±3 15）kg·m－2。哮喘組男27例，女 78例，平均年齡（40 29±15 62）歲，平均 BMI（24 25±3 44）kg·m－2。兩組性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0 05）。

2.2 FeNO、EOS%、FEV1%pred、FEV1／FVC合并組FeNO和EOS%水平均高于哮喘組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0 05）。合并組 FEV1%pred、FEV1／FVC分別與哮喘組比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0 05）。見表1。

表1 合并組和哮喘組患者FeNO、EOS%、FEV1%pred、FEV1／FVC比較

2.3 合并組、過敏性哮喘組及非過敏性哮喘組的FeNO、EOS%及肺功能指標合并組 FeNO和EOS%水平均高于過敏性哮喘組和非過敏性哮喘組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0 05）。過敏性哮喘組FeNO和EOS%水平均高于非過敏性哮喘組，差異有統(tǒng)計 學 意 義 （均 P＜0 05）。3組 FEV1%pred、FEV1／FVC比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0 05）。見表2。

表2 合并組與亞組間FeNO、EOS%、FEV1%pred、FEV1／FVC比較

2.4 合并組和哮喘組FeNO、EOS%、FEV1%pred、FEV1／FVC的相關性合并組FeNO與EOS%水平呈正相關（r＝0 551，P＜0 05）。哮喘組 FeNO與 EOS%水平呈正相關（r＝0 240，P＜0 05）。在合并組和哮喘組中，F(xiàn)eNO與 FEV1%pred、FEV1／FVC均無關（均P＞0 05），EOS%與 FEV1%pred、FEV1／FVC均無關（均P＞0 05）。

2.5 FeNO、EOS%對支氣管哮喘合并過敏性鼻炎的診斷價值借助ROC分析FeNO診斷支氣管哮喘合并過敏性鼻炎的最佳臨界值為71 65μg·m－3，敏感度和特異度分別為 71 40%、80 00%，AUC為 0 721。EOS%診斷支氣管哮喘合并過敏性鼻炎的最佳臨界值為 3 25%，敏感度和特異度分別為 82 90%、71 40%，AUC為 0 801。

3 討論

經(jīng)纖維支氣管鏡獲取肺泡灌洗液是檢測氣道炎癥的直接方法，但創(chuàng)傷性、安全性、經(jīng)濟性導致其在臨床中的應用較局限。誘導痰細胞學分類和FeNO檢測是目前評價氣道炎癥的常用方法，但誘導痰技術(shù)要求高且有誘發(fā)哮喘的風險，故常采用FeNO評估氣道炎癥。FeNO檢測是目前唯一直接檢測氣道炎癥的常規(guī)無創(chuàng)檢查。FeNO是篩選及早期診斷哮喘的輔助指標，可區(qū)分氣道炎癥類型及評估氣道炎癥水平，也可被用來判斷患者對吸入性糖皮質(zhì)激反應性及依從性，以評估哮喘的控制水平，指導治療方案的調(diào)整［6，9］。在本研究中，合并組和哮喘組的FeNO與外周血EOS%均存在正相關。外周血EOS%和FeNO水平對以嗜酸粒細胞增高為主的哮喘炎癥表型有較高的診斷價值。

本研究結(jié)果顯示，合并組FeNO水平高于過敏性哮喘組和非過敏性哮喘組，過敏性哮喘組FeNO水平高于非過敏性哮喘組，表明變態(tài)反應過程影響FeNO水平，F(xiàn)eNO可被作為預測變態(tài)反應的敏感指標。這可能與機體接觸變應原后刺激Th2淋巴細胞增殖、活化并釋放IL－5、IL－13，促進骨髓EOS動員和分化成熟，并向肺部募集參與支氣管哮喘氣道炎癥過程有關［8］。本 研 究 結(jié) 果 顯 示，各 組 FEV1／FVC 和FEV1%pred無明顯差異，表明反映氣道阻塞的FEV1／FVC比值與哮喘狀態(tài)有關，與是否合并鼻炎無關，與 Hallberg等［10］研究結(jié)果一致。

研究表明，EOS是參與哮喘及其他過敏性疾病的主要炎癥細胞之一，驅(qū)動促炎細胞因子和趨化因子釋放并作為最終效應細胞誘導支氣管壁損傷，在過敏性哮喘病理生理學過程中起著重要作用［11］。本研究結(jié)果顯示，合并組EOS%水平高于過敏性哮喘組和非過敏性哮喘組，過敏性哮喘組EOS%水平高于非過敏性哮喘組，提示EOS可能參與支氣管哮喘的變態(tài)反應過程，外周血EOS水平有助于預測激素治療反應［12］。合并過敏性鼻炎的支氣管哮喘患者急性發(fā)作的風險高于未合并過敏性鼻炎的支氣管哮喘患者，平均每人累計全身激素用量也較未合并過敏性鼻炎者增加，對合并過敏性炎癥的哮喘患者需要進行積極的抗炎治療［13］。

綜上所述，支氣管哮喘合并過敏性鼻炎患者FeNO和外周血EOS%明顯升高，兩者水平呈正相關。檢測FeNO和外周血EOS%有助于成人支氣管哮喘合并過敏性鼻炎患者的診治。在FeNO、EOS%明顯升高的患者中，應考慮過敏性哮喘，需檢測過敏原并進一步詢問鼻部癥狀，必要時行鼻部內(nèi)窺鏡或鼻部激發(fā)試驗以明確是否合并過敏性鼻炎。對癥狀明顯的患者應積極治療鼻炎。