張夢凡，紀妹

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450052）

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見惡性腫瘤，近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢。美國癌癥協(xié)會預計2019年美國將會有61 880例新發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，并預計約有12 160例患者將死于此疾病［1］。子宮漿液性癌（uterine serous carcinoma，USC）屬于特殊病理類型子宮內(nèi)膜癌，發(fā)病率低，惡性程度極高，其發(fā)病率占子宮內(nèi)膜癌的 3% ～10%，但死亡率卻占 39%［2］。Boruta等［3］指出，在早期混合型子宮內(nèi)膜癌中，即使?jié){液性成分占比不足10%，其相比于同期單純型內(nèi)膜樣癌預后也更差。目前，尚未形成統(tǒng)一及規(guī)范的治療方案及專家共識。本研究回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的12例USC的病例資料，探究其臨床病理特征、治療及預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年3月至2018年10月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的12例USC患者的臨床病例資料。所有患者手術病理切片均經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院病理科2位高年資醫(yī)生閱片并出示報告確診。

1.2 隨訪12例均采用電話隨訪并追蹤病例資料。隨訪時間自手術之日起，總生存期（overall survival，OS）隨訪至2019年7月或隨訪期內(nèi)死亡日期為止，無進展生存期（progression－free survival，PFS）隨訪至2019年7月或隨訪期內(nèi)復發(fā)日期為止。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21 0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù) ±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，以Kaplan－Meier法構(gòu)建生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及術前CA125值12例患者年齡為49～77歲，平均（60 17±8 76）歲；BMI為 20 94～29 03 kg·m－2，平均（24 74±2 55）kg·m－2，超重及肥胖者（BMI≥24 kg·m－2）7例（58 33%）；11例為絕經(jīng)患者，晚絕經(jīng)者（未絕經(jīng)者或絕經(jīng)者年齡≥52歲）6例（50%）；3例合并高血壓?。?5%），2例合并糖尿?。?6 67%），7例無合并癥（58 33%）。9例以絕經(jīng)后陰道出血為首發(fā)癥狀者均為早期（ⅠA、ⅠB和Ⅱ期），2例以腹脹及盆腔占位為首發(fā)癥狀者病理分期為晚期（ⅢC期和ⅣB期），1例以月經(jīng)淋漓不盡為首發(fā)癥狀者為晚期（ⅢB期）。除2例患者缺乏數(shù)據(jù)外，6例（60%）ⅠA期及1例（10%）ⅢB期患者術前CA125值均在正常值范圍內(nèi)（0～35 U·mL－1），Ⅱ期、ⅢC期、ⅣB期各1例均高于正常值（30%），其中以ⅢC期（侵犯左附件）升高最明顯，為 658 20 U·mL－1。患者術前CA125數(shù)值見表1。

2.2 治療、病理及分期12例患者均行手術治療，其中10例行全子宮聯(lián)合雙側(cè)附件切除術聯(lián)合腹盆腔淋巴結(jié)清掃術，另2例只行全子宮聯(lián)合雙側(cè)附件切除術。6例術后輔助放化療，2例術后單純?nèi)盱o脈化療，1例術后單純放療，3例術后無放化療。12例患者術后均采用紫杉醇聯(lián)合鉑類化療。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，2009年）修訂的手術－病理分期，12例患者中ⅠA期7例（58 33%），ⅠB期、Ⅱ期、ⅢB期、ⅢC期、ⅣB期各1例。根據(jù)術后病理回示，6例為混合型癌（50%），合并息肉型2例（16 67%），合并透明細胞型或子宮內(nèi)膜樣型4例（33 33%），另外6例為單純性子宮漿液性癌（50%）。深肌層浸潤者1例，合并淋巴轉(zhuǎn)移者1例，免疫組化示ER及PR表現(xiàn)為弱陽性或全陰性，P53、P16或 Ki－67（指數(shù)大于60%）陽性。見表1。

表1 12例USC患者CA125、病理及隨訪情況

2.3 隨訪結(jié)果12例均獲隨訪，隨訪時間為5～64個月，中位隨訪時間21個月。7例ⅠA期患者中，1例因全身多發(fā)器官轉(zhuǎn)移致死亡，2例隨訪期內(nèi)分別發(fā)生陰道殘端及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前尚存活，其余4例無復發(fā)及轉(zhuǎn)移。1例ⅠB期患者因全身多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，1例Ⅱ期患者無復發(fā)及轉(zhuǎn)移，3例晚期患者中1例死亡，另外2例已復發(fā)，復發(fā)率高達66 67%。中位PFS為 20個月，1、2、5年無進展生存率分別為75 0%、41 0%、20 5%。中位 OS為 35個月，1、2年總生存率均為90 0%，5年總生存率為30 0%。

3 討論

USC多發(fā)于絕經(jīng)后老年女性。本資料中患者平均年齡為 （60 17±8 76）歲，絕經(jīng)患者占 91 67%（11／12）。不同于Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌，國內(nèi)外學者多認為USC發(fā)病與初潮早、絕經(jīng)晚、超重及肥胖、糖尿病、高血壓等因素無明顯相關性。但李小毛等［4］對廣東省收治的101例子宮漿液性癌患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，超重及肥胖者占32%，高血壓患者占22 8%，糖尿病患者占12 9%，并認為其為USC發(fā)病的高危因素。本研究中USC超重及肥胖患者占58 33%，高血壓患者占25%，糖尿病患者占16 67%，均高于前者研究，提示其與USC發(fā)病可能有關。另外，有研究推測種族、乳腺癌病史也可能是USC發(fā)病的危險因素［5］。目前，關于USC病因尚未明確。本研究中，9例首發(fā)臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血者病理分期均為早期，但此臨床表現(xiàn)是否對預測病理分期有輔助作用尚未知。CA125作為一種腫瘤相關性抗原，對子宮內(nèi)膜癌有一定的輔助診斷價值。但本研究中，除2例無檢驗數(shù)值患者外，6例ⅠA期及1例ⅢB期患者術前CA125均在正常范圍內(nèi)，僅1例Ⅱ期及2例晚期患者出現(xiàn)陽性數(shù)值，陽性率僅為30%，術前CA125檢測對輔助診斷子宮漿液性癌的價值需進一步研究。

病理診斷是USC診斷的金標準。診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查是目前臨床上最常采用的診斷方法。因低分化子宮內(nèi)膜樣癌與USC較難區(qū)分，病理組織學聯(lián)合多種免疫組化標記可提高診斷準確率。USC的組織學最具特征的表現(xiàn)為腫瘤細胞異型性明顯，上皮細胞一般呈復層排列，核大、深染，可呈乳頭狀、腺管型、實性增長，腫瘤組織周圍可為萎縮性內(nèi)膜，少見類型可伴廣泛砂礫體形成［6］。典型USC免疫組化可表現(xiàn)為P53、P16高表達，ER及PR表達減少或全陰性。其他如PTEN陽性，IMP3高表達，Ki－67指數(shù)大于60% 也支持USC診斷［6－7］。本研究中，結(jié)合病理組織學及免疫組化結(jié)果均支持USC診斷。另術后病理分析發(fā)現(xiàn)，混合型占50%（6／12），提示USC常合并其他病理類型，免疫組化檢測重要性更顯突出。

手術及放化療是目前USC的主要治療方法。2019美國國立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）指南推薦USC手術治療同卵巢癌，早期患者應行全面分期術，晚期患者則行最大程度的減瘤術［8］。本研究中，3例晚期患者術后病理示癌灶浸潤深度＜子宮肌層1／2就發(fā)生宮外轉(zhuǎn)移，提示其惡性程度極高，且2例未行腹盆腔淋巴結(jié)清掃術的早期患者預后均較差，其中，1例ⅠA期患者術后8個月發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另1例ⅠB期患者術后僅半年就發(fā)現(xiàn)陰道殘端轉(zhuǎn)移，終因全身轉(zhuǎn)移而死亡。所以，手術至關重要。目前，對于晚期患者是否采用放化療基本無爭議，但對于早期患者，仍存在不同觀點。Basaran等［9］對于早期（Ⅰ～Ⅱ期）267例 USC患者術后治療發(fā)現(xiàn)，術后有無采用放化療聯(lián)合治療者4年生存率分別為84 9%、88 6%，差異不顯著，指出對于早期術后患者行放化療并未對其總生存率產(chǎn)生積極影響。但Cham等［10］通過對2 779例早期患者分析得出，術后化療可降低ⅠB期及Ⅱ期患者死亡率，陰道近距離放療可降低ⅠA期及Ⅱ期患者死亡率。本研究中，3例術后未進一步治療的早期患者中，有2例復發(fā)，其中1例死亡，4例術后輔助放化療的早期患者，1例復發(fā)，其余3例均良好，提示術后輔助放化療對于早期患者有改善預后可能，但本研究病例數(shù)較少，需進一步研究證實。

USC預后極差。Mcgunigal等［11］分別比較Ⅰ～Ⅲ期子宮內(nèi)膜樣腺癌各級（G1、G2、G3）、透明細胞癌及USC后得出，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中USC的5年存活率均最差（74 6%、56 7%、35 7%）。本研究中，盡管術后病理分期多為早期（9／12），但從整體看，其5年無進展生存率及總生存率（25%、30%）仍較低。其中1例ⅢC期患者術后僅5個月就因癌灶全身轉(zhuǎn)移而死亡。本研究USC患者術后復發(fā)率高達66 67%，晚期患者術后均復發(fā)，提示患者預后與病理分期相關性較強。馬瑩等［12］發(fā)現(xiàn)USC患者預后與腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術中殘存腫瘤大小、術后輔助放療有關。Zhong等［13］指出腹水細胞學陽性、子宮肌層浸潤與患者無病生存率有關。關于USC預后危險因素的探究仍需進行。

USC惡性程度高，預后差。目前關于其病因、診斷、術后輔助治療及預后危險因素等方面認識有限，仍需進行更多大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究來探究發(fā)現(xiàn)。