張純 ，狄雪琪，梁文芳，孫文博，鄭朝暉

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河南鄭州 450052）

特發(fā)性炎性肌?。╥diopathic inflammatory myopa thies，IIM）是一組以對稱性近端肌肉無力為主要特征的異質(zhì)性罕見疾病，其中以多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）最為多見，常伴有多器官受累［1］。DM除了肌肉表現(xiàn)之外，還有典型的皮膚癥狀，包括眶周皮疹、Gottron征、甲周病變等。DM的病程主要呈慢性漸進性，當累及多系統(tǒng)時預(yù)后不良［2］。近年來報道顯示，肌炎特異性抗體（myositis－specific autoantibodies，MSAs）與 PM／DM的臨床表現(xiàn)相關(guān)。例如，患者存在抗氨基酰tRNA合成酶（aminoacyl tRNA synthetase，ARS）抗體或者抗黑色素瘤分化相關(guān)基因蛋白（melanoma differentiation－as sociated gene，MDA）5抗體陽性與其發(fā)生肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）密切相關(guān)［3－4］。另外，抗轉(zhuǎn)錄中間因子（transcriptional intermediary factor，TIF）1－γ抗體陽性與其合并惡性腫瘤也有一定的相關(guān)性［5］。老年患者有其獨特的生理和病理特點［6］，目前關(guān)于老年DM的臨床回顧性研究尚少。為了探討老年DM患者的臨床特點及其MSAs的分布情況，本研究將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的162例DM患者按照起病年齡分為老年組和非老年組，對其臨床資料進行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年3月至2019年3月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，符合Bohan／Peter診斷標準的成年皮肌炎患者（≥18歲）［1］。收集患者性別、年齡、病程、家族史等一般資料，主要臨床表現(xiàn)，多系統(tǒng)累及癥狀，實驗室檢查結(jié)果及肌肉病理結(jié)果。按起病年齡分為老年組（≥60歲）和非老年組（＜60歲）。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 25 0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值±標準差（±s）表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，采用χ2檢驗、校正χ2檢驗以及Fisher確切概率法評估。P＜0 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共收集162例患者，女124例，男女比例為1∶3 26，平均年齡為（51 2±13 2）歲。對患者進行家族史詢問，老年組中1例患者的3個親屬均患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA），分別為其哥哥、姐姐以及女兒。非老年組惡性腫瘤家族史的發(fā)生率較老年組高。見表1。

表1 兩組DM患者的一般資料比較

2.2 臨床表現(xiàn)162例DM患者的臨床表現(xiàn)如表2所示，皮膚表現(xiàn)以眶周紫斑（88／162）、Gottron征（62／162）和 V領(lǐng)征（60／162）最為常見，肌肉癥狀大多表現(xiàn)為肌無力（85／162）和肌痛（57／162）。DM患者還可出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，如心臟損害（73／162）、ILD（65／162）、吞咽困難（31／162）等。將兩組患者的臨床表現(xiàn)進行對比，老年組患者V領(lǐng)征、肌無力、吞咽困難的發(fā)生率較高，而非老年組Gottron征和體質(zhì)量下降的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0 05）。

表2 兩組DM患者的臨床表現(xiàn)［n（%）］

2.3 伴發(fā)疾病14例患者合并腫瘤，其中肺癌（4例）、乳腺癌（3例）多見，老年組合并腫瘤的發(fā)生率較高。共有13例患者合并其他自身免疫疾病，包括硬皮病5例，干燥綜合征4例和RA 3例，顯微鏡下多血管炎1例。老年組與非老年組患者的發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0 05）。

2.4 實驗室檢查162例患者均完成血清肌酶檢查，大多患者的肌酶異常（143／162）。見表3。老年組LDH異常率較非老年組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0 05）。

表3 老年組與非老年組DM患者的肌酶譜比較［n（%），U·L－1］

MSAs和相關(guān)抗體在部分DM患者中被檢測。見表4。其中，老年組中抗Jo－1、抗MDA5和抗TIF1－γ抗體陽性率較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0 05）?？笰RS、抗MDA5或抗Ro52抗體陽性患者合并ILD的發(fā)生率較高，分別是 94%（16／17）、83%（10／12）、55%（41／75）。

表4 兩組皮肌炎患者肌炎抗體譜比較（%）

2.5 輔助檢查共有59例患者CT結(jié)果被重新讀片，CT表現(xiàn)以非特異性間質(zhì)性肺炎（non－specific in terstitial pneumonia，NSIP）模式多見，老年組患者9例（53%），非老年組患者24例（57%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0 05）。還可見組織肺炎（organizing pneu monia，OP）模式2例，NSIP合并OP模式3例等。

根據(jù)心電圖及超聲心動圖檢查結(jié)果，具有心臟損害的患者如表5，包括心包積液（11／156）、左室舒張功能減退（64／144）、心率失常（4／158）以及傳導(dǎo)阻滯（7／158）。老年組的心律失常和傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率均高于非老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0 05）。

表5 兩組皮肌炎患者心臟損害表現(xiàn)比較（%）

共29例DM患者行肌肉活檢，按照表6的病理表現(xiàn)分型，以單核細胞在肌周／血管周圍浸潤多見。與非老年組相比，老年組患者表現(xiàn)為束周萎縮的比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0 05）。

表6 兩組皮肌炎患者肌活檢病理表現(xiàn)比較（%）

3 討論

本研究回顧了162例DM患者臨床特點，女性好發(fā)，符合DM的流行病學(xué)特點［7］。老年組DM患者皮膚出現(xiàn)V領(lǐng)征比例較高，而非老年組更容易表現(xiàn)Gottron征［6］，說明DM在不同年齡階段的皮膚表現(xiàn)有所不同。對于肌病表現(xiàn)，老年組肌無力癥狀比例較高，血清肌酶譜是診斷DM的重要依據(jù)［1］。本研究中總CK升高率為39 5%，LDH升高率為80 2%，且老年組LDH升高率低于非老年組。肌肉活檢也是肌炎診斷的重要檢查，老年患者肌肉病理結(jié)果表現(xiàn)為束周萎縮的比例較高。因此，老年患者皮膚肌肉表現(xiàn)特點為以肌無力、V領(lǐng)征多見，肌肉病理容易表現(xiàn)為束周萎縮。

DM除了累及肌肉和皮膚之外，還可以累及肺部、心臟、消化道等多個系統(tǒng)，并可合并腫瘤。最常受累的是呼吸系統(tǒng)，以ILD多見［8］，本研究中老年組和非老年組合并ILD的發(fā)生率相近，以NSIP模式最為常見。DM患者消化系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為吞咽困難，老年組患者發(fā)生率較非老年組高。另一個常見的受累器官為心臟，老年組和非老年組都有較高的受累率，但無明顯的特異性，均以左室舒張功能減退表現(xiàn)較為常見，與以往研究［7］一致。DM與腫瘤的關(guān)系密切［9－10］，DM合并腫瘤的發(fā)生率明顯高于正常人。本研究共有14例合并惡性腫瘤，以肺癌和乳腺癌多見。另外，DM伴發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險多與年齡相關(guān)，好發(fā)于年齡較大的患者［11］。本研究中老年患者合并惡性腫瘤的發(fā)生率為15%，因此對于老年DM患者，應(yīng)特別關(guān)注潛在的腫瘤風(fēng)險。

MSAs與DM的臨床表現(xiàn)相關(guān)，本研究對已檢測肌炎抗體譜的DM患者MSAs分布情況以及臨床表現(xiàn)進行了統(tǒng)計，其中，抗ARS抗體或抗MDA5陽性的DM患者，無論是老年組還是非老年組，合并ILD的發(fā)生率較高，抗TIF1－γ抗體陽性的患者腫瘤的發(fā)病率較高，說明MSAs陽性對于DM患者的臨床診斷及預(yù)后有著重要的提示意義。

綜上，本研究分析了60歲以上老年DM的MSAs的分布以及臨床特點。重視此類患者的臨床特點，有助于DM的診斷率，能使其盡早得到有效的治療。