張雪 劉艷麗 秦媛 王慧波

(1唐山中心醫(yī)院，河北 唐山 063000；2空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院；3杭州市口腔醫(yī)院)

口腔種植是聯(lián)合組織工程學(xué)與仿生物學(xué)共同發(fā)展起來的新興學(xué)科，臨床在口腔疾病的治療中發(fā)揮重要作用，如牙槽骨嚴(yán)重吸收、前牙缺失等〔1〕?？谇环N植技術(shù)聯(lián)合了口腔外科學(xué)、材料學(xué)、修復(fù)學(xué)及醫(yī)學(xué)美容等多學(xué)科，通過各項技術(shù)，幫助牙頜缺損的患者恢復(fù)咀嚼、語言等生理功能〔2〕。種植修復(fù)被廣泛應(yīng)用于臨床，且取得了可喜進(jìn)展，與傳統(tǒng)的修復(fù)方法相比，其在美觀與功能修復(fù)上已備受廣大患者推崇〔3〕。相關(guān)報道顯示，前牙種植修復(fù)術(shù)后牙槽骨壁吸收的高峰期為術(shù)后1個月，術(shù)后6個月趨于穩(wěn)定，而在此期間，牙槽骨重建往往伴隨著白細(xì)胞介素(IL)-1與血清基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-3等因子的變化，該時期內(nèi)種植體周圍組織抵抗細(xì)菌感染的能力相對較低，一旦細(xì)菌趁機(jī)入侵，導(dǎo)致局部組織感染，容易造成骨植入界面喪失，對種植骨的整體效果造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收紊亂，降低手術(shù)療效〔4～6〕。但目前臨床針對IL-1、MMP-3等炎癥因子對口腔種植修復(fù)骨吸收之間的相關(guān)性研究甚少，本研究探尋老年前牙種植修復(fù)骨吸收與血清IL-1、MMP-3之間的相關(guān)性，旨在促進(jìn)臨床老年患者在前牙種植骨壁吸收過程，提高手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)審核標(biāo)準(zhǔn)，且在翻閱、整理患者病歷資料前均經(jīng)過患者及家屬同意?；仡櫺苑治鎏粕街行尼t(yī)院2018年1月至2019年5月接受前牙種植修復(fù)的100例老年患者臨床資料。根據(jù)整理患者病歷資料，按照種植術(shù)后患者種植骨整合情況進(jìn)行分組，將整合吸收良好的87例老年患者納入整合良好組，將整合吸收不良的13例老年患者納入整合不良組。其中整合良好組男45例，女42例；年齡61～78〔平均(69.85±6.78)〕歲；種植牙顆數(shù)2～4顆。整合不良組男6例，女7例，年齡61～78〔平均(69.85±6.78)〕歲；種植牙顆數(shù)2～4顆。兩組基線資料比較，均衡性良好(P>0.05)，研究有可對比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受前牙種植修復(fù)治療；②臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴牙周組織病變者；②凝血功能異常者；③伴骨質(zhì)疏松、肝功能受損等系統(tǒng)性疾病；④治療前1個月內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素、消炎藥、免疫調(diào)節(jié)制劑等藥物；⑤治療前3年內(nèi)伴吸煙史；⑥伴嚴(yán)重的感染性疾??；⑦伴嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；⑧伴惡病質(zhì)，如腫瘤者。

1.3方法

1.3.1骨壁吸收測量 二期手術(shù)測量：種植6骨緣后進(jìn)行翻瓣，觀察種植體周圍骨壁吸收情況，測量種植體頸部上緣唇腭側(cè)上頸部中心處和與之相對應(yīng)的唇腭側(cè)牙槽嵴邊緣之間的垂直距離，標(biāo)記為骨緣上或骨緣下，當(dāng)種植體在骨緣下時，將數(shù)據(jù)記錄為負(fù)值，上緣時為正值。兩次測量均由同一位醫(yī)師進(jìn)行，每次均測量3次，并取其平均值。

1.3.2炎癥因子檢測方法 術(shù)后3個月，患者復(fù)查時，于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取10 ml肘靜脈血，在3 000 r/min的速度下離心10 min，取上層血清，保存于-20℃冰箱中保存待檢，采用日本OLYPUS公司生產(chǎn)的OLYPUS AU640全自動生化分析儀，經(jīng)雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測IL-6水平；MMP-3采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定，試劑盒選自上海西塘生物有限公司。

1.3.3整合效果判定標(biāo)準(zhǔn)〔7〕根據(jù)種植術(shù)后是否出現(xiàn)不適、種植體是否松動等情況聯(lián)合判定整合效果。整合良好：種植牙穩(wěn)固、無松動，患者未出現(xiàn)不適反應(yīng)；X線示種植體周圍未見陰影，與骨壁吸收良好。整合不良：患者種植術(shù)后種植體出現(xiàn)松動、破裂、畸形等。

1.4評價指標(biāo) 對比兩組血清IL-1、MMP-3因子水平表達(dá)情況與唇側(cè)、腭側(cè)骨壁吸收情況，并分析其與老年患者種植術(shù)后整合情況相關(guān)性，骨壁吸收與整合情況之間的相關(guān)性。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗，相關(guān)性分析采用雙變量Pearson相關(guān)性檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組骨壁吸收情況比較 整合良好組唇側(cè)骨壁吸收值明顯低于整合不良組，腭側(cè)骨壁吸收值明顯高于整合不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組血清IL-1、MMP-3水平比較 整合良好組血清IL-1、MMP-3因子水平均明顯低于整合不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組骨壁吸收情況比較

表2 兩組IL-1、MMP-3炎癥因子水平比較

2.3IL-1、MMP-3與老年前牙種植修復(fù)唇側(cè)骨壁吸收情況相關(guān)性 IL-1、MMP-3水平與唇側(cè)骨壁吸收呈正相關(guān)(r=0.296、0.362，均P<0.001)。

2.4血清IL-1、MMP-3與老年前牙種植修復(fù)腭側(cè)骨壁吸收情況相關(guān)性 IL-1、MMP-3水平與老年前牙種植術(shù)后腭側(cè)骨壁吸收呈負(fù)相關(guān)(r=-0.094、-0.121，均P<0.001)。

3 討 論

口腔種植學(xué)技術(shù)為推動臨床口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來革命性變化，該項技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展為臨床諸多牙列缺失、缺損等患者的治療方案提供了更多選擇，其作為一種修復(fù)方法，在臨床已取得顯著成效〔8〕。但種植牙術(shù)后因個體不定因素的存在，影響種植體周圍支持組織的吸收與破壞，最終影響種植體效果，因此，有效篩查存在高危因素的患者并積極防治，對促進(jìn)老年患者前牙種植術(shù)后良好預(yù)后具有重要意義。

本次研究結(jié)果分析其原因為：IL-1屬于促炎因子一種，主要來源于巨噬細(xì)胞，其能夠有效刺激血小板生長因子、集落刺激因子等生成，促進(jìn)T細(xì)胞生成IL-2，在免疫應(yīng)答與組織修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用，當(dāng)其參與免疫調(diào)節(jié)時，局部水平降低，促進(jìn)T細(xì)胞與抗原呈遞細(xì)胞活化，刺激B細(xì)胞增殖并分泌抗體；當(dāng)其水平升高時，誘導(dǎo)并加速肝臟急性期蛋白合成，促進(jìn)超敏C反應(yīng)蛋白合成，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞聚集、黏附，誘發(fā)炎癥反應(yīng)〔9，10〕。老年患者前牙種植術(shù)后，牙槽骨改建吸收過程主要分為活躍期與穩(wěn)定期，活躍期諸多成骨細(xì)胞從軟組織中侵入骨-軟組織交界處，機(jī)體防御系統(tǒng)被動激活，IL-1等大量炎癥因子迅速向局部聚集，此時破骨細(xì)胞受到強(qiáng)烈刺激，加速牙槽骨吸收〔11，12〕。MMP-3是內(nèi)源性肽酶，來源于巨噬細(xì)胞、多形細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞，是MMP成員之一，可以在局部炎癥區(qū)域產(chǎn)生，并趁機(jī)釋放入血，通過激活其他MMP成員，如MMP-13等，降解如膠原蛋白等細(xì)胞外成分，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)〔13〕。骨改建是一個較為復(fù)雜的過程，骨組織內(nèi)的膠原主要以Ⅰ型膠原為主，其中涉及諸多細(xì)胞與基質(zhì)成分的組成，MMP在其中發(fā)揮重要作用。MMP是降解細(xì)胞外基質(zhì)諸多成分中最重要的一組蛋白酶，幾乎能夠?qū)е乱磺屑?xì)胞外基質(zhì)降解，在機(jī)體生理與病理過程中發(fā)揮重要作用，MMP的活性與牙周組織的降解與破壞關(guān)系密切〔14〕。骨骼是重建過程中較為活躍的結(jié)締組織，蛋白酶在降解過程中發(fā)揮重要作用。值得注意的是，MMP在骨重建的過程中，能夠有效清除骨組織表面尚未鈣化的類骨質(zhì)，幫助破骨細(xì)胞在其表面的黏附，最終促進(jìn)骨吸收。趙瑩等〔11〕研究通過觀察26例慢性牙周炎伴類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清及齦溝液中MMP-3表達(dá)情況，并探尋MMP-3與該病的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示，血清中MMP-3水平與臨床附著喪失呈正相關(guān)，即血清中MMP-3水平越高，牙齦臨床附著喪失越高，整合吸收效果則不理想，其與本研究結(jié)果具有相似性。唇側(cè)骨壁吸收情況反映的是唇側(cè)牙齦退縮情況，當(dāng)唇側(cè)骨壁吸收值越高，造成唇側(cè)牙退縮嚴(yán)重，嚴(yán)重影響前牙種植美學(xué)修復(fù)初衷，嚴(yán)重者直接暴露種植體，造成種植失敗〔15，16〕。因此，種植體植入后唇側(cè)骨壁厚度對后頸部牙槽骨高度的吸收變化尤為重要，當(dāng)種植體植入后唇側(cè)骨壁吸收值越低，骨壁厚度越厚，牙齦退縮越嚴(yán)重，反之，唇側(cè)骨吸收值越高，頸部骨壁厚度越薄，垂直骨吸收越大，牙齦退縮越嚴(yán)重，種植術(shù)后很難滿足唇側(cè)相對豐滿的牙槽形態(tài)，嚴(yán)重影響美學(xué)效果〔17〕。牙槽骨組織作為牙齒周圍支持組織中最重要的組織結(jié)構(gòu)之一，骨結(jié)合是決定種植牙是否成功的基礎(chǔ)，種植術(shù)后種植體四周骨組織的質(zhì)與量有效維持，將直接決定種植牙的基本功能與是否能夠存續(xù)，其決定著種植牙是否能夠成功。潘祁等〔18〕通過開展前瞻性研究，通過觀察86例口腔種植修復(fù)的患者血清中炎性因子表達(dá)情況，并分析其與患者種植骨整合效果之間在相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)整合良好組患者血清中IL-1、IL-6、TNF-α、CRP等炎癥因子水平均明顯低于整合不良組，種植術(shù)后通過觀察患者上述指標(biāo)水平，并對高危人群進(jìn)行有效干預(yù)，其能夠促進(jìn)良好預(yù)后，與本研究結(jié)果具有一致性。故臨床可在患者行前牙種植術(shù)后通過篩查術(shù)后血清中IL-1、MMP-3水平，并對高危人群進(jìn)行合理、有效干預(yù)，顯著促進(jìn)患者前牙種植術(shù)后良好預(yù)后。但本研究仍具有一定不足之處，本次研究為回顧性研究，且因時間、物力、財力等各方面因素，納入的樣本數(shù)量較少等，均會導(dǎo)致本研究結(jié)果可信度相對較低。希望在未來能夠就此展開多中心、大樣本的前瞻性研究，來提高本研究數(shù)據(jù)的可信度。