林國才 劉海華 鐘俊木 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院眼科，福建 龍巖 364000)

高度近視是指屈光度在-6D以上的屈光不正常狀態(tài)，主要表現(xiàn)為眼軸過度伸長，可引起眼底結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致多種并發(fā)癥產(chǎn)生〔1〕?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離(RRD)是高度近視的一種常見可致盲性并發(fā)癥，主要由于視網(wǎng)膜裂孔和玻璃體液化流動(dòng)，引起視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分開，出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離〔2，3〕。目前，RRD主要采用玻璃體切除聯(lián)合晶狀體摘除手術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)、重硅油眼內(nèi)填充術(shù)等來治療〔4〕。玻璃體切除術(shù)是目前治療RRD的最主要的術(shù)式之一，通過切除液化的玻璃體，有效封閉視網(wǎng)膜裂孔，使視網(wǎng)膜解剖復(fù)位〔5〕。研究顯示〔6〕，璃體切除聯(lián)合晶狀體摘除手術(shù)(VCLE)后植入人工晶狀體(IOL)可以改善患者的晶狀體混濁，減少術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生。然而，VCLE后行Ⅰ期或Ⅱ期植入IOL的研究報(bào)道較少，其對RRD患者治療的療效差異尚不清楚，臨床尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究回顧性分析VCLE后Ⅰ期和Ⅱ期植入IOL治療RRD患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院收治的86例高度近視RRD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》中RRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，近視度數(shù)≥600度，均為單眼發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在眼部外傷史者，合并白內(nèi)障、青光眼等眼部其他疾病者，合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能不全者；合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；臨床資料不完整者。根據(jù)VCLE后不同分期植入IOL術(shù)將入組病例分為Ⅰ期IOL組(n=47)和Ⅱ期IOL組(n=39)。Ⅰ期IOL組男26例，女21例，年齡30～75〔平均(55.36±9.26)〕歲。Ⅱ期IOL組男22例，女17例，年齡30～72〔平均(51.87±9.35)〕歲。兩組性別、年齡無顯著差異(P>0.05)。

1.2儀器與藥物 裂隙燈顯微鏡(LS-T)購自重慶上邦醫(yī)療設(shè)備有限公司HAAG-STREIT公司；雙目間接眼底鏡(Vantage Plus)購自英國KEELER公司；非接觸眼壓計(jì)(CT-80)購自日本TORCON公司。

1.3治療方法 兩組術(shù)前均行詳細(xì)眼部檢查，包括屈光度、眼壓、眼軸長度等。采用標(biāo)準(zhǔn)的23G標(biāo)準(zhǔn)玻璃體切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)的超聲乳化吸除術(shù)。Ⅰ期IOL組行VCLE后同期植入IOL，切除玻璃體后，灌注平衡鹽溶液，擴(kuò)大切口，向前房內(nèi)注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入一枚折疊人工晶體，封閉切口。Ⅱ期IOL組行VCLE后Ⅱ期植入IOL，切除玻璃體后，封閉裂孔，硅油填充。3個(gè)月后行鞏膜23G穿刺口，鼻下方同樣大小切口灌注平衡鹽溶液維持眼壓，吸出眼內(nèi)硅油，前房內(nèi)注入黏彈劑，對于晶狀體后囊膜完整者，可直接于囊袋內(nèi)植入一枚折疊人工晶體；若晶狀體后囊膜支撐力不足，則采用睫狀溝IOL縫線固定術(shù)。兩組術(shù)后均給予抗生素眼膏，密切觀察眼壓及視力變化，觀察眼底裂孔封閉情況、視網(wǎng)膜復(fù)位情況。

1.4觀測指標(biāo) 于術(shù)后6個(gè)月，采用最佳矯正視力(BCVA)指標(biāo)，評估兩組視力恢復(fù)情況。分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月，計(jì)算兩組LogMAR視力；采用非接觸眼壓計(jì)檢測兩組眼壓。術(shù)后6個(gè)月，觀察兩組治療后視力恢復(fù)情況；間接眼底鏡觀察兩組視網(wǎng)膜脫離情況；記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后6個(gè)月BCVA比較 Ⅰ期IOL組術(shù)后6個(gè)月BCVA與Ⅱ期IOL組術(shù)后6個(gè)月BCVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=0.532，P=0.468)，見表1。

2.2兩組手術(shù)前后LogMAR視力變化 與術(shù)前相比，Ⅰ期IOL組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月LogMAR視力均明顯降低(P<0.05)，Ⅱ期IOL組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月LogMAR視力均明顯降低(P<0.05)；與Ⅰ期IOL組相比，Ⅱ期IOL組術(shù)后1個(gè)月LogMAR視力明顯升高(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月LogMAR視力無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.3兩組手術(shù)前后眼壓變化 與術(shù)前相比，Ⅰ期IOL組和Ⅱ期IOL組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的眼壓均無明顯差異(P>0.05)；與Ⅰ期IOL組相比，Ⅱ期IOL組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的眼壓無明顯差異(P>0.05)，見表3。

2.4兩組術(shù)后6個(gè)月視網(wǎng)膜脫離比較 Ⅰ期IOL組術(shù)后6個(gè)月視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為10.64%，Ⅱ期IOL組術(shù)后6個(gè)月視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為2.56%，兩組的視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率無明顯差異(χ2=2.141,P=0.215)。

2.5兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥 Ⅱ期IOL組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于Ⅰ期IOL組的(P<0.05)。見表4。

表1 兩組術(shù)后6個(gè)月BCVA比較〔n(%)〕

組別n術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月F值P值Ⅰ期IOL組470.91±0.210.71±0.181)0.53±0.121)0.36±0.091)167.852<0.001Ⅱ期IOL組390.89±0.170.81±0.200.55±0.111)0.34±0.071)172.491<0.001t值0.4792.4390.7991.132P值0.6340.0170.4270.261

與術(shù)前比較：1)P<0.05

組別n術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月F值P值Ⅰ期IOL組4716.85±1.8517.24±1.6417.42±1.7317.37±1.621.1570.224Ⅱ期IOL組3916.25±1.4716.86±1.5817.02±1.6516.94±1.571.4310.156t值1.6401.0881.0901.243P值0.1050.2800.2790.218

表4 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥〔n(%)〕

3 討 論

高度近視主要由遺傳因素、發(fā)育因素、環(huán)境因素等引起，近年來隨著電子產(chǎn)品的不斷問世，其發(fā)病率逐年升高，且具有年輕化的趨勢〔8〕。高度近視多屬于軸性近視，可引起彌漫性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、黃斑萎縮、脈絡(luò)膜新生血管等多種眼底病變，引起視力損害〔9，10〕。臨床研究顯示〔11〕，RRD是高度近視的一種常見并發(fā)癥，發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔之間，主要由于視網(wǎng)膜和玻璃體結(jié)構(gòu)異常引起的視網(wǎng)膜與色素上皮分開，出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。玻璃體切除手術(shù)是目前治療RRD的主要術(shù)式之一，通過切除液化的玻璃體，解除玻璃體對脫離視網(wǎng)膜的牽拉作用，并進(jìn)行眼內(nèi)填充物填充，可以有效封閉視網(wǎng)膜裂孔，使視網(wǎng)膜解剖復(fù)位〔12〕。但多項(xiàng)研究顯示〔13，14〕，玻璃體切除手術(shù)后易并發(fā)術(shù)后白內(nèi)障，增加術(shù)后行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的難度，VCLE后植入IOL可以有效減少術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生。已有研究〔15〕比較了單純玻璃體切除術(shù)和VCLE聯(lián)合IOL術(shù)對RRD患者視力的影響，VCLE聯(lián)合IOL術(shù)可以更有效改善患者的視力，但對于VCLE后IOL植入的時(shí)間尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究提示Ⅰ期和Ⅱ期植入IOL均可以有效改善高度近視RRD患者的視力，兩者療效相當(dāng)。

王磊等〔16〕研究顯示，Ⅰ期植入IOL術(shù)可以有效避免2次手術(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以盡早恢復(fù)有效視力，本研究結(jié)果與其基本相符，提示Ⅰ期植入IOL可以加快高度近視RRD患者的術(shù)后恢復(fù)，避免2次手術(shù)帶給患者的身疼痛、精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，Ⅰ期植入IOL患者的并發(fā)癥明顯高于Ⅱ期植入IOL治療的患者，可能是由于Ⅰ期植入IOL手術(shù)難度較大，對技術(shù)要求較高，操作多且費(fèi)時(shí)，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。楊陽等〔17〕研究顯示，Ⅰ期植入IOL和Ⅱ期植入IOL的術(shù)后最佳矯正視力無明顯差異，Ⅰ期植入IOL的早期并發(fā)癥的發(fā)生率為71.4%，明顯高于Ⅱ期植入的41.8%，本研究結(jié)果與其基本一致，提示Ⅱ期植入IOL對于高度近視RRD患者具有更高的安全性。

本研究中，Ⅰ期植入IOL患者最主要的并發(fā)癥為角膜水腫和虹膜后粘連，明顯高于Ⅱ期植入IOL患者，可能是由于Ⅰ期手術(shù)時(shí)間較長、前房內(nèi)操作多且復(fù)雜，增加了角膜內(nèi)皮損傷和炎性反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。胡春明等〔18〕的研究顯示，白內(nèi)障摘除術(shù)患者的后囊膜完整性可影響后囊膜支撐力，增加行Ⅰ期植入IOL術(shù)的難度，增加角膜內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)角膜水腫的發(fā)生，本研究結(jié)果與其基本相符，提示高度近視RRD患者在行玻璃體切除聯(lián)合晶狀體術(shù)時(shí)，患者囊膜支撐力不足以支撐Ⅰ期植入IOL，增加了術(shù)后角膜水腫的發(fā)生率，臨床治療可結(jié)合患者的實(shí)際情況，選擇相應(yīng)的手術(shù)治療。呂雪艷等〔19〕的研究顯示，Ⅰ期植入IOL術(shù)后角膜水腫、虹膜睫狀體炎、后囊混濁等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于Ⅱ期植入IOL，本研究結(jié)果與其基本相符，可能是由于Ⅱ期手術(shù)時(shí)，患者的視力、前房炎癥及眼壓等均已得到了控制，可以減少Ⅱ期手術(shù)后的并發(fā)癥，提示臨床可根據(jù)患者的自身需求，選擇相應(yīng)的手術(shù)治療，在條件允許時(shí)，可優(yōu)先選擇Ⅱ期植入IOL治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，VCLE后Ⅰ期植入IOL可以加快高度近視RRD患者的視力恢復(fù)，但相比于Ⅱ期植入IOL，增加了暫時(shí)性角膜水腫、虹膜后粘連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差。