丁璐 胡楠楠 白峰 馬新利 侯宇 程玉華 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041)

臨床對(duì)于慢性難愈合傷口的定義尚未明確，現(xiàn)階段認(rèn)為因多種原因?qū)е碌膫?，且在持續(xù)治療1個(gè)月尚未愈合，甚至是出現(xiàn)創(chuàng)面面積擴(kuò)大且無(wú)明顯愈合傾向的創(chuàng)面，將其稱之為慢性難愈性創(chuàng)面〔1〕。本病的高發(fā)群體為老年人，由于老年人的代謝速度較慢，患有糖尿病的患者也相對(duì)較多，患病后不僅增加了患者的痛苦，同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用和家庭負(fù)擔(dān)，因此老年慢性難愈合傷口的治療一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前對(duì)于本病的傳統(tǒng)治療方式有取皮、植皮及換藥方式，雖然能達(dá)到治療的效果，但是以上方法均存在換藥時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面暴露時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)增加局部感染，不利于創(chuàng)面的恢復(fù)。有研究指出，富血小板血漿(PRP)在治療慢性難愈合傷口中有著良好的應(yīng)用效果〔2〕。本研究將PRP應(yīng)用于老年慢性難愈合傷口的治療觀察其療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 樣本選取時(shí)間為2018年9月至2019年9月，研究對(duì)象均為就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院的老年慢性難愈合傷口患者，共計(jì)104例，以隨機(jī)數(shù)字法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組52例，對(duì)照組男32例，女20例，年齡60～75〔平均(67.5±3.2)〕歲，難愈合傷口類型：燙傷13例，燒傷26例，創(chuàng)傷10例，術(shù)后創(chuàng)傷不愈合3例，傷口未愈合時(shí)間為15～35 d，平均未愈合時(shí)間(25.2±2.6)d，傷口表面積為1.1 cm×1.6 cm～3.5 cm×8.3 cm。實(shí)驗(yàn)組男29例，女23例，年齡60～76〔平均(68.1±3.3)〕歲，難愈合傷口類型：燙傷16例，燒傷22例，創(chuàng)傷12例，術(shù)后創(chuàng)傷不愈合2例，傷口未愈合時(shí)間為15～36 d，平均未愈合時(shí)間(26.1±2.1)d，傷口表面積為1.2 cm×1.4 cm～3.0 cm×8.1 cm。所有患者對(duì)于本研究知情同意，且自愿簽署知情同意書(shū)。兩組資料符合正態(tài)分布。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②創(chuàng)面經(jīng)過(guò)1個(gè)月的清創(chuàng)換藥、皮瓣轉(zhuǎn)移及植皮手術(shù)治療并沒(méi)有完全愈合，且創(chuàng)面皮膚層已經(jīng)出現(xiàn)缺損，肌腱、肌肉組織及骨已經(jīng)暴露或者是未露。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)積極禁忌證；②伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，或者難以糾正的營(yíng)養(yǎng)不良狀況；③正在接受放化療的患者；④存在血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及結(jié)締組織疾病的患者。

1.3方法

1.3.1PRP凝膠制備過(guò)程 PRP是由新鮮血液經(jīng)過(guò)離心制備而成，具體過(guò)程如下：首先選取血液樣本，在患者肘關(guān)節(jié)處抽取20 ml的血液樣本，加入枸櫞酸鈉抗凝劑2.5 ml，混合均勻之后進(jìn)行兩次低速離心，第1次離心時(shí)間為5 min，轉(zhuǎn)速為27.5～37.5 r/min，離心完成之后選取上清液至交界面下3 mm，將其裝入一個(gè)離心管中，靜止后繼續(xù)進(jìn)行第2次離心，轉(zhuǎn)速與第1次相同，目的是對(duì)血小板進(jìn)行分離，獲取血小板濃縮物，將血液中的紅細(xì)胞和白細(xì)胞進(jìn)行分離，其沉淀即為PRP〔3,4〕。將上清液的3/4提出，剩下的5 ml PRP保留0.2 ml為血小板計(jì)數(shù)作參考。凝膠制備：把已經(jīng)分離后的PRP加入到促凝劑中，將其中的血小板激活，混合原則為等比例混合，激活劑為凝血酶和氯化鈣溶液，將激活劑和PRP進(jìn)行1∶1混合，對(duì)其搖勻〔5〕。實(shí)施以上操作時(shí)需要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作執(zhí)行。

1.3.2治療方法 對(duì)照組治療方法如下：在實(shí)施基礎(chǔ)治療之后，對(duì)患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥物敏感結(jié)果進(jìn)行抗感染治療。治療時(shí)對(duì)所有創(chuàng)面進(jìn)行二次清創(chuàng)，以出現(xiàn)少量滲血為宜，使用凡士林紗布對(duì)傷口進(jìn)行覆蓋和包扎，使用醫(yī)用薄膜對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行封閉，7 d后更換輔料，之后每隔兩天換1次藥〔6〕。實(shí)驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療之上給予PRP 配合治療。常規(guī)處置與對(duì)照組相同，處置后將PRP 凝膠噴灑在傷口上，在清創(chuàng)后間斷縫合傷口，保持傷口開(kāi)放狀態(tài)，將10 ml的PRP 凝膠注入創(chuàng)口的深部〔7〕。10 min之后，PRP 凝膠固縮，根據(jù)傷口大小準(zhǔn)備無(wú)菌透明膜，將其覆蓋在傷口處，并進(jìn)行密封處理，避免PRP 凝膠流失。

1.4療效觀察及評(píng)價(jià) 對(duì)兩組治療7、15、30 d的創(chuàng)口愈合率、愈合時(shí)間、治療效果及疼痛度的改善。①治療有效率評(píng)價(jià)：痊愈：傷口完全愈合，皮膚顏色恢復(fù)正常；顯效：傷口基本愈合，創(chuàng)面面積縮小80%

以上，肉芽組織生長(zhǎng)良好；有效：創(chuàng)面面積縮小50%以上，出現(xiàn)了新的肉芽組織生長(zhǎng)，但是仍然存在少量的滲液；無(wú)效：創(chuàng)面出現(xiàn)惡化或者無(wú)任何變化。治療有效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。②疼痛度評(píng)分：使用視覺(jué)模擬量表(VAS)進(jìn)行評(píng)估，即采用0～10的數(shù)字替代不相同程度的疼痛，其中0為沒(méi)有疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。在治療前后讓患者選擇其中一個(gè)能反映其疼痛程度的數(shù)字，作為疼痛評(píng)分并加以記錄。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后傷口愈合率比較 在治療后的1、7、15、30 d，實(shí)驗(yàn)組傷口愈合率與對(duì)照組相比明顯較高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后傷口愈合率比較〔n(%),n=52〕

2.2兩組治療有效率比較 實(shí)驗(yàn)組治療有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療有效率比較〔n(%),n=52〕

2.3兩組傷口愈合時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組平均愈合時(shí)間為(11.2±1.5)d，與對(duì)照組的(18.4±1.9)d相比明顯縮短(t=21.449 7，P=0.000 0)。

2.4兩組治療前后疼痛評(píng)分比較 治療前，兩組疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組疼痛感均明顯減輕，且實(shí)驗(yàn)組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(均P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較 分，n=52)

3 討 論

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)展，老年慢性難愈合傷口患者的數(shù)量也隨之增加，基于既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的治療方法已經(jīng)無(wú)法滿足患者要求，因此PRP開(kāi)始逐漸應(yīng)用于臨床〔8〕。PRP來(lái)自于自體靜脈血，對(duì)其進(jìn)行離心后提取出的一種血小板濃聚物其內(nèi)含有血小板的濃度非常高并且還含有纖維蛋白和白細(xì)胞，其中血小板的濃度可達(dá)到全血的4倍之多，因此可以說(shuō)PRP是一種濃縮血小板血漿，其內(nèi)含有多種生長(zhǎng)因子〔9〕。當(dāng)其被激活后，血小板可以釋放胰島素生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等多種生長(zhǎng)因子，PRP來(lái)自自體靜脈血，對(duì)于機(jī)體的影響較小，無(wú)副作用，在應(yīng)用過(guò)程中不容易出現(xiàn)過(guò)敏問(wèn)題，且在血液離心后，操作更加便捷，在提取過(guò)程中各種成分與體內(nèi)相當(dāng)，各種生長(zhǎng)因子的比例更加合理，因此在治療上能夠發(fā)揮更好的作用。在研究中發(fā)現(xiàn)，PRP可進(jìn)一步促進(jìn)骨組織和軟組織的修復(fù)和再生。PRP還具有抗菌和抗感染的作用，對(duì)創(chuàng)口起到保護(hù)的作用，避免創(chuàng)口出現(xiàn)感染〔10〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組傷口愈合率和愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，其主要原因在于PRP是一種血小板濃縮物，在氯化鈣試劑的參與下，大量高濃度生長(zhǎng)因子被釋放出來(lái)，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，胰島素樣生長(zhǎng)因子及表皮生長(zhǎng)因子等〔11，12〕。其在應(yīng)用時(shí)，能夠刺激細(xì)胞的分化和增殖，進(jìn)而促進(jìn)組織的修復(fù)，加快創(chuàng)面的愈合。將PRP制備成凝膠后，對(duì)血小板具有激活作用，當(dāng)生長(zhǎng)因子被激活后，加速了創(chuàng)面的愈合。另外，當(dāng)傷口被PRP凝膠覆蓋之后，形成了一個(gè)濕潤(rùn)的封閉環(huán)境，環(huán)境內(nèi)的pH值相對(duì)較低，進(jìn)一步加速了創(chuàng)面的愈合。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組治療有效率與對(duì)照組相比明顯較高，這主要與PRP的特點(diǎn)有關(guān)〔13〕。PRP中含有多種生長(zhǎng)因子，這在很大程度上促進(jìn)了創(chuàng)面愈合，與此同時(shí)對(duì)創(chuàng)面的肉芽組織生長(zhǎng)也起到了促進(jìn)作用，促進(jìn)末梢動(dòng)靜脈血管的重建。PRP凝膠具有促進(jìn)凝血的作用，并可以促進(jìn)軟組織再生，促進(jìn)創(chuàng)口盡早閉合，達(dá)到治療效果。

在PRP的應(yīng)用過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，第一，從制作過(guò)程來(lái)看，PRP的制作更加簡(jiǎn)單，臨床可行性較好，同時(shí)治療成本也比較低，患者更容易接受，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第二，PRP可以為創(chuàng)面提供較好的愈合環(huán)境，在這種環(huán)境下，多種生長(zhǎng)因子能夠與創(chuàng)面相互作用，并且在PRP覆蓋治療階段發(fā)揮最大的作用，促進(jìn)傷口的愈合〔14〕。第三，PRP制作成凝膠后，血漿會(huì)形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并且在創(chuàng)面的表面形成大量的纖維蛋白，通過(guò)纖維蛋白的收縮功能及良好的支撐作用來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面的收縮和凝血，同時(shí)PRP凝膠狀態(tài)可以避免血小板的揮發(fā)和流失。第四，PRP中的成分與自身體內(nèi)血液中的成分比較接近，在多種生長(zhǎng)因子的共同作用下，促進(jìn)了創(chuàng)口的愈合〔15，16〕。第五，PRP來(lái)自自身，因此有效地避免了治療過(guò)程中出現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)和排除反應(yīng)，同時(shí)其中含有大量白細(xì)胞和單核細(xì)胞，發(fā)揮了一定的抗感染作用。第六，與手術(shù)相比較，在治療四肢皮膚破損中安全性比較高，可以規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；赑RP的優(yōu)點(diǎn)，其在老年慢性難愈合傷后的治療中取得良好的效果。