姚慧慧

摘 要：醫(yī)保作為我國(guó)基礎(chǔ)的社保政策之一，然而近幾年卻頻頻出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙事件和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)不合理、醫(yī)療資源濫用的現(xiàn)象。為保障醫(yī)?；鸬陌踩?，本項(xiàng)目以蚌埠市為例，研究OCR技術(shù)下的醫(yī)保費(fèi)用智能審核問(wèn)題。首先通過(guò)調(diào)查分析蚌埠醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)管理現(xiàn)狀;其次，從財(cái)務(wù)核算角度探討OCR智能優(yōu)化財(cái)務(wù)共享中心的可能路徑;再次，針對(duì)蚌埠市醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)處理方面存在的問(wèn)題，提出基于RPA的FSSC費(fèi)用報(bào)銷的創(chuàng)新路徑;最后，建立醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷系統(tǒng)內(nèi)部控制制度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);費(fèi)用審核;OCR技術(shù);RPA

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷推進(jìn)，已經(jīng)逐步建立起適用于社會(huì)的醫(yī)療保障體系。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善的過(guò)程中，醫(yī)療條件和衛(wèi)生服務(wù)得到逐步改善，報(bào)銷的原始單據(jù)是財(cái)務(wù)人員核算的基礎(chǔ)憑證，然而目前大部分醫(yī)院還沒(méi)有解決信息識(shí)別和檢索的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在用藥收費(fèi)不合理現(xiàn)象，醫(yī)療資源不能合理運(yùn)用，參保人非法獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金事件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)系統(tǒng)存在漏洞，醫(yī)保報(bào)銷制度存在的問(wèn)題亟待解決。

一、蚌埠市醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)管理現(xiàn)狀

1.醫(yī)療保險(xiǎn)支付壓力加大

近幾年蚌埠市醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支基本呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，主要分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。近十年蚌埠市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支穩(wěn)步上漲，2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入116883萬(wàn)元，支出104083萬(wàn)元，2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疳t(yī)?；鹗杖?35739萬(wàn)元，支出102798萬(wàn)元，增速比較明顯，累計(jì)結(jié)余同比增長(zhǎng)32.7%。這是由于2017年國(guó)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的整合，參保范圍擴(kuò)大導(dǎo)致收支大幅增長(zhǎng)。

2.存在虛假申報(bào)

一些醫(yī)院會(huì)存在虛報(bào)藥品數(shù)量，項(xiàng)目檢查次數(shù)的情況，一些掛床現(xiàn)象更是難以在明細(xì)賬中審核發(fā)現(xiàn)。目前很多審核系統(tǒng)的檢查力度不夠，近幾年掛空床住院、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用等欺詐騙保的案例數(shù)不勝數(shù)，這樣會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量流失，不利于醫(yī)保資金的有效運(yùn)行。

3.審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

目前醫(yī)?？ǔ挚ㄈ藬?shù)持續(xù)增加，審核壓力也日益加大，靠以前手工審核的方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能應(yīng)付如今的工作量。OCR技術(shù)下紙質(zhì)單據(jù)全部信息化，一定程度上確實(shí)減輕工作人員的負(fù)擔(dān)，但是我國(guó)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)蚌埠市醫(yī)鬧次數(shù)和醫(yī)保審核次數(shù)成反比，2017年之前醫(yī)鬧次數(shù)逐年增加，從2018年開(kāi)始穩(wěn)定在85%左右。

二、醫(yī)保費(fèi)用智能審核過(guò)程中存在的問(wèn)題

1.缺乏專業(yè)的醫(yī)保工作人員

隨著新醫(yī)保政策的推廣，醫(yī)療條件不斷改善，參保人數(shù)也呈逐年遞增的趨勢(shì)，這就造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量日益增加。隨著近幾年新技術(shù)和新材料等的普遍應(yīng)用，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核難度大大提升，因此需要專業(yè)的醫(yī)保工作人員來(lái)保證醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管的安全性和合理性。

2.缺乏統(tǒng)一的醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療收費(fèi)行為的不規(guī)范使得出現(xiàn)各種分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)現(xiàn)象日漸突出。由于沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)來(lái)完善醫(yī)療監(jiān)管體系，醫(yī)保審核混亂、審核效率低下等問(wèn)題層出不窮。

3.醫(yī)保審核體系信息化程度不高

我國(guó)的醫(yī)保審核體系相對(duì)還不夠完善，信息的局限性加大了工作人員的審核壓力，還有很多數(shù)據(jù)出于隱私方面不能聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)共享。盡管國(guó)家發(fā)布了很多關(guān)于醫(yī)保監(jiān)管的法律條文，但依舊存在法律漏洞使得很多人有機(jī)可乘。

4.醫(yī)保審核系統(tǒng)的篩查功能不完善

目前審核系統(tǒng)只能對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)里的藥品項(xiàng)目進(jìn)行識(shí)別，而且只要在庫(kù)里的藥品都會(huì)審核通過(guò)，對(duì)于一些項(xiàng)目單筆金額超過(guò)限額會(huì)存在無(wú)法識(shí)別的情況。很多醫(yī)院的專業(yè)人員不夠?qū)е挛茨荛_(kāi)發(fā)出科學(xué)的智能審核規(guī)則，篩選功能的不完善醫(yī)保結(jié)算結(jié)果不精確。

三、FSSC模式下OCR智能審核路徑的探討

1.結(jié)合RPA技術(shù)推進(jìn)費(fèi)用智能審核

RPA技術(shù)隨著人工智能、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等發(fā)展日益成熟，財(cái)務(wù)領(lǐng)域方面RPA技術(shù)可以報(bào)銷、整理、審核單據(jù)等簡(jiǎn)單重復(fù)性的工作，擴(kuò)展兼容OCR、智能語(yǔ)音、自主學(xué)習(xí)等技術(shù)，提高跨業(yè)務(wù)協(xié)同、跨系統(tǒng)處理、操作自動(dòng)化效率，有效地把控財(cái)務(wù)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)、數(shù)據(jù)資產(chǎn)效率及財(cái)務(wù)分析決策能力。它不僅適用于企業(yè)財(cái)務(wù)管理，同樣也可以運(yùn)用在醫(yī)療費(fèi)用審核方面，通過(guò)結(jié)合RPA改進(jìn)審核系統(tǒng)，有效利用OCR掃描識(shí)別技術(shù)對(duì)電子發(fā)票報(bào)銷進(jìn)行管理，發(fā)票信用展開(kāi)評(píng)級(jí)，完善費(fèi)用申報(bào)自動(dòng)化流程，發(fā)票在FSSC審核處自動(dòng)識(shí)別，提取關(guān)鍵信息并導(dǎo)入ERP系統(tǒng)。根據(jù)這些關(guān)鍵信息FSSC稽核處對(duì)發(fā)票的真?zhèn)芜M(jìn)行核查，在FSSC資金結(jié)算處處理資金的收付，模擬人工操作按照信用等級(jí)依次進(jìn)行結(jié)算，最終實(shí)現(xiàn)報(bào)銷流程的優(yōu)化。

2.實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)融合和共享

通過(guò)政府統(tǒng)一搭建的多部門(mén)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)和“一站式”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)平臺(tái)， 強(qiáng)化醫(yī)保管理、醫(yī)療服務(wù)、藥品采購(gòu)等數(shù)據(jù)共享應(yīng)用。整合利用醫(yī)保、醫(yī)療異構(gòu)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，穿透共享醫(yī)保待遇支付核心系統(tǒng)和醫(yī)師庫(kù)、藥品采購(gòu)、電子支付等外圍系統(tǒng)數(shù)據(jù)，完善費(fèi)用與行為、過(guò)程和結(jié)果的大數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)審查。借助大數(shù)據(jù)檢測(cè)、預(yù)警、分析的網(wǎng)絡(luò)連接形態(tài)，從信息整合到數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的互聯(lián)互通和信息共享，使醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理工作和就診流程得到進(jìn)一步的優(yōu)化和完善。

3.打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式

建立大數(shù)據(jù)下醫(yī)保智能檢測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)分析患者歷史就醫(yī)數(shù)據(jù)，分析是否存在醫(yī)保欺詐行為，從而有針對(duì)性地進(jìn)行管控，專業(yè)人員對(duì)于疑似欺詐病例進(jìn)行過(guò)濾和篩選，同時(shí)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)為醫(yī)患之間建立征信系統(tǒng)，可以對(duì)個(gè)體進(jìn)行追蹤，從而有針對(duì)性地進(jìn)行管控。打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡闹腔勰Ｊ讲粌H能幫助醫(yī)生很好地了解患者的病情，也極大地促進(jìn)了費(fèi)用審核的進(jìn)度，保證醫(yī)?；鸬陌踩?。

4.建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

結(jié)合目前老齡化的形勢(shì)以結(jié)余醫(yī)?；鹂晒┦褂玫臅r(shí)間長(zhǎng)短作為醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)大小的依據(jù)，采用BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法預(yù)測(cè)未來(lái)幾年的醫(yī)保基金收支情況。若結(jié)余不足或者累計(jì)過(guò)多都會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)的可能性，建立基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控模型，并對(duì)將高額藥品納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷機(jī)制，適度提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例等方案進(jìn)行模擬仿真。對(duì)模型的如高額藥品專項(xiàng)基金費(fèi)用率和醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷比例等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，保證未來(lái)保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余維持在正常的基礎(chǔ)上。在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制建立的基礎(chǔ)上建立醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷系統(tǒng)內(nèi)部控制制度，政府可以鼓勵(lì)基金管理和保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，這樣能夠有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度收費(fèi)以及醫(yī)用資源浪費(fèi)情況的發(fā)生，極大減少了醫(yī)保費(fèi)用審核方面的種種難題。

四、結(jié)語(yǔ)

本項(xiàng)目通過(guò)調(diào)查蚌埠市幾家相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)合財(cái)務(wù)共享模式，分析目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)管理存在的問(wèn)題，在票據(jù)處理方面借助OCR識(shí)別技術(shù)實(shí)現(xiàn)影像存儲(chǔ)的過(guò)程，并結(jié)合RPA工具對(duì)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷流程進(jìn)行優(yōu)化，從而高效的處理醫(yī)保票據(jù)管理工作因手段的落后而造成的一系列問(wèn)題。在此基礎(chǔ)上探究FSSC模式下OCR智能審核路徑，打造互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)模式為醫(yī)患之間建立征信系統(tǒng)，通過(guò)建立保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控模型合理配置醫(yī)療資源，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用審核方面的管理，為完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出參考意見(jiàn)。

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（責(zé)任編輯：蘭卡）