吳曉丹　梁增文　俸道榮　戴麗英

[摘要] 醫(yī)療欠費問題已成為全國各地醫(yī)療機構普遍存在的頑疾，該公立醫(yī)院作為該省三甲醫(yī)療機構，醫(yī)療欠費問題同樣無法幸免，自2007年1月—2016年12月，醫(yī)療欠費已經(jīng)高達近1700萬元之巨。巨額醫(yī)療欠款已對該醫(yī)院的正常運作形成掣肘。該文分析醫(yī)療欠費的原因及尋找各種可能的實務處理方案，力圖構建可操作性的醫(yī)療欠費防控體系。

[關鍵詞] 公立醫(yī)院;住院患者;醫(yī)療欠費

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（c）-0169-03

[Abstract] The problem of medical arrears has now become a common problem in medical institutions across the country. A public hospital as a top three medical institution in a province， the problem of medical arrears is also not avoided. From 2007 to December 2016， medical arrears have reached as high as nearly 17 million yuan. The huge amount of medical arrears has hindered the normal operation of a hospital. It is urgent to analyze the causes of medical arrears and find various possible practical solutions. and try to build a feasible medical arrears prevention and control system.

[Key words] Public hospitals; Inpatients; Medical arrears

醫(yī)療欠費是基于醫(yī)療服務合同，醫(yī)院為患者提供了相應的診療服務，而患者因為各種原因未依據(jù)合同約定支付相應的醫(yī)療費用。現(xiàn)醫(yī)療欠費問題已成為全國各地醫(yī)療機構普遍存在的頑疾，對醫(yī)療機構的正常運作形成掣肘，導致醫(yī)院財務狀況惡化、資金周轉困難，同時也對醫(yī)患關系、公共利益、社會穩(wěn)定造成了負面影響，甚至危及醫(yī)院的生存[1]。

1? 欠費資料來源

該次分析住院患者醫(yī)療欠費統(tǒng)計時間段是2007年1月—2016年12月前出院的住院患者，由該院財務科提供數(shù)據(jù)。

根據(jù)該院財務科的初步調研結果，該院歷年欠費總額如圖1所示。

由上表可看出：該院醫(yī)療欠費的形勢非常嚴峻，近十余年來醫(yī)院被拖欠的醫(yī)療費用總計高達1 700余萬之巨，并仍在不斷增加中;2007年后醫(yī)療欠費猛增，2012年達最高峰。

巨額醫(yī)療欠費已經(jīng)對該院資金的周轉和正常業(yè)務的運行產(chǎn)生了嚴重的負面影響，同時也造成了國有資產(chǎn)的重大損失，對此問題進行研究并及時妥善處理已是刻不容緩。

2? 原因分析

世界上的任何事物都是存在因果聯(lián)系的，都有引起與被引起的關系。醫(yī)療欠費作為當前公立醫(yī)院發(fā)展的 “攔路虎”也不例外，引起的原因和影響的因素多種多樣，主要成因有：①由于社會環(huán)境及政策等外部因素引起的醫(yī)療欠費;②由于醫(yī)院內部原因而導致的醫(yī)療欠費。

2.1? 因社會大環(huán)境等外部因素引起的醫(yī)療欠費

①公益事務如社會上突發(fā)的公共事件等。由于缺乏相應有效的社會機制，因交通事故、意外傷害、120、110等通過綠色通道收治的患者常因致害責任紛爭未能解決、個人經(jīng)濟拮據(jù)無力付費、無法有效聯(lián)系到患者家屬等多重因素而產(chǎn)生醫(yī)療欠費。此時，為了更快、更好地救治危重患者，醫(yī)院快速開通各種綠色通道，付出大量的人力和物力，挽救眾多危重患者的生命，但同時，由于我國社會救助機制運行缺陷，醫(yī)院也因此承擔了巨額醫(yī)療欠費。

②社會弱勢群體。民工、下崗職工等因家庭經(jīng)濟困難，無力支付醫(yī)療費用。

③患者惡意欠費。鑒于目前社會普遍存在誠信缺失，人與人之間缺乏基本的信賴，部分患者受不良風氣影響，惡意逃費、賴賬。

④醫(yī)療糾紛引發(fā)的醫(yī)療欠費。目前，全國各地醫(yī)療糾紛數(shù)量暴增，社會多媒體對醫(yī)療糾紛的報道往往比較片面，導致一些治療效果不佳或未達到預期效果的患者借機尋事，更有甚者以曝光、訴訟要挾以期減免醫(yī)療費用。

⑤醫(yī)療保險制度的改革措施不完善。醫(yī)保資金不能及時到帳，使患者無法支付高昂的醫(yī)療費用，導致欠費。

⑥由于醫(yī)保中心所實行的“總額控制，均值管理”的醫(yī)療費用結算辦法，以及對慢性病用藥范圍的嚴格控制，從而使醫(yī)保中心拒付的醫(yī)療費用呈逐年上升趨勢[2]。

2.2? 醫(yī)院內部誘因而引發(fā)的欠費

①由于目前公立醫(yī)院大力推行績效改革，一些醫(yī)生為了一己私利，不根據(jù)患者病情而施予過度診療，大大增加了患者的診療費用，導致患者無力承擔，惡意欠費。

②個別臨床一線的醫(yī)務人員缺乏醫(yī)患溝通意識或能力、技巧，未能與患者就用藥及檢查進行良好溝通，最后產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，患者因此拒付醫(yī)療費用。此外，因為醫(yī)院收費人員問題或醫(yī)療收費系統(tǒng)的錯誤，出現(xiàn)收費錯誤，導致患者懷疑院方存在亂收費行為而發(fā)生醫(yī)療糾紛，從而拒付醫(yī)藥費。

③院方費用清收工作無力。由于醫(yī)院內部各科室的工作協(xié)調配合及是否能有效銜接等原因，致使對現(xiàn)存及以往醫(yī)療欠費的清欠比例較低，大量欠費無法有效收回。

3? 處理實務

根據(jù)上述該院醫(yī)療欠費現(xiàn)狀調研結果及實證資料為參考，目前采取多元化解決方案：

3.1? 簽署還款協(xié)議，約定管轄法院

科室對于無力支付醫(yī)療費要求分期還款的住院患者，可以采取留存患者身份證、戶口本復印件等身份信息，與患者簽署分期還款協(xié)議，還款協(xié)議除了約定還款的數(shù)額和期限外，還可要求患者提供擔保人，同時約定如果患者不能及時履行還款義務時的管轄法院。實踐證明，如果能簽署明確有效的還款協(xié)議，醫(yī)療機構通過提起訴訟最終追討欠費成功的可能性就大大增加[3]。

3.2? 設立院級及科級清欠小組，配備專職人員追收欠費

①醫(yī)院和相關科室成立欠費追繳小組，負責追收欠費的人員對上報的醫(yī)療欠費，應做好分類統(tǒng)計工作，定期聯(lián)系患者及其家屬，必要時上門追繳。

②對欠費3個月以上且多次聯(lián)系仍拒絕繳費的患者，由欠費追繳小組上門追繳，對于留存身份及地址信息錯誤的患者，必要時由醫(yī)療機構保衛(wèi)科等部門通過公安機關獲得其真實姓名、地址及聯(lián)系方式。

③欠費追繳小組成員與患者或其家屬約定到當?shù)厣绫＞止餐k理醫(yī)療費報賬事宜，并進一步協(xié)商解決醫(yī)療欠費。

④必要時由財務科、保衛(wèi)科牽頭，相關部門配合聯(lián)系患者當?shù)卣⒐珯z法等部門共同協(xié)助追繳，確保欠費的及時收回，減少醫(yī)院損失[4]。

3.3? 委托律師事務所負責該醫(yī)療機構醫(yī)療欠費的追討

①確定基于醫(yī)療服務合同的欠費問題是否超過訴訟時效。根據(jù)《民法總則》的規(guī)定，醫(yī)療機構應在知道或者應當知道患者欠費之日起三年內提出訴訟，否則將喪失勝訴權。對所有欠費患者資料進行統(tǒng)計，對時效即將屆滿的欠款設置一個預警機制，以防止超過訴訟時效，喪失勝訴權。

②對仍在訴訟時效內的所有欠費患者。統(tǒng)一寄送律師催告函，請其在約定期限屆滿前將欠款匯至醫(yī)院賬戶，對于無法一次性還請欠款且對欠款金額無爭議的患者可以制定書面還款計劃書，并按照約定期限及約定方式還款。

若欠費的患者對律師催告函置之不理的，醫(yī)院將委托律師通過訴訟途徑追繳全部欠款，并要求賠償全部損失（包括但不限于滯納金、違約金、利息、差旅費、律師費、訴訟費、保全費等全部合理費用）。

確定管轄法院。對于出院時簽署分期還款協(xié)議的患者，若在協(xié)議中已明確約定管轄法院，那么醫(yī)院即可向約定的法院起訴;對于未約定管轄法院的，醫(yī)院可選擇向被告所在地或合同履行地（即醫(yī)療機構所在地）等有管轄權的法院起訴。

確定適合的被告。若患者是無民事行為能力人或限制民事行為能力人的，患者本人及其監(jiān)護人為共同被告;若患者是完全民事行為能力人的，患者本人為被告;若患者死亡的，其遺產(chǎn)繼承人為被告;如果患者與醫(yī)療機構簽署有還款協(xié)議，且患者提供了擔保人，那么醫(yī)療機構就應以患者和擔保人作為共同被告[5]。

完善所有證據(jù)材料，立案起訴。

③對超過訴訟時效的欠費患者。先電話聯(lián)系患者，了解患者的真實意思表示，以期找到時效連接點，解決訴訟時效問題。

過時效而且無法解決的，完善所有證據(jù)材料，立案起訴，但如果患者主張訴訟時效抗辯，我方即要承擔敗訴的風險。

3.4? 可歸咎責任于科室的欠費

按員工手冊或院長書記會決議內部追責解決，并建立有效的激勵機制，將患者欠費與臨床科室的績效考核直接掛鉤，把患者欠費作為科室績效考核的一項重要指標，實行缺陷管理。臨床科室內部實行獎罰分明，責任到人。對于該科室醫(yī)護人員未按規(guī)章制度辦事而導致的患者欠費、逃費現(xiàn)象的，科室扣發(fā)當事人一定比例的績效獎金。同時為調動全院醫(yī)護人員催費的積極性，對病區(qū)催費工作優(yōu)秀的醫(yī)護人員給予表揚和肯定，年終對全年未出現(xiàn)欠費的科室給以適當?shù)莫剟睢?/p>

3.5? 行政區(qū)域內因突發(fā)災害導致醫(yī)療或生活困難的人員可申請政府應急救助

對于有需要的患者，醫(yī)院積極提供必要的政策咨詢，告知其國家或當?shù)孛裾块T關于醫(yī)療救助的制度，指導患者申請救助，以減少患者經(jīng)濟負擔和欠費發(fā)生。

3.6? 醫(yī)療糾紛欠款

發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構應引導患者按相關法律法規(guī)處理，并積極配合進行調解、鑒定，以解決醫(yī)療糾紛。如果排除醫(yī)療過錯和事故后，患者仍惡意欠費，醫(yī)療機構可以依法通過訴訟以追繳欠費。

醫(yī)院要對醫(yī)務人員定期進行法律法規(guī)、醫(yī)療安全及職業(yè)道德等方面的培訓，在日常工作中做到合理診治，杜絕亂檢查、濫用高檔藥品、亂收費等過度診療現(xiàn)象的發(fā)生，提高醫(yī)院的誠信度。

3.7? “綠色通道”患者的欠費

對突發(fā)事件收治的危重患者，尤其是車禍、中毒等重癥患者，一時不能交付預交金，而需緊急搶救病人，醫(yī)院開通“綠色通道”，開通“綠色通道”要報請醫(yī)務部或總值班領導同意，且要事先告知患者或家屬、陪同人員并簽字。在積極實行“救死扶傷，治病救人”的同時，要求急診科押上患者或陪同人員的有效證件或價值金額高的貴重物品如身份證、駕駛證、手機等，另一方面由陪同人員及時聯(lián)系單位及家屬盡快交齊醫(yī)療費用，保證合法合理的費用及時收回。

4? 結論

雖對醫(yī)療欠費的追繳途徑多種多樣，但通過在案數(shù)據(jù)分析，醫(yī)療欠費追繳的成功率極低，訴訟案件即使勝訴，亦難以執(zhí)行。在以往的研究中，大家往往關注機構醫(yī)療欠費的自身原因及處理，但清欠效果如何卻不得而知。對醫(yī)療欠費，目前尚無有效的防控及解決機制，該研究意從現(xiàn)狀與實際入手，將頂層設計與試點突破有機融合，以清理既往醫(yī)療欠費作為突破口，以理論創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、技術創(chuàng)新等理念，根據(jù)調研結果探索醫(yī)療欠費多元化的解決方案和路徑，力圖建立可操作性的適合我區(qū)乃至全國的醫(yī)療欠費防控體系，以使各醫(yī)療機構的醫(yī)療欠費能有效清償，保證各醫(yī)療機構的財務和醫(yī)療業(yè)務的正常運行，以保障醫(yī)療機構正常有序的發(fā)展。

[參考文獻]

[1]? 王曉晶.文獻學視角下住院患者醫(yī)療欠費的成因和對策[J].衛(wèi)生軟科學，2018，32（2）：31-33.

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[5]? 梁海龍，曹倩，李健.醫(yī)療欠費的法律縷析[J].醫(yī)學與哲學，2015，36（11A）：71-73.

[6]? 李政奇.關于“三無”患者欠費問題的思考[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志，2015，2（9）：1763-1764.

（收稿日期：2019-11-21）