張光全，吳先麟，謝亮，鄭柳，廖忠，姚波，趙元勛，黃慶華，李靜，李文姚，范雪嬌，曹雙雙，張成，蒲成容

（成都市第六人民醫(yī)院 肝膽外科，四川 成都 610051）

膽管殘余結石是膽道手術后臨床常見并發(fā)癥，以往的研究在如何處理殘余結石的技術問題上報道較多，至于如何在手術中防治殘余結石，涉及的文獻較少。本項研究從解決臨床實際問題出發(fā)，把膽道術后殘余結石前移到手術中去研究，自2016年1月至2019年12月采用在膽總管探查術中膽道鏡注水加壓法防治膽管殘余結石469例，進一步降低了術后殘余結石發(fā)生率，診治經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本院2016年1月至2019年12月?lián)衿诤图痹\行膽道探查的患者469例，病例選擇納入標準：（1）膽囊結石繼發(fā)膽總管結石；（2）原發(fā)性膽總管結石。排除標準：（1）肝膽管結石??；（2）膽道多次手術史。其中男196例，女273例，膽囊結石繼發(fā)膽總管結石457例，原發(fā)性膽總管結石12例，年齡21～76歲，平均（46.5±6.3）歲。術前合并癥：高血壓病65例，糖尿病71例，膽源性胰腺炎16例，冠心病18例。術前均經腹部彩超、CT或MRCP檢查證實有膽總管結石。

1.2 手術方法

患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，采用三孔法腹腔鏡進腹觀查膽囊及膽總管走行情況，氣腹壓維持10～12 mmHg，患者頭高足低體位。電鉤解剖Calot三角，確認膽囊管、肝總管、膽總管關系后，顯露膽囊管1 cm后用可吸收夾雙重夾閉膽囊管，靠膽囊管遠殘端切斷膽囊管，使膽囊管近殘端在吸收夾平面以上有2～3 mm組織以防滑脫。膽囊管遠殘端用魚嘴鉗夾住后往外上方提，膽囊三角系膜因牽拉作用而略有張力暴露無疑，用可吸收夾靠膽囊側夾閉處理膽囊三角系膜中的膽囊血管，順逆結合剝離切除膽囊，膽囊床電凝棒止血。用細電鉤顯露膽總管1 cm以上，切開膽總管0.5 cm以上，切緣電凝止血，經右側孔放入膽道鏡，用取石網籃取凈膽總管結石。膽道鏡上行看清肝門膽管的三個開口，下行看清膽囊管開口，膽總管下段無結石，并見到膽道鏡的注水通過下段。此時采用膽道鏡注水加壓：即主刀醫(yī)師膽道鏡前端對準膽道下段，臺下巡回護士在膽道鏡注水輸液器上左手捏住輸液管，右手掌用力擠壓莫非氏滴管，左右手動作交替重復進行，此時快速的液體注入膽道形成壓力，沖開膽總管下段Oddi括約肌，若Vater壺腹無“啞鈴狀”結構，可見Oddi括約肌開口及注水通過。若Vater壺腹有啞鈴狀結構和結石即可見，取石網籃取出結石（圖1～3）。膽道鏡再次檢查確認無殘石，膽總管置“T”管引流或一期縫合，溫氏孔置乳膠管引流1根，結束手術。

圖1 注水加壓沖開Oddi括約肌

圖2 Vater壺腹部隱蔽結石顯露部分

圖3 Vater壺腹部隱蔽結石顯露

1.3 結果

手術中膽道鏡加壓注水沖開膽總管下段Oddi括約肌見到Vater壺腹有“啞鈴狀”結構17例，其中有結石11例，均用網籃取出結石。3例（0.64%）術后第2日出現(xiàn)上腹痛，1周后彩超和MRCP證實膽總管內殘余結石，及時用治療性ERCP了取出殘石。無其他并發(fā)癥。

2 討論

35年前無膽道鏡的情況下膽總管殘余結石率達到20%以上，術中常規(guī)使用膽道鏡后迅速降到10%左右；隨著內鏡技術的提高和經驗的積累，目前膽總管殘余結石率在3%～5%左右[1-5]。以往的文獻研究資料都是著重如何治療膽道殘余結石，而如何在手術中避免結石殘留研究的較少。長期的臨床實踐，有時也令人困惑，如術中已經使用了膽道鏡，明明是直視下看清膽道取凈了結石，但術后膽道還是有殘石，偶然的機會讓我們看到平素膽道鏡在術中使用的盲點：三年前1例膽囊結石繼發(fā)膽總管結石，術中用膽道鏡取石網籃取出結石，但膽道鏡下看到的膽道下段由于結石嵌頓所致，膽管壁上有較多炎性絮狀物附著，施術者采用沖水清除，膽道鏡注水的莫非氏滴管已經成線，絮狀物仍殘留，施術者讓手術臺下的巡回護士擠壓莫非氏滴管希望增加壓力能沖走附著在膽管壁上的絮狀物。手術臺下巡回護士擠壓莫非氏滴管的動作確實能增加膽道壓力，注水沖開下段的瞬間看到下方還有一個0.7 cm大小的結石。從此，我們在術中使用膽道鏡技術時都常規(guī)采用這個膽道鏡注水加壓動作。這個技術既簡單又實用，能有效進一步降低膽道殘余結石發(fā)生率。

圖4 Vater壺腹部殘留結石示意圖

圖5 取石網鏡下誤判為Oddi括約肌開口

本組采用了膽道鏡注水加壓法技術，術后仍然有3例殘余結石，表明膽道殘余結石發(fā)生的復雜性是永恒的話題。從解剖學角度膽道下段部分人存在異常的Vater壺腹部有“啞鈴狀”結構（圖4），在“啞鈴狀”的近端膽道鏡取石網往下通時容易誤判為Oddi括約肌開口（圖5），當膽道鏡加壓注水沖開“啞鈴狀”的近端，1 cm以下的小結石可以在這里隱藏（圖3）。造成這類殘余結石僅是肝膽管樹狀結構的一角，而成一棵樹狀結構的肝內肝外膽管走行的任何角落都可隱藏結石，而且有些盲點還缺乏認識。另外，膽囊管殘余結石術后排入膽總管也是重要因素。胡春雷等[6]報道膽囊管解剖變異就是臨床上常見的結石殘留的潛在風險，尤其是急診手術，強調對殘端膽囊管的探查以防殘余結石。陳見中等[7]報道腹腔鏡下經膽囊管探查膽總管并取石，操作難度較大，存在取石不凈的風險。李錕等[8]報道離斷膽囊管殘端膽計為膿性或“白膽汁”要警惕膽囊管殘余結石。盛華嵩等[9]報道膽總管壺腹部3～5 mm結石部分被包裹難以自發(fā)排石而容易殘留。