李雪鵬，朱楚月，劉蘇來(lái)，蔣波，張智樺，陳晨

（1.湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)膽道疾病研究中心/湖南省膽道疾病防治臨床醫(yī)療技術(shù)研究中心/湖南師范大學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長(zhǎng)沙 410002；2.湖南省澧縣中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 常德 415500）

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在胃腸道惡性腫瘤中位列第5位并有逐漸上升趨勢(shì)[1-3]。膽囊肉瘤樣癌僅占膽囊癌的4.1%，是一種十分罕見(jiàn)的惡性腫瘤，其起病隱匿，進(jìn)展迅速。由于早期缺乏有效的診斷手段，許多患者確診時(shí)已到中晚期。手術(shù)治療是目前治愈膽囊肉瘤樣癌唯一可能的方法。但由于國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，其臨床特點(diǎn)、治療方法仍處于探索階段。本研究對(duì)湖南省人民醫(yī)院確診的4例膽囊肉瘤樣癌臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、診斷治療及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高其診斷、鑒別診斷及治療水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2018年12月湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院醫(yī)院收治的4例膽囊肉瘤樣癌患者的臨床資料，男2例，女2例；平均年齡（54.75±10.53）歲；除1例無(wú)不適感僅于體檢中發(fā)現(xiàn)膽囊占位外，其余3例表現(xiàn)為上腹部持續(xù)隱痛或明顯疼痛。4例患者腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA、AFP均無(wú)異常。1例經(jīng)腹部超聲，3例經(jīng)腹部增強(qiáng)CT檢查，診斷為“膽囊癌”。如圖1。

1.2 治療方法

4例患者治療方法見(jiàn)表1。

1.3 標(biāo)本觀察及病理診斷

肉眼觀：膽囊直徑為4.0～9.0 cm，膽囊壁不同程度增厚，腫塊位于膽囊頸部或體部，呈彌漫型、結(jié)節(jié)型或隆起型，腫塊直徑約3.0～6.0 cm，淡黃色，質(zhì)地軟，有壞死，其中1例內(nèi)含結(jié)石。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈彌漫分布，可見(jiàn)空泡變性，涂染，核分裂多見(jiàn)，易見(jiàn)病理性核分裂象，細(xì)胞邊界清楚，胞漿紅染。免疫組化：CK均陽(yáng)性；1例CK7陽(yáng)性；Vimentin均陽(yáng)性；Ki67均陽(yáng)性，陽(yáng)性率為40%～80%；3例CD34陽(yáng)性，3例p53陽(yáng)性；3例CD68陽(yáng)性；CK19、CK20、S-100蛋白、villin、CD21、CD23、GLY-3、NSE均陰性。病理診斷：（膽囊）肉瘤樣癌。如圖2。

圖1 病例1腹部B超及CT

表1 患者的黃疸情況和治療方法

圖2 病例1腫塊大體標(biāo)本及鏡檢

1.4 隨訪情況

4例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間截至2019年4月，4例均因腫瘤復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展死亡，術(shù)后生存時(shí)間為1.5～7.0個(gè)月，平均生存期為4.2個(gè)月。

2 討論

肉瘤樣癌是一種由上皮組織和間葉組織惡變引起的惡性腫瘤，其中肉瘤樣成分由梭形細(xì)胞變異而來(lái)[4]。肉瘤樣癌可發(fā)生于全身各器官的上皮[5]，但是膽囊肉瘤樣癌（GBSC）非常少見(jiàn)。該病于1907年由Landsteiner首次報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)多為個(gè)案報(bào)道，國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道較少見(jiàn)。GBSC好發(fā)于老年女性，男女比為1：5[6]。本組4例平均年齡51～69歲，男女各2例，與文獻(xiàn)有所差異，可能與樣本數(shù)量太少有關(guān)。GBSC起病隱匿，臨床癥狀一般以右上腹部疼痛為主，可伴有發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐、體重下降等，還可同時(shí)伴有膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎病史[7-8]。本研究報(bào)道的4例患者中3例有右上腹部疼痛癥狀，其中1例伴有膽囊結(jié)石，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

本病缺乏典型的臨床表現(xiàn)。常規(guī)的影像學(xué)檢查如超聲、CT，尚未發(fā)現(xiàn)其特異性的影像學(xué)特征。在組織活檢病理診斷結(jié)果出來(lái)之前，幾乎考慮的均為膽囊癌、膽囊結(jié)石、膽囊炎。本研究的患者影像學(xué)檢查也符合該說(shuō)法。但影像學(xué)檢查超聲造影、CT增強(qiáng)掃描、MRI及其強(qiáng)化成像、PET/CT可評(píng)估腫瘤局部浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及臨床分期，對(duì)臨床制定適宜的手術(shù)治療方案有一定的指導(dǎo)意義[9]。本病診斷主要依賴于病理組織的組織學(xué)觀察和免疫組織化學(xué)染色結(jié)果。但目前尚未達(dá)成共識(shí)。本病需要與癌肉瘤、多形性未分化肉瘤、惡性黑色素瘤、鱗狀細(xì)胞癌相鑒別診斷。

膽囊肉瘤樣癌起病隱匿，進(jìn)展迅速，惡性程度高，預(yù)后差，目前經(jīng)放、化療治療后明顯提高患者的存活率的研究報(bào)道尚未見(jiàn)[10-12]。本研究因病例樣本量較少，無(wú)法統(tǒng)計(jì)膽囊肉瘤樣患者術(shù)后化療是否能提高生存率。手術(shù)治療是目前治愈膽囊肉瘤樣癌唯一可能的方法。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于條件允許的情況下，應(yīng)積極采取根治性或擴(kuò)大根治的治療方式[7，13]。對(duì)于無(wú)條件患者合理選擇姑息性治療，如姑息性膽囊切除術(shù)、膽道外引流術(shù)、膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)等[14]。然而即使行根治性切除手術(shù)，許多患者在手術(shù)后不久就會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。Liu KH等[6]報(bào)道的6例GBSC患者，除1例手術(shù)死亡病例外，其所有患者均在腫瘤復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展的5個(gè)月內(nèi)死亡。中位生存期為2.5個(gè)月。萇新偉等[15]報(bào)道的12例GBSC患者，中位生存時(shí)間為5.2個(gè)月，1年生存率為9.7%，2年生存率小于1.0%。本研究報(bào)道的4例病例中，3例行根治性手術(shù)，隨訪至2019年4月，所有患者均已死亡，僅生存1.5～7.0個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

總的來(lái)說(shuō)，膽囊肉瘤樣癌惡性程度高，具有極強(qiáng)的侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特性。早期診斷較為困難且缺乏有效的影像學(xué)檢查手段。手術(shù)治療是目前唯一公認(rèn)的有效治療方法，聯(lián)合化療、腫瘤免疫治療及分子靶向治療等多種治療是否有利于患者預(yù)后，尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，這需要我們收集更多的相關(guān)病例，了解其特點(diǎn)、尋找更好的診斷方式及治療手段。