張成武

（浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院 肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310014）

肝門部膽管癌又稱Klatskin瘤（Klatskin tumor），是指位于膽囊管匯入肝總管處至二級膽管范圍內(nèi)肝外膽管癌，是最常見的膽道惡性腫瘤，占所有膽管癌的60%左右。根治性手術(shù)切除是肝門部膽管癌患者唯一獲治愈可能的治療方法。文獻報道不能手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者中位生存時間僅12個月，而獲R0切除患者的中位生存時間為30～46個月，術(shù)后5年生存率為25%～40%[1-2]。由于肝門部膽管癌解剖部位特殊，腫瘤易沿膽管軸向和管周組織橫向浸潤，侵犯鄰近重要血管并發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此根治性切除范圍廣，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，文獻報道術(shù)后病死率可達(dá)5%～18%[3]。近年來隨著術(shù)前影像學(xué)評估的不斷完善、手術(shù)技術(shù)的提高和圍手術(shù)期管理的進步，肝門部膽管癌根治性手術(shù)切除率、安全性和療效顯著提高。

雖然目前腹腔鏡肝臟切除術(shù)已日趨成熟，可安全應(yīng)用于肝臟惡性腫瘤的手術(shù)治療，具有術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短等諸多優(yōu)勢，但肝門部膽管癌根治性切除術(shù)因手術(shù)操作復(fù)雜曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，以及腹腔鏡器械設(shè)備的更新和技術(shù)上的突破，有學(xué)者將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肝門部膽管癌根治性切除并取得成功[4]。目前腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)已逐漸進入臨床探索階段，雖然僅在少數(shù)腹腔鏡經(jīng)驗豐富的專業(yè)中心開展，尚無大宗病例報道，但其安全性、可行性和近期療效已得到初步證實。筆者所在的中心在積累豐富的肝臟和胰腺復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，嘗試將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肝門部膽管癌根治性切除術(shù)，并于2017年率先報道了全腹腔鏡下IIIa型肝門部膽管癌根治性切除術(shù)以來，目前已成功完成腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)30多例，積累了一定的臨床經(jīng)驗[5-7]。現(xiàn)結(jié)合文獻就腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)臨床應(yīng)用體會做一簡述。

1 腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的實施要點

既往腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)爭議的焦點是手術(shù)技術(shù)上的可行性、安全性及腫瘤學(xué)意義上的根治性。隨著腹腔鏡肝切除術(shù)和腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)等高難度手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和經(jīng)驗積累，腹腔鏡下完成聯(lián)合尾狀葉的大范圍肝切除、區(qū)域淋巴結(jié)的en-bloc清掃和高位膽腸吻合術(shù)的技術(shù)條件已經(jīng)具備，早期的文獻報道腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)僅限于Bismuth分型I、II型和IIIb型，無血管侵犯的高度選擇的患者，部分病例無聯(lián)合尾狀葉切除及小切口開腹膽腸吻合術(shù)，近年來陸續(xù)有學(xué)者報道Bismuth IIIa和IV型肝門部膽管癌成功施行腹腔鏡下根治性切除術(shù)，并取得較好的近期和遠(yuǎn)期療效[8-9]。

與開腹手術(shù)相同，周密的術(shù)前準(zhǔn)備和評估是腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)安全實施的前提和關(guān)鍵之一。由于腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除手術(shù)目前尚處于探索階段，每個中心需根據(jù)具體情況嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證。我們認(rèn)為現(xiàn)階段腹腔鏡手術(shù)適合于年齡較輕、一般情況良好、腫瘤較小且不需血管重建、無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Bismuth分型I、II、IIIb型和部分Bismuth IIIa和IV型患者。術(shù)前常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用B超、MRCP、多排螺旋CT及磁共振增強掃描以明確腫瘤大小、位置、膽管受累范圍、腫瘤與周圍重要血管關(guān)系及其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，同時測量剩余肝臟體積，術(shù)前影像學(xué)三維重建技術(shù)將有助于手術(shù)規(guī)劃和手術(shù)策略的選擇[10]。近來我們團隊探索將3D打印模型應(yīng)用于腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除的術(shù)前評估，3D模型克服了常規(guī)影像學(xué)三維重建圖像缺乏真實觸覺、二維平面展示圖像相互重疊而可能導(dǎo)致術(shù)前評估不足的問題，可更直觀、多角度、全方位觀察肝門部各重要結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。

術(shù)者具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗、完備的手術(shù)器械設(shè)備和固定的手術(shù)團隊是腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)順利安全進行的基本保障。2019年發(fā)表的“腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除操作流程專家建議”要求術(shù)者在已開展腹腔鏡肝切除術(shù)及腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、度過學(xué)習(xí)曲線（建議例數(shù)各＞50例）、具有腹腔鏡下復(fù)雜肝切除和膽管重建經(jīng)驗、有固定的手術(shù)團隊的基礎(chǔ)上，選擇合適病例逐步開展[11]。我們團隊開展首例腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)時已分別積累了100例以上的復(fù)雜腹腔鏡肝切除術(shù)和腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗。由于腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)操作復(fù)雜精細(xì)，手術(shù)應(yīng)配備超高清顯像系統(tǒng)，除常規(guī)使用超聲刀外，腔鏡下CUSA、Ligasure及ICG術(shù)中熒光導(dǎo)航系統(tǒng)將使腹腔鏡下肝實質(zhì)離斷精準(zhǔn)便捷進行。

腹腔鏡肝門部膽管癌根治性手術(shù)時患者體位及操作孔的位置和數(shù)目各個中心不盡相同，需要根據(jù)主刀醫(yī)師的站位及團隊的手術(shù)操作習(xí)慣進行協(xié)調(diào)選擇，部分團隊采用“雙主刀模式”。筆者團隊手術(shù)時患者取頭高足低仰臥位。主刀醫(yī)師站于患者左側(cè)。采用“V”型分布5孔法（右半肝切除時另加1個劍突下12 mm操作孔），腹腔鏡探查和術(shù)中超聲檢查后，先切除膽囊并降低肝門板顯露肝門部，肉眼判斷腫瘤浸潤情況。區(qū)域淋巴結(jié)清掃開始于胃左動脈右側(cè)，以肝總動脈、肝固有動脈為導(dǎo)向，采用“自結(jié)締組織中解剖血管”的理念實施包括第7、8、9、12、13、16組區(qū)域淋巴結(jié)及其周圍結(jié)締組織的en-bloc切除，30°腹腔鏡靈活多變的視角和放大視野使得淋巴結(jié)清掃簡單易行。于十二指腸球部上緣離斷膽總管，取下切緣膽管組織術(shù)中冰凍切片，切除肝外膽管并送檢肝側(cè)膽管斷端切緣以確保腫瘤的R0切除。完成區(qū)域淋巴結(jié)清掃的同時，采用鞘內(nèi)法解剖離斷擬切除側(cè)肝臟血管，選擇性阻斷入肝血流。術(shù)中超聲確定肝中靜脈走向并于肝表面做相應(yīng)標(biāo)記，外周靜脈注射ICG行熒光導(dǎo)航“負(fù)染法”協(xié)助確定肝臟切面。半肝切除術(shù)時循肝中靜脈采用超聲刀聯(lián)合CUSA離斷肝實質(zhì)。Bismuth I型予肝外膽管切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，II型予肝外膽管切除聯(lián)合尾狀葉切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，III型和IV型予半肝或擴大半肝聯(lián)合尾狀葉切除、肝外膽管切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。膽腸吻合視肝斷面膽管開口數(shù)目決定是否行膽管成型，用4-0微喬線行端側(cè)全層間斷縫合或4-0倒刺線行端側(cè)全層連續(xù)縫合，距膽腸吻合口50 cm處將近端空腸與腸襻用3-0 v-Lock線行側(cè)側(cè)全層連續(xù)縫合。肝斷面及膽腸吻合口周圍常規(guī)各置腹腔引流管l根（圖1～4）。

圖1 術(shù)前影像學(xué)三維重建（Bismuth IIIb型）

圖2 腹腔鏡術(shù)中熒光導(dǎo)航左半肝切除術(shù)

圖3 左半肝切除聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃

圖4 手術(shù)切除標(biāo)本

2 腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的可行性和安全性

自2011年Yu等[4]報道將腹腔鏡應(yīng)用于肝門部膽管癌根治性切除后，近年來其臨床應(yīng)用報道有逐漸增加的趨勢，但多為個例或少數(shù)病例總結(jié)，初步結(jié)果顯示在腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的中心腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)是安全可行的。有學(xué)者總結(jié)分析32例腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)病例資料，其中Bismuth I型12例、II型2例、IIIa型3例、IIIb型4例和IV型11例，結(jié)果顯示手術(shù)時間（365.6±121.7）min，術(shù)中出血量300 mL，術(shù)中輸紅細(xì)胞0～15 U，術(shù)中輸血漿400 mL，R0切除率為75.0%（24/32），總并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%[8]。Elmoghazy等[12]報道11例腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)，其中5例中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時間355 min，術(shù)中出血量250 mL，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26%，R0切除率為73%，病死率18%，住院時間21 d，認(rèn)為手術(shù)中轉(zhuǎn)率和手術(shù)病死率過高，在目前條件下腹腔鏡手術(shù)并不適合肝門部膽管癌根治性切除術(shù)。上述研究均為描述性，未與開腹手術(shù)進行比較，說服力不強。

2019年我們總結(jié)分析了14例腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)患者（其中Bismuth I型患者5例、III型8例和IV型l例）的臨床資料，并與同期的9例開腹肝門部膽管癌根治性切除術(shù)患者進行比較，14例腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹2例。結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)獲取數(shù)目[（9.73±6.76）vs（6.13±5.96）]和R0切除率（14/14vs7/9），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間均無統(tǒng)計學(xué)差異[7]。我們認(rèn)為雖然臨床實踐表明腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)在手術(shù)技術(shù)上安全可行，但其手術(shù)操作復(fù)雜、風(fēng)險高、手術(shù)時間長，對術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗、水平和體力均有極高的要求，在開展時必須充分評估團隊手術(shù)技術(shù)能力，慎重選擇病例，并術(shù)前充分知情告知，腔鏡手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無瘤原則，如有必要應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹以策安全。

3 腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的腫瘤學(xué)療效

雖然腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)在手術(shù)技術(shù)上被逐漸證實是安全可行的，但其腫瘤學(xué)效果仍是目前關(guān)注和爭議的焦點，如淋巴結(jié)清掃的徹底性和手術(shù)切緣以及術(shù)后生存情況等。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于肝門部膽管癌外科治療的早期，由于手術(shù)技術(shù)上的原因，多數(shù)病例未聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)，因此通常不能達(dá)到腫瘤根治性切除的要求標(biāo)準(zhǔn)。近年來腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)已逐漸規(guī)范化和流程化，可達(dá)到開腹手術(shù)的根治性切除標(biāo)準(zhǔn)，為取得滿意的腫瘤學(xué)療效提供了較好的基礎(chǔ)。腹腔鏡靈活多變的視角和放大視野可清晰顯露解剖結(jié)構(gòu)和層次，有利于區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。文獻報道，膽道惡性腫瘤腹腔鏡下區(qū)域淋巴結(jié)清掃的徹底性與開腹手術(shù)相似甚至更優(yōu)，主要體現(xiàn)在術(shù)中獲取的淋巴結(jié)數(shù)目[10]。由于腹腔鏡手術(shù)時術(shù)者無法直接觸摸腫瘤，對手術(shù)切緣的判斷不利，因此術(shù)中如何保證安全的手術(shù)切緣十分關(guān)鍵。我們認(rèn)為術(shù)前周密詳盡的影像學(xué)評估和手術(shù)規(guī)劃、術(shù)中仔細(xì)的腹腔鏡探查及膽管各個切緣的及時術(shù)中冰凍檢查可最大程度確保取得R0切除。我們報道的14例腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)均獲得R0切除。

由于腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)新近才在臨床上開展應(yīng)用，迄今關(guān)于術(shù)后遠(yuǎn)期生存情況的報道十分少見，且病例數(shù)較少。王若帆等[9]對15例腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)患者進行為期6～60個月的隨訪，4例死亡。有學(xué)者報道30例腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)后隨訪6～12個月，3例術(shù)后6個月因復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌死亡，其余27例隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)[13]。劉學(xué)青等[8]報道32例腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)患者術(shù)后1、2、3年生存率分別為80.0%、53.0%、53.0%，中位生存時間為21.8個月。我們的對比研究結(jié)果顯示雖然開腹肝門部膽管癌根治性切除術(shù)后的1、2年生存率略高于腹腔鏡組，但無統(tǒng)計學(xué)差異[7]。因此，腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響需要將來多中心大樣本的臨床研究加以證實。

4 小結(jié)和展望

近年來以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)快速發(fā)展，手術(shù)理念不斷更新，已被證實的諸多圍手術(shù)期優(yōu)勢促進了其在外科應(yīng)用領(lǐng)域的不斷拓展。目前腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)仍處于臨床探索階段，技術(shù)上的可行性和安全性已得到初步證實，但僅限于少數(shù)專業(yè)中心有選擇性地開展，遠(yuǎn)期的腫瘤學(xué)效果有待進一步觀察。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進一步成熟和提高，手術(shù)操作流程的不斷規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，并借助新的腹腔鏡器械和術(shù)中導(dǎo)航設(shè)備，腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)將更普遍地應(yīng)用于臨床實踐，其安全性和有效性也將有望被進一步證實。