李大歡，鄧超男，劉雪影，徐曉雯，張家璐，許良璧**

(1.貴州醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學院 內(nèi)科教研室，貴州 貴陽 550000； 2.貴州醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學院 病理教研室，貴州 貴陽 550000)

結(jié)直腸癌是常見的惡性消化道腫瘤之一[1]，進展期結(jié)直腸癌的5年生存率不足20%，但早期結(jié)直腸癌的5年生存率可達90%以上[2]。5年生存率的高低與精準治療方案密切相關(guān)，精準治療方案的制定需基于病灶的大小與浸潤深度[3-4]。隨著結(jié)腸鏡檢查技術(shù)的革新，許多小的進展期結(jié)直腸癌可被檢出，但目前由于對該類病灶的認識不足，在組織學評估之前很難確定哪些息肉樣病變?yōu)榻櫺园?，特別是直徑<20 mm的病變，常被內(nèi)鏡醫(yī)師誤診為普通腺瘤而采用簡單的息肉切除術(shù)，而達不到治愈性切除的目的，同時又增大了組織學評估的難度。因此，本研究回顧性分析了54例直徑<20 mm結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡結(jié)果，包括病灶部位、形態(tài)及內(nèi)鏡表現(xiàn)，旨在提高內(nèi)鏡醫(yī)師對直徑<20 mm的結(jié)直腸癌發(fā)生深層浸潤的白光內(nèi)鏡特征的認識，避免誤診，減少非治愈性切除，從而提高患者的預后。

1 資料與方法

1.1 對象及設備

1.1.1研究對象 選擇2015年1月～2019年12月于內(nèi)鏡中心經(jīng)結(jié)腸鏡檢查、直徑<20 mm結(jié)直腸癌患者共62例，其中有8名患者由于病歷不完整而被排除在本研究之外，最終54例結(jié)直腸癌患者納入本次研究，男性27例，女27例，年齡42～83歲。納入標準：(1)病變直徑<20 mm；(2)經(jīng)手術(shù)治療[內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)或外科手術(shù)]并病理證實為結(jié)直腸癌；排除無詳細門診、住院等相關(guān)臨床信息的患者。

1.1.2主要設備 所有腸鏡檢查均使用標準結(jié)腸鏡(CF H260AI，CF Q260AI或CF Q290AI日本東京奧林巴斯有限公司)，病灶大小使用展開直徑為7 mm的開放式活檢鉗進行體內(nèi)測量(QYQ-A XC2.3X2300，常春市回春醫(yī)療器材有限公司)。

1.2 觀察指標

1.2.1內(nèi)鏡下表現(xiàn) (1)位置，分為右結(jié)腸(盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸或脾曲)或左結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸)；(2)形態(tài)，按照巴黎分類法[5]描述，如扁平型(Ⅰs)、帶蒂型(Ⅰp)、淺表隆起型(Ⅱa)、淺表平坦型(Ⅱb)、淺表凹陷型(Ⅱc)、凹陷型(Ⅲ)或混合型，將病灶主體形態(tài)記在前面，如病灶主體為Ⅰs，中央出現(xiàn)了Ⅱc，記為Ⅰs+Ⅱc；(3)自發(fā)性出血(因空氣量的變化所導致的而非接觸性出血)，見圖1A；(4)緊滿感，為因腫瘤的膨脹性生長出現(xiàn)的豐滿樣外觀，見圖1B；(5)皺襞集中，見圖1C；(6)雞皮樣改變，見圖1D；(7)抬舉征陽性，指黏膜下注射生理鹽水后病灶隆起，非病灶周圍隆起，反之則是抬舉征陰性。所有的內(nèi)鏡下表現(xiàn)由兩名每年操作腸鏡>3 000例、且工作年限>5年高年資內(nèi)鏡醫(yī)師再次審核。

注：A為自發(fā)性出血；B為緊滿感；C為皺襞集中；D為雞皮樣改變。圖1 結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig.1 Endoscopic findings of colorectal cance

1.2.2病理診斷標準 早期結(jié)直腸癌指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任意大小的結(jié)直腸上皮性腫瘤，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤浸潤局限于黏膜層者稱為黏膜內(nèi)癌(M期癌)，浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層者稱為黏膜下癌(SM期癌)。以黏膜下層(submucosa，SM)1 000 μm為界，浸潤深度距黏膜肌下緣≤1 000 μm為黏膜下淺層癌(SM1),>1 000 μm為深層癌(SM2)。本文所有病例的病理診斷均為腺癌[6]，且SM期癌的ESD標本均測量黏膜下浸潤深度。

1.2.3內(nèi)鏡下治愈性切除標準 (1)屬于R0切除；(2)黏膜內(nèi)癌或無蒂型黏膜下癌其浸潤深度距黏膜肌層<1 mm，或有蒂型黏膜下癌其浸潤深度距Haggitt分類的二線水平<3 mm；(3)沒有淋巴管或血管浸潤；(4)組織學類型為高、中分化。不滿足上述任何一條均為非治愈性切除[7]。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，以內(nèi)鏡或外科手術(shù)切除標本病理診斷為金標準，通過Fisher精確檢驗、χ2檢驗、t檢驗等分析患者基本特征及對于不同浸潤深度結(jié)直腸癌內(nèi)鏡表現(xiàn)的差異；通過軟件計算內(nèi)鏡特征(抬舉征陰性、雞皮樣改變)診斷SM期癌敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確性。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理分期

54例結(jié)直腸癌中，有15例(28%)SM期，其中男性患者7例(47%)，女性患者8例(53%)，平均(62.53±9.3)歲；39例(72%)M期，其中男性患者20例(51%)，女性患者19例(49%)，平均(62.18±10.21)歲。見表1。

2.2 SM期和M期結(jié)直腸癌的腫瘤大小和內(nèi)鏡特征

54例結(jié)直腸癌中，SM期癌的大小較M期癌的大，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.080)。M期癌及SM期癌都常見于左半結(jié)腸；在外觀形態(tài)上，SM期癌以Ⅰs+Ⅱc為主(53%)。結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡特征中，自發(fā)性出血、皺襞集中以及雞皮樣改變在SM期比例高于M期，而抬舉征陽性的比例M期較SM期高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 SM期和M期結(jié)直腸癌的腫瘤大小和內(nèi)鏡特征比較Tab.1 Comparison of tumor size and endoscopic features in SM and M stage colorectal cancer

2.3 不同內(nèi)鏡特征診斷SM期癌的敏感性、特異性及準確性

抬舉征陰性在診斷SM期癌的特異性、準確性上優(yōu)于雞皮樣改變，見表2。

表2 不同內(nèi)鏡特征診斷SM期結(jié)直腸癌的敏感性、特異性、準確性Tab.2 Sensitivity, specificity and accuracy of different endoscopic features in the diagnosis of SM stage colorectal cancer

2.4 治療方法

15例SM期癌中，非治愈性切除9例(60.0%)，其中追加外科手術(shù)7例；M期癌39例均為治愈性切除。見圖2。

3 討論

直徑<20 mm的結(jié)直腸息肉樣病變中0.07%～5.8%是SM期癌[8]，而SM期癌中若浸潤深度超過粘膜下層1 000μm，就有6%～12%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險[9-10]，此時內(nèi)鏡切除是達不到治愈性切除標準，故不適合內(nèi)鏡治療，因此臨床上應高度重視這種病灶小但存深層浸潤可能性的結(jié)直腸癌。在納入本研究中的54例直徑<20 mm結(jié)直腸癌中有15例SM期癌，而非治愈性切除率高達60%，因此內(nèi)鏡醫(yī)生充分了解此類結(jié)直腸癌深層浸潤的白光內(nèi)鏡特征是非常重要的。

圖2 結(jié)直腸癌的治療方式Fig.2 Treatment of colorectal cancer

內(nèi)鏡醫(yī)生常常通過病灶的部位、形態(tài)及內(nèi)鏡表現(xiàn)來選擇治療方式[11]。在本研究中54例直徑<20 mm結(jié)直腸癌的病變部位分布上無明顯差異，M期癌和SM期癌均常見于左半結(jié)腸，與國內(nèi)外流行病學研究結(jié)果一致[12-13]，而外觀形態(tài)SM期癌以Ⅰs+Ⅱc型為主(53%)，M期癌則Ⅰs型多見(44%)，這與李娜等[14]的研究結(jié)論相似，值得注意的是兩組的外觀形態(tài)比較差異不大。除了發(fā)生部位及外觀形態(tài)，本文參照日本結(jié)直腸癌研究學會(JSCCR)及我國早期結(jié)直腸癌篩查共識意見中列出的白光內(nèi)鏡下粘膜下癌內(nèi)鏡表現(xiàn)(緊滿感、皺襞集中、抬舉征陰性、自發(fā)性出血[15-17]以及近年來被提及的病灶周圍出現(xiàn)雞皮樣改變[17]共5個內(nèi)鏡表現(xiàn)作為觀察指標來分析直徑<20 mm的結(jié)直腸癌深層浸潤的內(nèi)鏡特征。上述5個觀察指標在本研究中均有不同比例的體現(xiàn)，54例結(jié)直腸癌患者中有10例存緊滿感，與王亞丹等[16]研究結(jié)果相似，說明緊滿感是早期結(jié)直腸癌的重要特征，但是本次研究結(jié)果顯示緊滿感對于判斷浸潤深度上其價值并不大，分析其原因可能是由于緊滿感的體現(xiàn)主要針對隆起型病灶，而本研究中存深層浸潤的病變外觀形態(tài)是以凹陷型為主。而有自發(fā)性出血、皺襞集中、雞皮樣改變及抬舉征陰性的分別是67%、87%、80%及80%。出現(xiàn)自發(fā)性出血、皺襞集中及抬舉征陰性的表現(xiàn)是與腫瘤膨脹浸潤性生長，造成組織質(zhì)地脆，形成間質(zhì)纖維化等有關(guān)，這與Hisabe、Sano以及He等[18-20]研究是一致的。雞皮樣改變被認為是預測結(jié)直腸腺瘤進展的獨立危險因素,其對應的組織病理學為固有層內(nèi)聚集的泡沫細胞[21]，本文對于雞皮樣改變在直徑<20 mm結(jié)直腸癌浸潤深度判斷的準確性雖僅為76%，但其陰性預測值為91%，說明其在判斷這類病灶較小的結(jié)直腸癌非SM層浸潤上具有較高的臨床應用價值。抬舉征陰性是癌組織侵及固有肌層或粘膜下層大量浸潤的指征，所以推薦其作為判斷結(jié)直腸病變是否適宜內(nèi)鏡下治療的方法[22-23]，本研究也證實了SM期癌中的抬舉征陰性為80%，其診斷直徑<20 mm結(jié)直腸癌SM層浸潤癌的特異性達92%，且陰性預測值為92%，說明抬舉征陰性在此類結(jié)直腸癌浸潤深度判斷是一個可靠的觀察指標。

綜上所述，雞皮樣改變、自發(fā)性出血、皺襞集中以及抬舉征陰性對于直徑<20 mm結(jié)直腸癌的深層浸潤判斷上具有較高的臨床價值。而本研究為單中心的臨床回顧性分析，還需進一步從細胞分子水平去闡述上述內(nèi)鏡表現(xiàn)與浸潤深度之間的關(guān)系。