李玲霞,蘇鴻莉,胡彬,王敏
(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科,陜西 延安 716000)
學(xué)齡期是指6~7歲進(jìn)入小學(xué)直至12~14歲進(jìn)入青春期之間的一個年齡段[1-2],此階段兒童體格生長穩(wěn)步增長,學(xué)齡期末,除生殖系統(tǒng)外的其他器官發(fā)育已接近成人[3-4]。在此階段,不同兒童的飲食、運(yùn)動習(xí)慣的不同,極易導(dǎo)致其體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)存在差異[2]。手術(shù)麻醉氣管插管需要根據(jù)患者實(shí)際體質(zhì)量設(shè)置潮氣量參數(shù),臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)潮氣量參數(shù)設(shè)置的不準(zhǔn)確,會造成患兒出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥,因此選擇一種可以指導(dǎo)潮氣量參數(shù)設(shè)置的參考因素變得尤為重要[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn),在成人插管全麻手術(shù)中,不同BMI患者的呼吸參數(shù)可能存在差異[5],提示不同BMI患兒若按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置插管全麻期間的潮氣量,患兒可能會出現(xiàn)通氣量不足或通氣過量的情況;通氣量不足、會導(dǎo)致肺泡萎縮及低氧血癥的發(fā)生,通氣過量則會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷[7-9]。參閱文獻(xiàn),關(guān)于BMI對成人潮氣量的設(shè)置產(chǎn)生影響的報道較多,而關(guān)于BMI對小兒潮氣量的設(shè)置產(chǎn)生影響的報道較少,目前也尚未見關(guān)于學(xué)齡期患兒手術(shù)全麻期間的呼吸參數(shù)特點(diǎn)的相關(guān)報道;因此,本研究收集206例不同BMI學(xué)齡期患兒,根據(jù)BMI進(jìn)行分組,比較行四肢手術(shù)插管全麻期間的血?dú)鈪?shù)、呼吸參數(shù)及不良反應(yīng),為學(xué)齡期患兒全麻手術(shù)中潮氣量設(shè)置提供參考。
選取2016年3月-2018年6月全麻下行四肢手術(shù)的患兒206例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡6~12歲,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(american society of anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級;排除心、肝、腎或肺功能異?;純?。根據(jù)BMI 將206例患兒分為消瘦組(15~18 kg/m2)、正常組(18~23 kg/m2)及超重組(>23 kg/m2);3組患兒的性別、年齡、身高、手術(shù)時間等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲得所有患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意,并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。
表1 3組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of the general information among three groups
麻醉誘導(dǎo)時經(jīng)靜脈依次注射咪達(dá)唑侖50 μg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg,按公式ID (mm)=年齡/4+3.5,選擇4.0~6.5 mm 氣管導(dǎo)管插管,連接麻醉機(jī)(Datex-Ohmeda Aisys Carestation,美國GE公司)進(jìn)行機(jī)械控制通氣。潮氣量按照8 mL/kg,頻率根據(jù)年齡段調(diào)整為16~22次/min,氧流量0.5~1 L/min,吸呼比1 ∶2。術(shù)中吸入1.5%~2.5% 七氟醚,靜脈泵注丙泊酚4 mg/(kg·d),間斷靜脈注射舒芬太尼5 μg維持麻醉。
分別于潮氣量調(diào)整穩(wěn)定后10、30及60 min時,記錄3組患兒的血?dú)鈪?shù)[包括動脈血pH值、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)]及呼吸參數(shù)[包括吸入潮氣量(VTi)、呼出潮氣量(VTe)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺壓(Pplat)、肺動態(tài)順應(yīng)性(dynamic pulmonary compliance,Cdyn)]。比較3組患兒術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的胃腸脹氣、咽部不適和嗆咳等不良反應(yīng)。
通氣后各時點(diǎn),3組患兒的pH、動脈血PaO2比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);超重組患兒各時點(diǎn)的動脈血PaCO2低于同時點(diǎn)正常組和消瘦組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 3組患兒通氣后不同時間點(diǎn)的pH及動脈血PaCO2、PaO2比較Tab.2 Comparison of blood gas parameters at different time points after ventilation among three
注:(1)與消瘦組同時點(diǎn)比較,P<0.05;(2)與正常組同時點(diǎn)比較,P<0.05。
結(jié)果顯示,同組患兒在3個時間點(diǎn)的VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2及Cdyn比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在同一時間點(diǎn),VTi、VTe及 Cdyn比較,消瘦組>正常組>超重組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); Ppeak、Pplat和PETCO2比較,消瘦組<正常組<超重組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 3組患兒通氣后不同時間點(diǎn)的呼吸參數(shù)比較Tab.3 Comparison of respiratory parameters at different time points after ventilation among three groups
注:(1)與消瘦組同時點(diǎn)比較,P<0.05;(2)與正常組同時點(diǎn)比較,P<0.05。
3組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的結(jié)果顯示,術(shù)后48 h內(nèi),3組患兒出現(xiàn)胃腸脹氣、咽部不適及嗆咳的不良反應(yīng)發(fā)生率比較,超重組>消瘦組>正常組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 3組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Tab.4 Comparison of adverse reactions among three groups [n(%)]
注:(1)與消瘦組比較,P<0.05;(2)與正常組比較,P<0.05。
學(xué)齡期患兒由于年齡較小,對手術(shù)的心理恐懼較為嚴(yán)重,往往不能在局部麻醉條件下完全配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),所以學(xué)齡期患兒行四肢手術(shù)時通常采用插管全麻的方式[10]。然而有研究發(fā)現(xiàn),在成人外科手術(shù)的臨床操作中,對于BMI過大或過小的患者,若統(tǒng)一按照8~10 mL/kg進(jìn)行初始潮氣量設(shè)置,往往需要調(diào)整潮氣量,表明不同BMI患者的潮氣量可能存在差異[11-13]。而對于學(xué)齡期兒童,還未有相關(guān)報道。本研究收集206例學(xué)齡期行四肢手術(shù)患兒,分析不同BMI患兒的血?dú)鈪?shù)、呼吸參數(shù)以及不良反應(yīng),以期為學(xué)齡期患兒插管全麻潮氣量設(shè)置提供參考。
本研究根據(jù)國際上有關(guān)亞太人群BMI分組的標(biāo)準(zhǔn)[14-15],將206例患兒分為消瘦組(15~18 kg/m2)、正常組(18~23 kg/m2)及超重組(大于23 kg/m2),3組患兒的性別、年齡、身高和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,排除了這些因素對研究結(jié)果的影響。有研究發(fā)現(xiàn),在插管全麻中對患者血?dú)鈪?shù)的持續(xù)檢測十分重要的[16-17],本研究統(tǒng)一按照8 mL/kg設(shè)置初始潮氣量,分別記錄3組患兒潮氣量調(diào)整穩(wěn)定通氣后10 min、30 min及60 min的血?dú)鈪?shù):動脈血pH、PaCO2和PaO2,通過比較發(fā)現(xiàn)通氣后各時點(diǎn),3組患兒的pH、動脈血PaO2比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);表明3組患兒的氧合均能被滿足; PaCO2可以用來衡量肺泡通氣情況,其參考值約35~45 mmHg[18-19],本研究3組患兒的PaCO2均在正常范圍內(nèi),但而超重組患兒各時點(diǎn)的動脈血PaCO2低于同時點(diǎn)正常組和消瘦組(P<0.05);表明超重組的潮氣量設(shè)置應(yīng)小一些,才能使PaCO2更接近正常組。
本研究還分別記錄了3組患兒潮氣量調(diào)整穩(wěn)定后10 min、30 min和60 min的呼吸參數(shù):VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2和 Cdyn。VTi、VTe可反映患者的潮氣量情況,Ppeak、Pplat可反映了患者的氣道壓力,PETCO2通常與PaCO2相關(guān),一般比PaCO2低5 mmHg,而Cdyn即肺動態(tài)順應(yīng)性,受肺組織彈性和氣道阻力的雙重影響[20-21]。本研究中,同組患兒在3個時間點(diǎn)的VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2及 Cdyn比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在同一時間點(diǎn),VTi、VTe及 Cdyn比較,消瘦組>正常組>超重組(P<0.05); Ppeak、Pplat和PETCO2比較,消瘦組<正常組<超重組(P<0.05)。表明消瘦組患兒的潮氣量高于正常組,超重組患兒的潮氣量低于正常組,統(tǒng)一按照8 mL/kg設(shè)置初始潮氣量時,消瘦組患兒的氣道壓力不足,而超重組患兒則出現(xiàn)氣道壓力過高的現(xiàn)象,這都不利于患兒的健康。
在麻醉蘇醒期,氣道分泌物、機(jī)械性吸引刺激以及留置氣管導(dǎo)管會引起一些并發(fā)癥,如胃腸脹氣、咽部不適和嗆咳等[22-24]。本研究觀察了患兒術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的上述并發(fā)癥,消瘦組和超重組患兒中出現(xiàn)的胃腸脹氣、咽部不適和嗆咳例數(shù)均高于正常組患兒,這也可能是因?yàn)槌跏汲睔饬吭O(shè)置不恰當(dāng)引起的。因此,對于消瘦和超重的患兒,統(tǒng)一按照8 mL/kg進(jìn)行初始潮氣量設(shè)置是不合適的,應(yīng)參考患兒的BMI指數(shù)進(jìn)行個性化設(shè)置,消瘦患兒應(yīng)提高潮氣量,而超重患兒應(yīng)降低潮氣量。
綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),對于學(xué)齡期患兒插管全麻手術(shù),隨著BMI增加,潮氣量、PaCO2、PETCO2、Cdyn逐漸下降,而氣道壓力逐漸上升。因此,臨床上根據(jù)患兒的體重設(shè)置相同的潮氣量時,超重患兒的設(shè)置值往往偏高,而消瘦患兒的設(shè)置值往往偏低,這也進(jìn)一步證實(shí)BMI指數(shù)可作為患兒初始潮氣量設(shè)置的一個重要參數(shù),根據(jù)患兒的BMI值,對于消瘦患兒,需調(diào)高潮氣量的設(shè)定值,對于超重患兒,需調(diào)低潮氣量設(shè)定值,才能給患兒提供更加合理的潮氣量值,以免出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸機(jī)引起的并發(fā)癥。而具體針對超重患兒或消瘦患兒需給予具體潮氣設(shè)量值,有待進(jìn)一步深入分析。