楊小進(jìn)，錢程佳

(1.東臺(tái)市人民醫(yī)院 普外科，江蘇 東臺(tái) 224200； 2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院 普外科，江蘇 無(wú)錫 214062)

遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(radical distal gastrectomy,DG)消化道重建方式主要有Billroth-Ⅰ式(畢-Ⅰ)、Billroth-Ⅱ(畢-Ⅱ)以及Roux-en-Y(R-Y)吻合手術(shù)[1]。畢-Ⅰ在早期胃癌中使用較多，畢Ⅱ及R-Y手術(shù)是目前根治非早期胃癌遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)消化道重建方法[2]。畢-Ⅱ術(shù)式雖然達(dá)到了充分切除腫瘤的目的，但違反了正常的消化道解剖生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生存質(zhì)量[3]；R-Y術(shù)式作為畢-Ⅱ式的改進(jìn)，雖然在預(yù)防堿性反流性胃炎和反流性食管炎方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但患者術(shù)后易發(fā)生Roux滯留綜合征[4]。不管采取何種消化道重建的方式，術(shù)后并發(fā)癥仍是困擾外科醫(yī)生及影響患者生存質(zhì)量的“難題”，目前一些研究分析了幾種重建術(shù)式近期并發(fā)癥的相關(guān)情況[5-6]，但對(duì)重建術(shù)式遠(yuǎn)期發(fā)生并發(fā)癥的意義仍不明確，本研究擬探討畢-Ⅱ及R-Y兩者術(shù)式重建消化道對(duì)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2018年12月行DG術(shù)、年齡>70歲的高齡患者122例，65例患者行畢-Ⅱ術(shù)式、57例患者行R-Y術(shù)式進(jìn)行消化道重建，所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間>1年。排除既往有消化道腫瘤病史、消化道手術(shù)史及合并重要臟器衰竭患者。

1.2 方法

術(shù)前所有患者依據(jù)胸片、腹部及盆腔CT進(jìn)行臨床分期(cTNM)，進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能及肺功能檢測(cè)；所有患者均經(jīng)腹行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，以D1及D2作為根治性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[7]，DG手術(shù)及淋巴清掃標(biāo)準(zhǔn)參照日本胃癌協(xié)會(huì)(JGCA)標(biāo)準(zhǔn)[8]，患者隨機(jī)行畢Ⅱ及R-Y重建：畢-Ⅱ術(shù)式參考文獻(xiàn)[9]，行殘胃大彎和上段空腸端側(cè)吻合，吻合口距Treitz 韌帶10～30 cm；R-Y術(shù)式參考文獻(xiàn)[10]，距Treitz韌帶15～30 cm行胃空腸端側(cè)吻合，距連接胃的空腸端40～60 cm行空腸側(cè)側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

于消化道重建術(shù)后1年，比較2組患者胃腸道癥狀評(píng)分、吻合口2 cm處的胃炎(簡(jiǎn)稱吻合口處胃炎)程度、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(nutritional risk index,NRI)及血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)、前白蛋白(PA)、血漿白蛋白(ALB)水平；采用Logistic多變量回歸分析探討臨床基線[術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤位置]和手術(shù)因素(重建方式、吻合方式)對(duì)術(shù)后發(fā)生胃腸道癥狀風(fēng)險(xiǎn)的影響。(1)胃腸道癥狀評(píng)分，根據(jù)患者每個(gè)臨床癥狀(腹痛、燒心、膽汁性嘔吐、餐后腹脹及惡心)的嚴(yán)重程度采用Likert 5級(jí)評(píng)分[11]，無(wú)癥狀～非常嚴(yán)重記為0～5分。(2)進(jìn)行胃組織活檢以比較吻合口2 cm處的胃炎程度，由2位病理科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，分3個(gè)等級(jí)，正常黏膜、少量淋巴細(xì)胞和透明的顯微鏡視野為0級(jí)，淋巴細(xì)胞或炎癥細(xì)胞完全浸潤(rùn)組織的急性炎癥為2級(jí)，1級(jí)介于0級(jí)和2級(jí)之間。(3)生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分參照癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(quality of life questionnaire for cancer patient，QLQ-C30)[12]共30個(gè)條目，條目29、30分為7個(gè)等級(jí)，計(jì)為1～7分；其他條目分為1～4等級(jí)；該量表可分為15個(gè)領(lǐng)域，包括5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會(huì)功能)、3個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲倦、疼痛、惡心嘔吐)、1個(gè)總體健康狀況/生命質(zhì)量領(lǐng)域和6個(gè)單一條目(每個(gè)作為一個(gè)領(lǐng)域)，本研究所應(yīng)用的總體健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)分；總體健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)越高，證明功能越好。(4)NRI=1.519×白蛋白+41.7×(目前體質(zhì)量/平常體質(zhì)量)。(5)血清TFN、PA、 ALB水平，抽取患者外周空腹靜脈血，3 000 r/min離心5 min分離血清，采用生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組患者年齡、性別、BMI、腫瘤位置、cTNM分期、病理分期等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時(shí)間、淋巴清掃及重建路徑等手術(shù)相關(guān)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of basic data and operation-related indexes between two groups

2.2 術(shù)后1年胃腸道癥狀評(píng)分、QOL評(píng)分及吻合口胃炎程度

結(jié)果顯示，術(shù)后1年2組患者胃腸道癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；R-Y組患者胃鏡活檢中重度吻合口胃炎發(fā)生率(38.6%)顯著低于畢-Ⅱ組(56.9%)，QOL評(píng)分顯著高于畢-Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后1年2組患者胃腸道癥狀和QOL評(píng)分及吻合口胃炎程度比較Tab.2 Comparison of gastrointestinal symptoms, QOL score and gastritis degree of anastomosis in 2 groups 1 year after operation

注：(1)與畢-Ⅱ組比較，P<0.05。

2.3 術(shù)后1年NRI及血清TFN、PA及 ALB水平

結(jié)果顯示，術(shù)后1年2組患者NRI及血清TFN、PA、ALB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1年NRI及血清TFN、PA、 ALB水平比較Tab.3 Comparison of NRI and serum TFN, PA and ALB levels in two groups 1 year after surgery

2.4 多因素回歸分析

進(jìn)一步采用Logistic多變量回歸分析，探討術(shù)前BMI、腫瘤位置、重建方式及吻合方式對(duì)所有胃癌患者術(shù)后發(fā)生胃腸道癥狀風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，結(jié)果顯示，術(shù)前BMI(<25 kg/m2、≥25 kg/m2)、腫瘤位置(胃竇、胃體)、重建方法(畢-Ⅱ、R-Y)及吻合方式(手工、器械)均不是影響術(shù)后發(fā)生胃腸道癥狀風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素。見表4。

表4 術(shù)前BMI、腫瘤位置、重建方式及吻合方式與術(shù)后發(fā)生胃腸道的Logistic多因素回歸分析Tab.4 Logistic multivariate regression analysis of preoperative BMI, tumor location, reconstruction and anastomosis and postoperative gastrointestinal tract

3 討論

在我國(guó)常見惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率中，胃癌均穩(wěn)居前三位，直接影響著患者的健康及生活質(zhì)量。手術(shù)仍是早中期胃癌的首選治療方案，但DG術(shù)后消化道重建的方式依然存在爭(zhēng)議[13]。畢-Ⅱ術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，但術(shù)后患者易發(fā)生膽汁反流，且會(huì)增加殘胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]。盡管有些術(shù)者會(huì)在胃空腸吻合基礎(chǔ)上加行空腸間的側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)，但其控制反流的作用仍有限[15]。相反，R-Y術(shù)式可以明顯降低患者膽汁反流的機(jī)會(huì)，但該吻合方式吻合口多，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且部分病人可能發(fā)生Roux滯留綜合征[13]。目前采取哪種重建方式最優(yōu)仍無(wú)定論。

綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為2種重建術(shù)式的近期并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，但中長(zhǎng)期并發(fā)癥尤其是重建術(shù)后患者中長(zhǎng)期生活質(zhì)量較少受到關(guān)注。本研究表現(xiàn)，根據(jù)胃腸道癥狀評(píng)分，2組QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。為進(jìn)一步校正混雜因素對(duì)結(jié)果造成的偏倚，本研究對(duì)幾個(gè)因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果仍提示畢-Ⅱ與R-Y均不是影響術(shù)后胃腸道癥狀的危險(xiǎn)因素。本研究還通過(guò)胃組織活檢以比較吻合口2 cm處的胃炎程度，結(jié)果顯示，R-Y術(shù)式顯著低于畢-Ⅱ術(shù)式(P<0.05)。Lee等[16]比較了畢-I、畢-Ⅱ+Braun吻合及R-Y三種重建方式，R-Y重建后反流顯著減少，但3種重建術(shù)后患者癥狀及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)差異，與本研究結(jié)果相似。同樣，最近日本學(xué)者開展的一項(xiàng)研究也表明，盡管畢-I發(fā)生反流性胃炎高于R-Y，但2者體質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也無(wú)顯著差異[17]。其原因可能是，雖然R-Y膽汁反流程度輕，但可能存在食物滯留等癥狀導(dǎo)致整體胃腸道癥狀與畢-Ⅱ術(shù)式相當(dāng)。

目前，國(guó)際公認(rèn)消化道重建原則為維持消化道正常功能，保障營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)生命質(zhì)量的提升[18]。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題是患者胃癌術(shù)后康復(fù)及護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一[19-20]。因此，本研究比較了畢-Ⅱ與R-Y重建方式在術(shù)后1年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果表明畢-Ⅱ與R-Y患者NRI評(píng)分及血清蛋白水平無(wú)顯著差異。其可能原因是，由于2組患者胃腸道癥狀相似，對(duì)進(jìn)食影響差異不大，所以2組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)顯著差異。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果還顯示，2組術(shù)式適合最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)QOL評(píng)分存在顯著差異，R-Y組顯著低于畢-Ⅱ組(P<0.05)；提示老年患者R-Y組生存質(zhì)量評(píng)價(jià)高于畢-Ⅱ。目前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)生活質(zhì)量是否存在影響并不明確，其可能原因是，老年患者各器官功能減退，吻合口炎修復(fù)緩慢，所以胃切除術(shù)后膽汁反流可能是是影響老年患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素[21-22]。

綜上所述，畢-Ⅱ與R-Y作為DG術(shù)后消化道重建的2種主要術(shù)式，在胃腸道癥狀、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)中無(wú)顯著差異，但對(duì)于本組高齡患者，畢-Ⅱ組患者吻合2 cm處胃炎發(fā)生率高于R-Y組，生存質(zhì)量亦較R-Y組差。所以，對(duì)于高齡胃癌患者，DG術(shù)后選擇Roux-en-Y術(shù)式可能更好。