□ 徐雪瓏 XU Xue-long 徐利平 XU Li-ping 朱明輝 ZHU Ming-hui 謝小鳥 XIE Xiao-niao*

肝膽手術(shù)患者常需要放置導(dǎo)管引流膽汁、保持膽道通暢、避免膽汁外漏[1]。該類患者在術(shù)后很長一段時(shí)間需要帶管生活，但是很多患者在出院后無法得到專業(yè)指導(dǎo)，居家治療期間常伴有導(dǎo)管脫落、堵塞甚至感染等并發(fā)癥發(fā)生，導(dǎo)致二次置管。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生不僅給患者帶來了痛苦，影響術(shù)后康復(fù)，而且也給醫(yī)患糾紛埋下了隱患。因此，院外給予患者積極的延續(xù)性宣教指導(dǎo)十分必要。微信作為即時(shí)語音通訊軟件，具有操作簡單、方便、快捷等特點(diǎn)，應(yīng)用較為廣泛[2]。近年來，利用微信的多種功能實(shí)現(xiàn)延續(xù)性服務(wù)的效果逐漸被認(rèn)可。現(xiàn)選取我院肝膽外科2017年1月至2018年12月收治的310例帶管出院的患者為研究對(duì)象，探討微信平臺(tái)在延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用效果。

資料與方法

1.一般資料。選取肝膽外科2017年1—12月收治的150例帶管出院患者為對(duì)照組，另選取肝膽外科2018年1—12月收治的160例帶管出院患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行膽道手術(shù)，術(shù)后觀察穩(wěn)定，帶管出院者；(2)置管時(shí)間＞14天；(3)視力、聽力、溝通能力正常；(4)有智能手機(jī)、會(huì)使用微信軟件；(5)均自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有置管經(jīng)歷者；(2)有酗酒、藥物濫用病史者；(3)有嚴(yán)重的軀體活動(dòng)障礙；(4)有腦部疾患、顱腦損傷；(5)既往有心理、精神疾病或有溝通障礙者；(6)合并有其他重要器官嚴(yán)重疾病。

對(duì)照組男79例，女71例，年齡18～75歲，平均年齡55.65±12.58歲； 體 質(zhì) 量 指 數(shù) (BMI)18～26kg/m2， 平 均22.34±4.12kg/m2；疾病類型：肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染58例，急性結(jié)石膽囊炎50例，急性重癥膽管炎42例；帶管種類：“T”管55例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(PTCD)管45例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流(PTGD)管50例。觀察組男85例，女75例，年齡18～75歲，平均年齡54.21±13.25歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～26kg/m2，平均22.45±4.32kg/m2；疾病類型：肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染50例，急性結(jié)石膽囊炎59例，急性重癥膽管炎51例；帶管種類：“T”管57例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(PTCD)管50例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流(PTGD)管53例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＞0.05)。

2.方法。兩組患者住院期間接受的治療方法及圍手術(shù)期護(hù)理方法基本均衡，所使用導(dǎo)管在型號(hào)、規(guī)格上統(tǒng)一。對(duì)照組采用常規(guī)宣教指導(dǎo)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用微信平臺(tái)管理，具體內(nèi)容如下：

2.1 常規(guī)宣教指導(dǎo)?；颊叱鲈?天前發(fā)放《導(dǎo)管維護(hù)手冊》，結(jié)合手冊內(nèi)容向患者及其家屬講解置管的重要性及帶管回家的注意事項(xiàng)、拔管時(shí)間等，在床邊演示導(dǎo)管的維護(hù)事項(xiàng)，包括固定導(dǎo)管、觀察引流液、傾倒引流液、更換引流袋等[3]，教會(huì)患者及家屬上述內(nèi)容。出院時(shí)發(fā)放健康指導(dǎo)卡及《引流液觀察記錄表》，囑患者若有問題可聯(lián)系病區(qū)進(jìn)行咨詢，按照記錄表內(nèi)容將引流液的顏色、性質(zhì)、數(shù)量進(jìn)行詳細(xì)記錄。出院7天后電話隨訪1次，詢問患者的導(dǎo)管情況、檢查記錄表的內(nèi)容及觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥，解答患者及其家屬的疑問，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

2.2 微信平臺(tái)管理。(1)成立微信平臺(tái)管理小組：由1名肝膽外科護(hù)士長、2名醫(yī)生、3名護(hù)士及1名網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)管理員組成，小組成員有3年以上相關(guān)執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，且溝通能力良好、責(zé)任心強(qiáng)、專業(yè)技術(shù)扎實(shí)，熟悉微信的相關(guān)操作。小組成員協(xié)商編寫統(tǒng)一的導(dǎo)管宣教內(nèi)容。(2)微信平臺(tái)管理的開展：①公眾號(hào)推送知識(shí)：出院前，告知患者及家屬此項(xiàng)研究的目的、意義及方法[4]，征得同意后邀請(qǐng)患者及其家屬掃描二維碼關(guān)注“瑞醫(yī)肝膽外科”的公眾號(hào)及微信群。出院后采用公眾號(hào)定期推送導(dǎo)管維護(hù)的基本知識(shí)(引流液觀察、引流袋更換、引流口周圍的處理、引流管固定方法、夾管操作等)、飲食、日常生活指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)的文本、視頻，每周推送3次，推送時(shí)間為晚19∶00左右。②微信群在線指導(dǎo)：微信群每天有小組成員在線回答患者的各種問題，解答患者在院外遇到的導(dǎo)管維護(hù)問題，接受與疾病相關(guān)的知識(shí)咨詢，如帶管生活、日常導(dǎo)管維護(hù)、導(dǎo)管的觀察、異常情況的處理等，并了解患者并發(fā)癥情況。整理共性問題后將問題的解決方法以視頻、圖片、語音、文字信息等形式發(fā)送群內(nèi)。引導(dǎo)患者及家屬采用文字或語音的形式進(jìn)行群內(nèi)討論和交流[5]。③反饋式提問：為提高患者的積極性，開展有獎(jiǎng)問答互動(dòng)環(huán)節(jié)，發(fā)送相關(guān)題目進(jìn)行引流管維護(hù)知識(shí)提問，引導(dǎo)患者及家屬回答，對(duì)回答正確者發(fā)放紅包獎(jiǎng)勵(lì)，強(qiáng)化認(rèn)知。對(duì)回答錯(cuò)誤或有偏差者，針對(duì)情況重新進(jìn)行知識(shí)教育[6]。于患者復(fù)診前在群里通過@的方式進(jìn)行提醒。④微信平臺(tái)的管理：完善網(wǎng)絡(luò)管理，防止虛假宣傳的人員入群，保護(hù)患者隱私，同時(shí)禁止散播違背該群宗旨的信息。修改微信群內(nèi)成員的備注名并分組，如患者組、家屬組、管理組。1周內(nèi)未上線者進(jìn)行電話聯(lián)系，了解原因，給予相應(yīng)的干預(yù)，確?；颊吣軌虬磿r(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

3.觀察指標(biāo)

3.1 導(dǎo)管自我管理能力。采用自行設(shè)計(jì)的《帶管出院患者導(dǎo)管管理能力量表》，該量表包括日常導(dǎo)管觀察(7個(gè)條目)、無菌操作方法(6個(gè)條目)、維護(hù)依從性(5個(gè)條目)、異常處理(3個(gè)條目)、管理信心(5個(gè)條目)、帶管日?；顒?dòng)(5個(gè)條目)、信息獲取(5個(gè)條目)7個(gè)維度36個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)程度不同計(jì)1～5分(完全沒有做到→完全做到)，得分范圍為36～180分，＜108分為較差，108～144分為中等，＞144分為較好。分?jǐn)?shù)越高表明自我管理能力越好。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.874，內(nèi)容效度指數(shù)為0.922。

3.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者在出院期間發(fā)生導(dǎo)管感染、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.3 延續(xù)性服務(wù)滿意度。采用自行設(shè)計(jì)的《延續(xù)性服務(wù)滿意程度調(diào)查問卷》于患者拔管時(shí)進(jìn)行調(diào)查，共包括服務(wù)方式、宣教內(nèi)容、宣教技術(shù)三個(gè)條目，其中每個(gè)條目計(jì)分1～4分，4分為非常滿意、3分為滿意、2分為不滿意、1分為非常不滿意，該問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.868，內(nèi)容效度指數(shù)為0.911。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS20.0，計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者導(dǎo)管自我管理能力的比較。觀察組患者《帶管出院患者導(dǎo)管管理能力量表》各維度的得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，說明觀察組患者的導(dǎo)管自我管理能力好于對(duì)照組。見表1。

2.兩組患者的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較。觀察組的導(dǎo)管移位、脫落、堵塞、局部感染等并發(fā)癥發(fā)生率為6.25% (10/160)，低于對(duì)照組14.0% (21/150)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

表1 患者導(dǎo)管自我管理能力得分(分，x±s)

表2 患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

3.兩組患者對(duì)延續(xù)性服務(wù)的滿意度比較。觀察組患者延續(xù)性服務(wù)滿意度各條目均分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

表3 患者對(duì)延續(xù)性服務(wù)的滿意度(分，x±s)

討論

外置引流管是肝膽外科手術(shù)患者比較常見的操作，常見的引流管種類有“T”管、PTCD管、PTGD管等。有效、充分、安全的術(shù)后引流是肝膽外科患者術(shù)后康復(fù)的重要因素[7]。當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)療資源緊張，為了提升床位周轉(zhuǎn)率，同時(shí)降低患者的住院費(fèi)用，大部分肝膽外科置管患者在病情穩(wěn)定后需要帶引流管出院繼續(xù)接受治療?；颊咴谧≡浩陂g由專業(yè)人員提供導(dǎo)管維護(hù)服務(wù)，因此并發(fā)癥較少。但在居家治療期間，醫(yī)學(xué)知識(shí)、引流管維護(hù)知識(shí)的缺乏給患者出院帶管治療埋下了安全隱患[8]。為了方便患者，減輕導(dǎo)管維護(hù)的難度，防范導(dǎo)管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者進(jìn)行院外延續(xù)性服務(wù)顯得十分重要。

為了減少肝膽外科帶管出院患者的并發(fā)癥，筆者所在科室在延續(xù)性服務(wù)中采用微信平臺(tái)管理。研究結(jié)果顯示，與常規(guī)宣教指導(dǎo)相比，采用微信平臺(tái)管理的觀察組患者日常導(dǎo)管觀察、維護(hù)依從性、異常處理等導(dǎo)管自我管理能力較好(p＜0.05)，提示微信平臺(tái)管理能夠提高患者的帶管管理能力。自我管理能力是個(gè)體為了生存、維持增進(jìn)健康而采取的積極行為[9]。自我管理能力較好的患者往往擁有較好的臨床結(jié)局。近年來，雖然延續(xù)性服務(wù)的實(shí)施已經(jīng)受到各大醫(yī)院的重視，但總體而言形式較為單一，大多停留在出院前的健康指導(dǎo)、出院后的電話隨訪以及門診復(fù)診等階段。以上方式存在很多的不足之處，如受時(shí)間、空間的限制，患者接受的指導(dǎo)較為抽象，無法滿足實(shí)際需求。患者的自我管理意識(shí)較差，缺乏連續(xù)、主動(dòng)的觀察與自我管理。微信是一種應(yīng)用廣泛的網(wǎng)絡(luò)即時(shí)通訊軟件，目前在我國已經(jīng)超過3億人使用。該通訊軟件可發(fā)布和接受文字、語音、視頻、圖片等豐富的信息，還能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)視頻和對(duì)講，這給網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的患者學(xué)習(xí)提供了一個(gè)方便的平臺(tái)[10-11]。微信平臺(tái)及微信群的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了點(diǎn)對(duì)面、面對(duì)面的交流，使患者在方便的時(shí)間、方便的地點(diǎn)選擇性地重復(fù)觀看導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)、技能的文字資料、圖片、視頻等內(nèi)容，而且護(hù)理內(nèi)容圖文并茂，聲像兼?zhèn)鋄12]，提高了患者的學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)了知識(shí)的掌握，較常規(guī)延續(xù)性服務(wù)更能有效指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的院外導(dǎo)管自我護(hù)理[13]。

本研究結(jié)果顯示，采用微信平臺(tái)管理的觀察組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于常規(guī)宣教指導(dǎo)的對(duì)照組患者(p＜0.05)。李曉婷等研究報(bào)道[14]，微信平臺(tái)延續(xù)性服務(wù)能夠減少膽道疾病帶管出院患者的導(dǎo)管并發(fā)癥，與本研究結(jié)果基本一致。究其原因，可能在于患者定期接受微信平臺(tái)的知識(shí)推送，通過圖文并茂的健康教育，提高了預(yù)防及緩解引流管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處置能力。同時(shí)微信群內(nèi)每天有專業(yè)人員提供咨詢，解答疑問，進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)教育、提醒，建立了患者對(duì)自身疾病的責(zé)任感，形成健康行為[15]，達(dá)到預(yù)防、降低并發(fā)癥的目的。而常規(guī)延續(xù)性服務(wù)對(duì)各種并發(fā)癥缺乏預(yù)見性和約束力。本研究結(jié)果還顯示，采用微信平臺(tái)管理的觀察組患者對(duì)延續(xù)性服務(wù)的滿意度高于常規(guī)宣教指導(dǎo)的對(duì)照組(p＜0.05)。微信能夠隨時(shí)隨地為患者提供健康信息，且對(duì)于導(dǎo)管維護(hù)的知識(shí)能及時(shí)復(fù)習(xí)，避免忘記，有效改變了傳統(tǒng)延續(xù)性服務(wù)患者的被動(dòng)接受的局面。

值得注意的是，隨著患者的增多，患者對(duì)微信平臺(tái)信息的質(zhì)量、深度要求較之前提高，因此，微信管理團(tuán)隊(duì)的人員構(gòu)建還需要進(jìn)一步深化。同時(shí)，部分患者由于年齡大、文化程度低，微信的使用不夠熟練，因此還要采用多元化的延續(xù)性服務(wù)模式。

綜上所述，微信平臺(tái)管理能夠提高肝膽外科出院患者對(duì)導(dǎo)管的自我管理能力，減少導(dǎo)管并發(fā)癥，提高其對(duì)服務(wù)的滿意度。