劉 濤 牛國旗 周 功 陳 輝 聶 虎

(蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科，蚌埠 233040)

隨著人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compressive fractures，OVCF)越來越常見。目前，經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)已經(jīng)成為治療OVCF的首選方法[1]，雙側(cè)經(jīng)皮穿刺作為PVP的標準術式已在臨床上得到廣泛開展，但仍存在術中透視次數(shù)多、骨水泥滲漏率高等缺點。近年來，隨著手術器械的不斷改良，經(jīng)皮彎角椎體成形術(percutaneous curved vertebroplasty，PCVP)應用于臨床，其穿刺針套管的遠端為彎角形，單側(cè)穿刺即可達對側(cè)，進行多點連續(xù)低壓注入骨水泥，使骨水泥均勻的分布于傷椎椎體[2，3]，具有傳統(tǒng)PVP所不具有的優(yōu)勢。本研究回顧性分析我院2018年3月～2019年3月PCVP和PVP治療60例OVCF的臨床資料，旨在探討 PCVP的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究60例，男29例，女31例。年齡61～75歲?；沟鴤?2例，扭傷12例,6例無明顯外傷史，出現(xiàn)胸腰背部疼痛，活動受限。病程1～4 d。椎體壓縮率均未超過3/4。T1112例,T1216例,L115例,L217例。33例合并原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等，但術前控制良好，滿足手術條件。術前告知患者及其家人2種術式的優(yōu)缺點，醫(yī)生根據(jù)患者情況選擇術式：30例選擇PCVP(PCVP組)，30例選擇PVP(PVP組)。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標準：①輕度外傷后出現(xiàn)胸腰背部疼痛，活動受限等癥狀；②年齡≥61歲；③無嚴重系統(tǒng)疾??；④骨密度檢查為骨質(zhì)疏松癥；⑤MRI提示為新鮮椎體壓縮性骨折；⑥單節(jié)段低位胸椎或腰椎骨折，椎體后壁完整，無脊髓神經(jīng)損傷癥狀；⑦完成整個隨訪過程。排除標準：①全身情況差，無法耐受手術；②病理性骨折，包括感染、血管瘤或椎體轉(zhuǎn)移腫瘤；③椎體壓縮程度超過3/4；④多階段胸腰椎骨折且均需手術治療；⑤高位胸椎。

表1 2組一般資料比較

*PCVP組：4例糖尿病，10例原發(fā)性高血壓，2例冠心??；PVP組：5例糖尿病，9例原發(fā)性高血壓，3例冠心病

1.2 方法

1.2.1 PCVP 心電監(jiān)護下取俯臥位(注意在胸骨柄、髂前上棘處放橫枕，使脊柱維持過伸位)。術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，C形臂X線機透視下定位傷椎，確定進針點(左側(cè)在10點鐘，右側(cè)在2點鐘)，1%利多卡因局部浸潤麻醉至骨膜。透視下利用穿刺針經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺，邊進針邊進行正位透視，當正位透視見穿刺針遠端位于椎弓根投影的內(nèi)上象限且未突破椎弓根投影內(nèi)側(cè)壁時，側(cè)位透視穿刺針遠端應到達或略超過骨折椎體后壁處，繼續(xù)進針過程中通過側(cè)位透視調(diào)節(jié)穿刺針的頭尾傾角度，當穿刺針遠端越過椎體后緣5 mm左右時，停止穿刺，拔出穿刺針內(nèi)芯，側(cè)位透視下經(jīng)外套管置入彎角注入器(注意應使彎角水平置入)，正位透視見彎角注入器尖端越過椎體中線，接近對側(cè)椎弓根投影內(nèi)緣時停止，側(cè)位透視下達到椎體前中1/3處。調(diào)制骨水泥(polymethylmethacrylate，PMMA)，拉絲期時用螺旋推注器低壓注入骨水泥，邊退彎管邊注入，C形臂X線機全程監(jiān)視下觀察骨水泥彌散情況，當骨水泥彌散接近椎體后壁時，停止注入，待骨水泥稍硬化后拔出穿刺套管(圖1)。

1.2.2 PVP 術前準備、手術體位、雙側(cè)椎體根穿刺步驟同PCVP。將穿刺針內(nèi)芯拔出后，置入實心鉆，螺旋鉆入實心鉆至傷椎前中1/3處，拔出實心鉆，置入骨水泥推桿，將拉絲期骨水泥由骨水泥推桿推入，C形臂X線機全程監(jiān)視下觀察骨水泥彌散情況，當骨水泥彌散接近椎體后壁時，停止推入，待骨水泥硬化后拔出穿刺套管。

1.2.3 術后處理 術后平臥6～8 h，均未使用抗生素，觀察生命體征及雙下肢感覺運動功能變化。術后均行抗骨質(zhì)疏松治療。定期門診隨訪。

1.3 觀察指標

手術時間(術區(qū)消毒至拔除穿刺套管)、術中透視次數(shù)、骨水泥注入量、術后住院時間(出院標準：已復查術后X線片，手術切口無感染征象，可以下床活動，無需要住院處理的合并癥和并發(fā)癥)及術前、術后24 h、術后3個月疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score,VAS)，術后復查X線片及CT評價骨水泥分布優(yōu)良率和滲漏率。對于骨水泥分布的最佳區(qū)域，參照周權發(fā)等[4]提出椎體二十四分區(qū)法，骨水泥均勻分布于椎體雙側(cè)前2/3，并同時分布于椎體中央時，為骨水泥分布優(yōu)良。

1.4 療效評價

2 結(jié)果

2組手術均順利完成，未改變手術方式。PCVP組手術時間、術中X線曝光次數(shù)明顯少于PVP組(P<0.05)。2組骨水泥注入量差異無顯著性(P>0.05)。PCVP組骨水泥分布優(yōu)良率為100.0%(30/30)，明顯高于PVP組53.3%(16/30)(P<0.05)。PCVP組出現(xiàn)2例少許骨水泥滲漏，均為椎旁滲漏，患者無臨床癥狀，未特殊處理。PVP組出現(xiàn)14例骨水泥滲漏，未漏入椎管，患者無臨床癥狀，無特殊處理。PCVP組骨水泥滲漏率6.7%(2/30)，明顯低于PVP組46.7%(14/30)。見表2。2組間VAS評分差異無顯著性(P>0.05)，不同時間點有統(tǒng)計學差異，術后24 h、術后3個月明顯低于術前(P<0.05)，但分組和時間無交互作用(P>0.05)，見表3。2組隨訪3～6個月，平均4.5月，均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、傷椎再骨折及鄰近椎體骨折等并發(fā)癥。典型病例見圖2。

表2 2組術中、術后情況比較

*Fisher精確檢驗

表3 2組手術前后VAS評分比較 分

不同時點比較：P1-2=0.000，P1-3=0.000，P2-3=1.000

3 討論

老年人由于骨質(zhì)疏松等原因?qū)е伦刁w抗壓強度顯著下降，輕微的負重或摔跤，甚至過度彎腰都可以導致椎體壓縮性骨折。保守治療是藥物聯(lián)合臥床休養(yǎng)，長期臥床可導致壓瘡、肺炎、深靜脈血栓、鈣流失加劇等一系列并發(fā)癥，出現(xiàn)惡性循環(huán)。PVP治療OVCF具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點，已被廣大學者證實[5，6]，成為歐美地區(qū)治療老年OVCF的首選方案。但傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺椎體成形術仍存在術中透視次數(shù)多、骨水泥滲漏率高等缺點。

椎體成形術治療OVCF的原理為：骨水泥注入骨折椎體的骨小梁間隙內(nèi)，穩(wěn)定骨小梁，分擔骨小梁壓力，增強椎體強度[7]，同時骨水泥在硬化過程中可以產(chǎn)生熱效應，破壞骨折椎體周圍神經(jīng)末梢，從而緩解疼痛[8]。目前,有大量研究證實椎體成形手術的止痛效果取決于骨水泥在傷椎內(nèi)的分布而非骨水泥的注入量[9，10]。Liang等[11]研究表明骨水泥在骨折椎體內(nèi)的不對稱分布可引起骨折椎體的受力失衡，導致骨折椎體術后再塌陷。Liebschner等[12]研究表明若骨水泥分布不均勻，引起生物力學的不平衡，從而引起手術椎體的再骨折和鄰近椎體骨折。因此，在行椎體成形手術時應做到骨水泥在骨折椎體內(nèi)盡可能廣和均勻分布，即骨水泥的良好分布率。本研究結(jié)果顯示，PCVP組骨水泥分布優(yōu)良率100.0%(30/30)，明顯高于PVP組53.3%(16/30)(P=0.000)。原因在于傳統(tǒng)PVP的骨水泥注入方式為直筒推注式，加之受穿刺角度所限，常導致骨水泥分布不均，彌散差，在椎體兩側(cè)分布較多，在椎體前中部位分布較少，甚至出現(xiàn)骨水泥在椎體中部未“會師”的現(xiàn)象。PCVP通過置入具有彈性的彎角骨水泥注入器于椎體的前1/3，且在椎體內(nèi)擴開一條連續(xù)的弧形通道經(jīng)過椎體中部直至椎體的對側(cè)，骨水泥出口在彎角弧形的背側(cè)，在連續(xù)的弧形通道內(nèi)邊退注入器邊進行連續(xù)多點注射，骨水泥由椎體前柱向中后柱無縫弧形彌散，使骨水泥分布較傳統(tǒng)PVP骨水泥分布更均衡[13]，而且更加符合三柱支撐理論。

本研究結(jié)果顯示，PCVP組手術時間及X線曝光次數(shù)均明顯少于PVP組(t=-13.333，P=0.000；t=-13.394，P=0.000)。2組間患者VAS評分無顯著差異(P>0.05)，術后24 h、術后3個月均明顯低于術前(P<0.05)，2組患者術后胸腰背部疼痛均較術前明顯緩解，說明2組患者短期臨床療效無明顯差別。但PVP要求2位術者操作，進行雙側(cè)穿刺，對于局麻的老年患者而言，創(chuàng)傷相對較大。雙側(cè)穿刺注入骨水泥，術中透視次數(shù)成倍增加，對于術者的傷害也較大。PCVP僅要求一位術者操作，單側(cè)穿刺，從而使創(chuàng)傷程度、術中透視次數(shù)及手術時間均明顯少于PVP。

臨床上行PVP時，為追求骨水泥在骨折椎體內(nèi)更廣更均勻的分布，常采用加大穿刺角度、更早更快注入骨水泥或加大骨水泥的注入量等方法。由于椎弓根內(nèi)傾角度及矢狀徑限制，加大穿刺角度易造成椎弓根內(nèi)壁損傷，甚至傷及脊髓及神經(jīng)根[14]。過快過早推注骨水泥以及增加骨水泥的注入量，會增大骨水泥的灌注壓，極易引起骨水泥滲漏[15～18]等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，PCVP組骨水泥滲漏率6.7%(2/30)，明顯低于PVP組46.7%(14/30)(χ2=12.273，P=0.000)。原因為PCVP單側(cè)入路，不要求強調(diào)穿刺內(nèi)傾角度，最大程度降低穿刺風險，降低脊髓及神經(jīng)根損傷的可能。同時PCVP通過彎角注入器在椎體內(nèi)擴開一條連續(xù)的弧形通道，至椎體的對側(cè)，骨水泥注入空間大，灌注壓力小，邊退彎角注入器邊進行多點注射，骨水泥通過螺旋形骨水泥推注器勻速低壓注入，在獲得骨水泥良好彌散同時，極大降低骨水泥的滲漏率。

雖然PCVP全程在C形臂X線透視下完成，安全度較高，但仍有脊髓神經(jīng)根損傷、骨水泥滲漏等并發(fā)癥的可能。我們的經(jīng)驗是：①定位穿刺時一定要拍傷椎椎體的標準正側(cè)位片，即正位像時傷椎棘突位于椎體中心，上下椎板呈“一線影”，側(cè)位像時椎弓根上下緣及椎體上下椎板呈“一線影”。②穿刺時首先透視正位像，采用“錘擊”進針技術，當正位像上穿刺針遠端接近椎弓根投影內(nèi)側(cè)壁時，透視側(cè)位，此時穿刺針的進針深度應接近或略超過椎體后壁。如果距離椎體后壁較遠，穿刺外展角較大，易損傷脊髓神經(jīng)，需要調(diào)整外展角度。③通過側(cè)位像調(diào)整穿刺針的頭尾傾角度，使穿刺針進入椎體內(nèi)，且進入深度不應過深，越過椎體后緣5 mm左右即可。④插入彎角骨水泥注入器時，應根據(jù)手柄上的提示箭頭，使其水平插入，否則易穿破椎體上或下終板。⑤骨水泥于“拉絲期”注入，不應過早或過晚。C形臂X線透視下邊退彎角注入器邊推注，速度不應過快。⑥當骨水泥彌散接近椎體后壁時，停止注入，待骨水泥稍硬化時即拔出彎角注入器，否認會造成拔出困難，甚至彎角注入器斷裂。⑦椎體成形術后患者應接受正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，降低如椎體再骨折、鄰近椎體骨折等遠期并發(fā)癥。

綜上所述，PCVP和PVP均可以明顯改善OVCF患者的疼痛癥狀，但PCVP具有手術時間短、術中透視次數(shù)少、創(chuàng)傷小、骨水泥分布好、骨水泥滲漏率低等優(yōu)點，具有良好的臨床應用價值。本研究的不足之處在于為回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，應加大樣本量，延長觀察時間，做更深入的分析。