張 坤 王一婷 姚 穎 楊俊芳 韓勁松

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、快速康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于婦科良惡性疾病的診治中，但對(duì)于卵巢腫瘤，尤其腫瘤體積較大者，腹腔鏡手術(shù)有腫瘤破裂、播散等風(fēng)險(xiǎn)。單一部位切口腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)可減少或隱藏手術(shù)瘢痕，經(jīng)單一通道進(jìn)入盆腹腔進(jìn)行手術(shù)操作，相比于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)，切口由分散轉(zhuǎn)向集中，單一切口延長(zhǎng)，可作為腹腔鏡處理較大卵巢腫瘤的選擇之一。本研究回顧性分析2017年4月～2018年12月經(jīng)臍或下腹部LESS治療巨大卵巢腫瘤(直徑>10 cm)23例資料，并與同期三孔腹腔鏡手術(shù)23例進(jìn)行比較，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲提示卵巢腫瘤直徑>10 cm；②無(wú)明確卵巢惡性腫瘤跡象；③無(wú)全身疾患，可耐受全身麻醉；④非炎癥性疾病急性期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢巧克力囊腫；②腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

由患者及家屬自愿選擇手術(shù)方案，經(jīng)臍或下腹部LESS和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)各23例。LESS組和三孔組中CA125升高分別為4例、5例(參考值0～35 U/ml)，最高值分別為69、116 U/ml；CA19-9升高分別為5例、3例(參考值0～39 U/ml，最高值分別為79、46 U/ml)。2組一般資料比較見(jiàn)表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=23)

1.2 方法

2組手術(shù)均為同一名醫(yī)師主導(dǎo)完成。氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，仰臥或膀胱截石位。

LESS組：臍部(19例)或下腹正中(4例)縱行切開(kāi)3～5 cm，逐步切開(kāi)全層達(dá)腹腔，放置切口保護(hù)套，內(nèi)環(huán)在腹膜內(nèi)，外環(huán)在腹壁外，拉鉤上提腹壁，腹腔鏡探查腫物來(lái)源及與周圍關(guān)系。紗墊排墊在腫物與腸管間，穿刺針穿刺囊腫外接負(fù)壓吸引管，避免囊內(nèi)液流入腹腔內(nèi)，待腫物縮小后，鉗夾或結(jié)扎關(guān)閉穿刺口。將患側(cè)附件提出切口外，剝除腫瘤，可吸收線縫合成形卵巢組織，放回腹腔；如行附件切除術(shù)，結(jié)扎并切斷骨盆漏斗韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，切下患側(cè)附件。可疑惡性腫瘤者送冰凍病理檢查。無(wú)菌橡膠手套封閉腹壁切口，手指處剪開(kāi)，放置trocar，絲線扎緊，建立氣腹并維持14 mm Hg，腹腔鏡探查上腹部及子宮附件，沖洗盆腹腔。3例冰凍病理報(bào)告為交界性卵巢上皮性腫瘤，在單孔腹腔鏡下實(shí)施大網(wǎng)膜切除、盆腔淋巴結(jié)活檢術(shù)。提拉腹膜，0號(hào)可吸收線連續(xù)分層縫合關(guān)閉腹膜及筋膜，4-0可吸收線皮內(nèi)縫合。

三孔組：臍部氣腹針穿刺，建立氣腹，放置10 mm trocar，置腹腔鏡探查，腔鏡監(jiān)視下在右下腹置2個(gè)5 mm trocar。擬行囊腫剔除者，單極電凝打開(kāi)囊腫表面卵巢組織，分離囊腫外間隙，剔除囊腫；附件切除者直接切除。標(biāo)本置入取物袋中，穿刺或剪開(kāi)囊腫，自臍部穿刺口牽拉出標(biāo)本袋開(kāi)口，將卵巢腫物標(biāo)本撕碎或剪碎后，分次取出，取出取物袋后檢查完整性，可吸收線皮內(nèi)縫合臍部10 mm穿刺口。1例冰凍病理報(bào)告為交界性卵巢上皮性腫瘤，在三孔腹腔鏡下實(shí)施大網(wǎng)膜切除、盆腔淋巴結(jié)活檢術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間(從切開(kāi)皮膚到手術(shù)切口縫合完畢，不含術(shù)中冰凍病理等待及交待病情時(shí)間)，術(shù)中囊腫破裂(指囊腫剔除或附件切除過(guò)程中，非計(jì)劃性囊腫壁破裂，囊內(nèi)液流出，而保護(hù)性穿刺減張除外)，術(shù)中出血量(負(fù)壓吸引測(cè)量)，并發(fā)癥，術(shù)后24 h切口疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)，術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后無(wú)明顯不適，飲食恢復(fù)，體溫正常，活動(dòng)良好，腹壁切口無(wú)感染)。出院后6個(gè)月門診或電話隨訪，按患者主觀感受采用“非常好、很好、一般、很差、非常差”對(duì)手術(shù)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

2組手術(shù)均順利實(shí)施，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果見(jiàn)表2，LESS組無(wú)囊腫破裂，三孔組囊腫破裂5例(21.7%)，差異有顯著性(P<0.05)，2組術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)顯著性，但術(shù)后切口疼痛VAS評(píng)分LESS組高于三孔組(P<0.05)。術(shù)后第1天上午拔除尿管，均無(wú)術(shù)后尿潴留。

術(shù)后病理：LESS組卵巢成熟性畸胎瘤8例，單純性囊腫4例，黏液性囊腺瘤8例，交界性黏液性囊腺瘤3例；三孔組卵巢成熟性畸胎瘤12例，黏液性囊腺瘤6例，漿液性囊腺瘤4例，交界性黏液性囊腺瘤1例。2組4例盆腔淋巴結(jié)活檢均未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(n=23)

*術(shù)式：A.卵巢囊腫剔除；B.附件切除；C.附件切除+大網(wǎng)膜切除、盆腔淋巴結(jié)活檢

**Fisher精確檢驗(yàn)

2.2 術(shù)后隨訪患者的主觀評(píng)價(jià)

2組術(shù)后均隨訪6個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。LESS組自我感覺(jué)非常好占87.0%(20/23)，很好占13%(3/23)；三孔組自我感覺(jué)非常好占78.3%(18/23)，很好占17.4%(4/23)，一般占4.3%(1/23)。2組差異無(wú)顯著性(表3)。

表3 術(shù)后患者滿意度評(píng)價(jià)(n=23)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有腹壁切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為婦科良性疾病治療的首選方法，近年來(lái)逐步推廣應(yīng)用于婦科惡性腫瘤手術(shù)，但也存在一定的爭(zhēng)議，如分期不足的風(fēng)險(xiǎn)、CO2氣腹時(shí)惡性腫瘤細(xì)胞的腹膜種植及轉(zhuǎn)移、囊腫破裂風(fēng)險(xiǎn)增加以及穿刺部位轉(zhuǎn)移等，尤其是對(duì)于體積較大的卵巢腫瘤，腹腔鏡的應(yīng)用存在一定局限性[1]。對(duì)于卵巢巨大囊腫手術(shù)，尤其是剔除手術(shù)，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)易發(fā)生囊腫破裂。本研究傳統(tǒng)三孔組21.7%(5/23)發(fā)生囊腫破裂，而LESS組對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行有效保護(hù)，穿刺囊腫縮小體積，可避免非計(jì)劃性腫瘤破裂，進(jìn)而杜絕腫瘤的醫(yī)源性播散。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道和臨床實(shí)踐，對(duì)于卵巢腫瘤手術(shù)方式的選擇，需考慮腫瘤大小和術(shù)前初步診斷。腫瘤直徑<5 cm者可選擇腹腔鏡探查，而腫瘤徑線大或術(shù)前懷疑為交界性或惡性腫瘤時(shí)則建議選擇開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中進(jìn)行全面盆腹腔探查[2]，一般為下腹部縱切口或恥骨上橫切口，對(duì)盆腹腔尤其是上腹部無(wú)法做到全面探查，甚至無(wú)法探查，存在很大的局限性。LESS將傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的三或四通道集中于臍部單切口(25～30 mm)，是近年來(lái)微創(chuàng)外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[3～5]，所有器械均由一個(gè)切口進(jìn)入腹腔實(shí)施手術(shù)操作，相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)3個(gè)5～10 mm切口，LESS臍部切口較大。我們?cè)谑中g(shù)前期按開(kāi)腹手術(shù)操作，并切口保護(hù)，對(duì)卵巢腫物進(jìn)行穿刺減張，卵巢腫物縮小后，放置單孔腹腔鏡杯托，建立氣腹進(jìn)行腹腔鏡下盆腹腔全面探查及后續(xù)手術(shù)操作，這種方法可有效避免卵巢巨大囊腫在腹腔鏡剔除過(guò)程中破裂，繼而避免潛在腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)。LESS組未發(fā)生術(shù)中囊腫破裂，顯著優(yōu)于三孔組，同時(shí)發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)可進(jìn)行腹腔內(nèi)全面探查的優(yōu)勢(shì)。臍部小切口還可達(dá)到腹部瘢痕隱匿、美觀的目的[6]。

本研究手術(shù)時(shí)間包括手術(shù)切口的切開(kāi)和縫合時(shí)間，LESS組需要將臍部逐層切開(kāi)至腹腔內(nèi)，放置單孔腹腔鏡杯托，手術(shù)完成后切口關(guān)閉和成形，切口的建立和縫合時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)腹腔鏡臍部10 mm切口的穿刺和縫合過(guò)程，但總手術(shù)時(shí)間沒(méi)有延長(zhǎng)。

綜上所述，LESS在卵巢巨大腫瘤治療中可發(fā)揮開(kāi)腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)，避免腫瘤破裂和醫(yī)源性播散，又可兼顧腹腔鏡微創(chuàng)及全面探查優(yōu)勢(shì)，有一定的應(yīng)用價(jià)值。