沈 薦 熊天宇 李江媛 李敏哲 謝德紅 杜燕夫

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

結(jié)直腸癌是危害人類健康的主要惡性腫瘤之一，2018年在世界范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤第三位，死亡率位居惡性腫瘤第二位[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)疾病預(yù)后生活質(zhì)量的需求逐漸提高，低位直腸癌患者手術(shù)保肛的意愿日趨強(qiáng)烈。經(jīng)過多年發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已是直腸腫瘤的首選手術(shù)方式之一[2]。肥胖的男性直腸癌患者，骨盆腔狹小，行腹腔鏡低位前切除術(shù)(laparoscopic low anterior resection，Lap-LAR)時(shí)，如何在有限的操作空間內(nèi)既不損傷肛門括約肌功能，又能獲取足夠的腫瘤遠(yuǎn)端陰性切緣依然是個(gè)難題。本研究回顧性分析2014年3月～2017年8月我院行Lap-LAR的男性患者的臨床資料，以探討肥胖對(duì)手術(shù)療效及預(yù)后生存的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性；②年齡20～80歲；③腫瘤下緣位于直腸腹膜反折以下；④病理確診為腺癌；⑤行Lap-LAR。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重器官功能不全；②長期服用免疫抑制劑；③急診手術(shù)；④各種原因造成腹腔廣泛粘連；⑤術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；⑥腫瘤侵及鄰近器官，聯(lián)合臟器切除。

共91例納入本研究，參照中國成人肥胖標(biāo)準(zhǔn)[3]，BMI≥28為肥胖組(29例，BMI 28.0～38.1，31.8±2.9)，BMI<28為非肥胖組(62例，BMI 17.0～27.9，22.5±2.9)。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

*中低位直腸癌MRI評(píng)估為T1～2N1～2M0或T3NXM0，建議行新輔助放化療，根據(jù)患者意愿，選擇新輔助放化療或直接手術(shù)。放療劑量45～50 Gy/25～28次，化療方案為CapeOX(奧沙利鉑+卡培他濱)，全劑量新輔助放療后5～12周內(nèi)手術(shù)

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)方式相同，行Lap-LAR[4,5]。全麻，平臥分腿位，術(shù)者位于患者右側(cè)，助手位于患者左側(cè)，持鏡手位于術(shù)者左側(cè)。于臍上建立觀察孔，右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)建立主操縱孔，探查腹腔情況，確定有無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移及腹腔播散轉(zhuǎn)移，探查盆腔，配合直腸指檢再次確定腫瘤位置。于臍兩側(cè)及左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置建立輔助操作孔，改頭低腳高右傾位，將小腸推向右上腹，以超聲刀于右側(cè)髂總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)縱行打開后腹膜，分離進(jìn)入乙狀結(jié)腸后間隙，向外側(cè)擴(kuò)展，跨越左側(cè)輸尿管和生殖血管，向頭側(cè)擴(kuò)展，顯露腸系膜下動(dòng)脈起始部及左結(jié)腸動(dòng)脈，廓清253組淋巴結(jié)，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，于其遠(yuǎn)端結(jié)扎切斷直腸上動(dòng)脈。遵循全直腸系膜切除原則向直腸遠(yuǎn)端游離，以腔內(nèi)切割閉合器離斷腫瘤遠(yuǎn)端腸管，術(shù)前行新輔助放化療者至少保留1 cm遠(yuǎn)端切緣，未行新輔助放化療者至少保留2 cm遠(yuǎn)端切緣。斜行延長左下腹輔助操作孔，保護(hù)切口，將直腸腫瘤及其系膜提出，近端距腫瘤10 cm切斷腸管，殘端腸腔埋入吻合器(Covidien公司DST Series EEA staplers)釘砧頭。還納腹腔，重建氣腹，經(jīng)肛放置吻合器抵釘座，端端吻合，完成消化道重建，檢查兩端切割環(huán)是否完整及吻合口血運(yùn)。術(shù)前行新輔助放化療者，在完成上述操作后，將距回盲部50～60 cm小腸自輔助切口處提出，行末端回腸雙腔造口。所有病例均放置肛管，固定于肛緣皮膚；放置盆腔引流管一根。

2組術(shù)后第1天拔除胃管；術(shù)后48小時(shí)后如無明顯出血傾向，予皮下注射低分子肝素抗凝治療；肛門或末端回腸造口排氣后進(jìn)流食。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo):包括是否出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間(建立氣腹至縫合切口)，術(shù)中失血量(麻醉記錄單數(shù)據(jù))，術(shù)后造口或肛門排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)為無發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適，能進(jìn)軟食，已有肛門或造口排便，引流管已拔除)，術(shù)后并發(fā)癥。②術(shù)后病理指標(biāo):包括病理完全緩解(pathologic complete response，pCR)率(pCR標(biāo)準(zhǔn)：新輔助放化療后手術(shù)切除的腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)標(biāo)本，在顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)任何癌細(xì)胞存留)，淋巴結(jié)檢出數(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)，腫瘤TNM分期。③術(shù)后隨訪情況：2組出院后采用門診復(fù)查和電話詢問方式隨訪至2019年3月，門診復(fù)查內(nèi)容包括血清腫瘤標(biāo)記物、胸腹部影像學(xué)檢查及腸鏡，了解生存情況及腫瘤是否復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

2組Lap-LAR均順利完成，均無中轉(zhuǎn)開腹。2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較見表2。肥胖組手術(shù)時(shí)間為120～210 min，非肥胖組手術(shù)時(shí)間為90～180 min，對(duì)比非肥胖組，肥胖組手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中失血較多，術(shù)后排氣較晚，術(shù)后住院時(shí)間較長，差異均具有顯著性(P<0.05)。肥胖組8例術(shù)后出現(xiàn)12例次并發(fā)癥，非肥胖組9例術(shù)后出現(xiàn)13例次并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。肥胖組1例術(shù)后第6天第一次排便后劇烈腹痛伴發(fā)熱，引流管出現(xiàn)糞性引流物，并存在局限性腹膜刺激征，完善影像學(xué)檢查，考慮吻合口漏，保守治療無效，急診剖腹探查行Hartmann手術(shù)；非肥胖組1例術(shù)后發(fā)熱伴腹痛，腹部CT考慮吻合口漏，予禁食水、抗感染、全腸外營養(yǎng)支持治療，持續(xù)盆腔沖洗引流3周后愈合。其余并發(fā)癥，肥胖組為腹腔感染1例、腹腔出血1例、切口感染4例、肺炎2例、心力衰竭1例、尿潴留2例，非肥胖組為腹腔感染2例、腹腔出血1例、麻痹性腸梗阻2例、切口感染1例、肺炎2例、心力衰竭1例、下肢靜脈血栓1例、尿潴留2例，均經(jīng)對(duì)癥支持治療治愈。

2.2 病理指標(biāo)

2組術(shù)后病理指標(biāo)比較見表3，pCR率(新輔助放化療者)、淋巴結(jié)檢出數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)(有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者)、腫瘤TNM分期差異均無顯著性(P>0.05)。

2.3 隨訪結(jié)果

肥胖組術(shù)后隨訪8～59個(gè)月，中位隨訪時(shí)間39.0月，非肥胖組術(shù)后隨訪9～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間39.5月，2組差異無顯著性(Z=-0.119，P=0.905)。肥胖組5例死亡，非肥胖組7例死亡，均與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相關(guān)。2組生存曲線見圖1，累積生存率差異無顯著性(log-rankχ2=0.495，P=0.482)。

表3 2組術(shù)后病理指標(biāo)比較

pCR：病理完全緩解

*Fisher精確檢驗(yàn)

圖1 2組生存曲線

3 討論

在過去的數(shù)十年里，全直腸系膜切除理論[6]及術(shù)前新輔助放化療體系[7]的建立及完善，使局限性直腸癌手術(shù)根治性切除率提升，越來越多的直腸癌患者從中受益，生存時(shí)間得以延長。隨著生活水平的改善，直腸癌患者對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量有了更高的要求，更多的患者難以接受永久性結(jié)腸造口。低位直腸癌保肛手術(shù)中，在骨盆腔深處獲取足夠的腫瘤遠(yuǎn)端切緣，是手術(shù)的難點(diǎn)。較之女性，男性骨盆厚重，骨盆腔窄而深，呈漏斗狀，狹小的空間明顯增加低位直腸手術(shù)難度。

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，更多的碳水化合物及脂肪的攝入，導(dǎo)致肥胖人口與日遞增，在過去30多年里，全球有70多個(gè)國家肥胖人口數(shù)量翻倍增長[8]。肥胖不僅會(huì)誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病及代謝系統(tǒng)疾病，更與多種惡性腫瘤的發(fā)生相關(guān)[9]，肥胖人群罹患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高(RR=1.25，95%CI：1.10～1.43，P=0.04)[10]。

肥胖患者特定的解剖及生理特征會(huì)增加手術(shù)操作難度，多項(xiàng)研究[11～13]表明，與體重正常者相比，肥胖患者行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率較高，手術(shù)時(shí)間較長。在本研究中，與非肥胖組相比，肥胖組手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中失血較多。我們認(rèn)為男性肥胖患者行Lap-LAR的操作難點(diǎn)主要是：①脂肪組織毛細(xì)血管分布較豐富，分離操作時(shí)易出血；②腸系膜肥厚，腸系膜下血管不易顯露，區(qū)域淋巴結(jié)清掃困難；③男性小骨盆腔狹長細(xì)小，過多的脂肪組織堆積，操作時(shí)不易向直腸遠(yuǎn)端分離。

肥胖患者行外科手術(shù)后恢復(fù)較慢[11～13]，這與多方面因素有關(guān)：①肥胖患者會(huì)同時(shí)存在多種內(nèi)科合并癥，本研究中肥胖組合并高血壓13例、冠心病4例、糖尿病8例、高脂血癥7例、阻塞性睡眠呼吸暫停2例，這些基礎(chǔ)疾病使肥胖患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激能力較差[12,13]；②肥胖患者術(shù)中意外情況較多，可能會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[14]；③肥胖患者切口感染率更高，雖然肥胖患者心輸出量、循環(huán)血量和靜息氧消耗量均增加，但相對(duì)于過高的體重，總血流量相對(duì)減少，因此，脂肪組織灌注和氧合降低，導(dǎo)致切口感染風(fēng)險(xiǎn)增高[14]；④吻合口漏是胃腸手術(shù)消化道重建后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，肥胖是吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。在本研究中，肥胖組術(shù)后恢復(fù)更慢，住院時(shí)間更長，但2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

肥胖對(duì)腫瘤患者手術(shù)最大的影響，是可能造成區(qū)域淋巴結(jié)清掃不徹底，從而影響預(yù)后生存[16]。在本研究中，2組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目差異無顯著性，2組術(shù)后生存情況亦無顯著差異。

綜上所述，過多的脂肪堆積增加了男性直腸癌患者Lap-LAR的操作難度，與非肥胖患者相比，肥胖患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢。短期隨訪結(jié)果顯示，肥胖患者預(yù)后生存與非肥胖患者尚無明顯差異，但遠(yuǎn)期情況則需進(jìn)一步隨訪。