陶 濤 郭炯炯 徐南偉
(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,常州 213000)
股骨頸骨折如不及時治療會導致患者致殘甚至死亡[1,2]。老年股骨頸骨折人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床應用中最成熟最普遍的方法之一[3,4],術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復較為理想。傳統(tǒng)的手術(shù)入路有前外側(cè)入路、外側(cè)入路和后外側(cè)入路,其中后外側(cè)入路術(shù)后發(fā)生脫位的機率偏高,約5.8%,后外側(cè)入路同時重建外旋肌群則明顯降低脫位率[5]。本文對2016年9月~2017年12月我院80例股骨頸骨折行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行回顧性研究,對比微創(chuàng)直接前入路(direct anterior approach,DAA)與后外側(cè)入路同時重建外旋肌群的早期臨床療效,探討微創(chuàng)DAA的優(yōu)勢與應用價值。
本研究80例,按照入院不同醫(yī)療組將患者分為DAA組和對照組,患者均簽署知情同意書。DAA組35例,采用微創(chuàng)DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);對照組45例,采用后外側(cè)入路同時重建外旋肌群。80例均因摔倒致患髖疼痛伴活動受限,患髖腫脹,廣泛壓痛明顯,髖部活動明顯障礙,髖部可以觸及異?;顒?,骨擦音明顯,患肢呈短縮外展、外旋(40°~60°)、屈膝畸形,嚴重影響患者的正常生活。均無患髖股骨頭壞死、患肢肌無力、特殊手術(shù)史等。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05),有可比性,見表1。
病例選擇標準:①髖關(guān)節(jié)平片顯示有明顯移位的股骨頸骨折;②摔傷導致股骨頸骨折;③均為中低能量的損傷,受傷前患者活動能力尚可;④無認知功能障礙。排除合并嚴重的內(nèi)科疾病,病理性骨折,嚴重肥胖的患者。
表1 2組一般資料比較
*Fisher精確檢驗
1.2.1 DAA組 平臥位。為術(shù)中移動對側(cè)肢體,對比兩側(cè)肢體長度,雙側(cè)肢體同時消毒。手術(shù)切口自髂前上棘向遠端1橫指,向外3橫指為起點,沿闊筋膜張肌外側(cè)緣走行,長8~12 cm。切開皮膚以及皮下筋膜,避開股外側(cè)皮神經(jīng),由闊筋膜張肌以及股直肌間隙進入,結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支,暴露髖前方關(guān)節(jié)囊,切開關(guān)節(jié)囊,顯露髖關(guān)節(jié)和股骨頸骨折處。于股骨小轉(zhuǎn)子上方1.0 cm行股骨頸截骨,取頭器取出股骨頭,清理關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織,Hoffmann拉鉤顯露髖臼。對髖臼周邊盂唇進行清除,髖臼銼打磨髖臼,保持銼緣與髖臼后緣、上緣平行,即俯傾40°、前傾16°,直至髖臼軟骨打磨干凈,創(chuàng)面滲血,試模滿意后安裝髖臼假體及內(nèi)襯。然后將手術(shù)床在腰橋部遠端下降30°,伸髖,外旋內(nèi)收在健側(cè)大腿下方,行股骨近端松解,用專門的股骨撬工具撬起股骨近端,使股骨近端位于髖臼前方,然后準備股骨端,以盒刀開口,打通髓腔后,對準腓骨小頭的位置,髓腔銼打磨股骨近端髓腔,滿意后安裝假體柄,股骨頭假體試模安裝后將髖關(guān)節(jié)復位,活動髖關(guān)節(jié)無脫位,將髖關(guān)節(jié)脫位,安裝標準股骨頭,滿意后復位髖關(guān)節(jié)。放置負壓引流管,依次縫合各層。
1.2.2 對照組 取側(cè)臥手術(shù)臺,消毒患側(cè)髖關(guān)節(jié)及下肢?;俭y后外側(cè)切口,長約15 cm切口。切開皮膚,皮下組織闊筋膜張肌,沿臀大肌肌纖維切開,并牽開臀中肌,內(nèi)旋下肢,分別將梨狀肌和閉孔內(nèi)肌以及部分外旋肌切斷,在股骨粗隆部保留0.5 cm,縫線標記斷端,松解臀大肌止點以擴大顯露。U形切開關(guān)節(jié)囊,暴露股骨頸骨折。于股骨距上1.0 cm處截斷股骨頸,將下肢內(nèi)旋、屈膝保持足底向上,用拔頭器取出股骨頭。清理關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織,切除邊緣盂唇,依次髖臼銼磨銼髖臼,直到出現(xiàn)點狀出血的骨面,打入試模,位置及固定滿意,取出試模后以髖臼假體置入,敲實,放入內(nèi)襯,檢查見假體牢固無松動。然后準備股骨端,以盒刀開口,髓腔擴大器擴大,逐級增加型號至滿意,平臺銼修整骨面,沖洗后置入假體柄,安放試模頭頸,試行復位后活動關(guān)節(jié),可屈90°,過伸0°,內(nèi)旋60°,外旋90°無脫位,牽引后松緊適宜。脫位后安裝假體頭頸,再次復位后檢查髖部活動滿意,重建外旋肌群,用2.0 mm克氏針在股骨粗隆部后緣鉆3個孔,將梨狀肌和閉孔內(nèi)肌以及部分外旋肌用PDS線橫向縫合后穿過鉆孔,放置負壓引流管后,外旋大腿,分別收線打緊線結(jié),然后將3處線結(jié)一起打緊,依次縫合各層。
1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24~48 h常規(guī)氧氣和心電監(jiān)護觀察,對生命體征、肢體運動感受、末梢血液循環(huán)等方面保持高度監(jiān)測。二代頭孢使用48~72 h,以降低感染風險,合并其他感染的高風險病患適當延長二代頭孢的使用時間。術(shù)后第1天開始抗凝治療,通過皮下注射低分子肝素抗凝,預防血栓,使用2周后,口服阿司匹林片1個月。
1.2.4 術(shù)后康復訓 DAA組患者術(shù)后當天叮囑患者進行肢體活動。對照組患者術(shù)后平臥,保持患肢適度外展中立位,在兩腿之間夾放軟枕,以避免患者翻身時,換髖部位動作過大,如屈曲、內(nèi)旋或伸展、外旋。2組術(shù)后第1天對股四頭肌實施等長舒縮運動和踝泵運動,并采取雙下肢氣壓泵治療促進下肢靜脈回流;預防下肢靜脈血栓,拔除引流管后行患肢髖、膝關(guān)節(jié)進行無痛范圍內(nèi)的活動,并逐漸增加活動范圍。根據(jù)體質(zhì)、骨質(zhì)和假體固定情況,確定病人下床時間,逐步扶拐部分負重行走訓練直至正常行走。
手術(shù)切口長度,手術(shù)時間(切開皮膚至縫合傷口),出血量,術(shù)中是否發(fā)生骨折,術(shù)后切口引流量,下地時間,髖臼外展角和前傾角,柄假體頸干角,髖臼假體直徑和術(shù)后并發(fā)癥;采用視覺模擬評分(Visual Analogue Score,VAS)對患者術(shù)后72 h內(nèi)疼痛程度進行評估;采用Harris髖關(guān)節(jié)評分[6](Harris Hip Score,HHS)對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復進行評估,包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)和活動范圍(5分)4個方面,共計100分,得分越高,髖關(guān)節(jié)的功能恢復越好。術(shù)后1、6個月門診隨訪。
DDA組手術(shù)切口長度、出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間明顯短于/少于對照組(P<0.05),但手術(shù)時間明顯長于對照組(P<0.05)。2組柄假體頸干角、髖臼前傾角、髖臼假體直徑差異無顯著性(P>0.05),DAA組髖臼外展角顯著小于對照組(P<0.05)。術(shù)后72 h 內(nèi)DAA組VAS評分明顯小于對照組(P<0.05);術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)功能HHS評分DAA組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),但術(shù)后6個月2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。DAA組1例發(fā)生無移位大轉(zhuǎn)子骨折,嚴格臥床2個月后恢復;對照組發(fā)生1例脫位,全麻下閉合復位,髖關(guān)節(jié)外展支具固定6周,未再發(fā)生脫位。
De Roeck 等[7]認為老年移位性股骨頸骨折應第一選擇為髖關(guān)節(jié)置換術(shù),可避免長期臥床導致的并發(fā)癥。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的日趨成熟,關(guān)節(jié)置換已經(jīng)成為治療老年股骨頸骨折的重要方法。傳統(tǒng)人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的入路方式包括多種,目前最常用的后外側(cè)入路。然而,常規(guī)的后外側(cè)入路需要切斷包括上噂肌、下噂肌、梨狀肌等外旋肌群,導致后部軟組織損傷,術(shù)后假體脫位發(fā)生率增大。術(shù)中同時重建外旋肌群可以彌補后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)后方軟組織薄弱的缺陷,有利于減少脫位風險的發(fā)生[8]。后外側(cè)入路行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用重建外旋肌群技術(shù),明顯減少術(shù)后假體脫位的發(fā)生率[9]。但隨著時代的發(fā)展,微創(chuàng)、快速康復成為現(xiàn)在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要目標。微創(chuàng)手術(shù)的迅速發(fā)展使DAA這一古老的手術(shù)入路又重新受到關(guān)注。DAA是真正意義上的肌間隙入路(縫匠肌/股直肌-闊筋膜張肌),從軟組織的保護角度來說充分體現(xiàn)微創(chuàng)的意義,不僅僅是手術(shù)切口的縮短,術(shù)后臥床時間可以相應縮短,術(shù)后假體脫位發(fā)生率更低[10,11]。
表2 2組患者手術(shù)情況和療效比較
*Fisher精確檢驗
然而,DAA本身具有相當?shù)牟僮麟y度,手術(shù)效果與外科醫(yī)生的學習曲線有緊密的聯(lián)系[12]。術(shù)中需要一些特殊的體位以及一些特殊的手術(shù)器械,尤其是在顯露及安裝股骨側(cè)假體時,這也是導致手術(shù)中手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生股骨大轉(zhuǎn)子骨折的原因,但該入路對肌肉損傷小,術(shù)后切口引流明顯比對照組少,術(shù)后可以更早下地,術(shù)后72 h疼痛評分顯著優(yōu)于對照組(t=-2.552,P=0.013)。DAA組無髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生,對照組發(fā)生1例髖關(guān)節(jié)脫位,因為DAA是完全的肌間隙入路,保護后方軟組織的完整性是它的特點[13],因此,術(shù)后早期人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大大增加。對照組脫位患者術(shù)后影像資料表明假體位置角度在安全范圍內(nèi),術(shù)后早期脫位的原因是下地時扭傷引起的髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收,可能與后方軟組織的張力有關(guān),雖然手法復位后未再次出現(xiàn)脫位,隨訪6個月也未發(fā)生脫位,但還是增加患者痛苦,延長臥床時間。2組假體位置安放角度都在安全范圍內(nèi),DAA沒有增加假體安裝角度不良的風險,且DAA組患者早期能夠讓人工髖關(guān)節(jié)做屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋動作,加速康復過程。
雖然理論上DAA存在前脫位的風險,但在實際過程中,DAA組采用仰臥位,對于髖臼的假體植入時角度的控制比后外側(cè)入路的側(cè)臥位更加準確,同時在雙下肢長度的測量方面,仰臥位的DAA組比側(cè)臥位的對照組具有明顯的優(yōu)勢。因此,越來越多的醫(yī)師應用DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),證實此種手術(shù)入路的優(yōu)越性[14,15]。DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有一定的學習曲線,術(shù)中骨折和股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是最常見的并發(fā)癥[16]。術(shù)中發(fā)生骨折常見于股骨大轉(zhuǎn)子,在股骨側(cè)行擴髓,銼髓腔時,要對髖關(guān)節(jié)進行極端外旋,此時髖周肌肉組織因為受到外力牽拉,而引起大轉(zhuǎn)子骨折。 因此,在手術(shù)處理股骨的時候,股骨外旋90°,助手的不正確牽引,導致股骨不完全暴露,髂前上棘阻塞股骨鉆,導致股骨穿孔。此時,髖關(guān)節(jié)就需要過度伸展或松解部分肌肉組織。
髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后其他并發(fā)癥還包括深靜脈血栓形成,2組均未有發(fā)生,可能與術(shù)后抗凝意識的提高有關(guān)。DAA組患者可以早期的下地活動,理論上血栓發(fā)生的概率會更低,而且早期的功能鍛煉使DAA組術(shù)后1個月HHS評分(75.7±5.9)分明顯高于對照組(70.2±7.1)分 (t=3.703,P=0.000), 6個月2組HHS評分差異無顯著性(t=1.947,P=0.055)。雖然DAA有一定的學習曲線,手術(shù)時間明顯長于對照組(t=7.435,P=0.000),但沒有增加感染、損傷神經(jīng)血管、深靜脈血栓等常見的術(shù)后并發(fā)癥及假體位置不良的風險,手術(shù)切口長度、術(shù)后切口引流量、術(shù)后早期疼痛VAS評分比對照組有顯著優(yōu)勢,而且術(shù)后下地時間早,在早期功能鍛煉方面也具有明確的優(yōu)勢。
我們認為與后外側(cè)入路同時重建外旋肌群相比,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用微創(chuàng)DAA治療股骨頸骨折可以明顯減輕患者軟組織的損傷,減少術(shù)后早期的疼痛感,促進患者早期下地功能鍛煉,早期臨床療效好。