陶 濤 郭炯炯 徐南偉

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，常州 213000)

股骨頸骨折如不及時治療會導致患者致殘甚至死亡[1，2]。老年股骨頸骨折人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床應用中最成熟最普遍的方法之一[3，4]，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復較為理想。傳統(tǒng)的手術(shù)入路有前外側(cè)入路、外側(cè)入路和后外側(cè)入路，其中后外側(cè)入路術(shù)后發(fā)生脫位的機率偏高，約5.8%，后外側(cè)入路同時重建外旋肌群則明顯降低脫位率[5]。本文對2016年9月～2017年12月我院80例股骨頸骨折行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行回顧性研究，對比微創(chuàng)直接前入路(direct anterior approach，DAA)與后外側(cè)入路同時重建外旋肌群的早期臨床療效，探討微創(chuàng)DAA的優(yōu)勢與應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究80例，按照入院不同醫(yī)療組將患者分為DAA組和對照組，患者均簽署知情同意書。DAA組35例，采用微創(chuàng)DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對照組45例，采用后外側(cè)入路同時重建外旋肌群。80例均因摔倒致患髖疼痛伴活動受限，患髖腫脹，廣泛壓痛明顯，髖部活動明顯障礙，髖部可以觸及異?；顒?，骨擦音明顯，患肢呈短縮外展、外旋(40°～60°)、屈膝畸形，嚴重影響患者的正常生活。均無患髖股骨頭壞死、患肢肌無力、特殊手術(shù)史等。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：①髖關(guān)節(jié)平片顯示有明顯移位的股骨頸骨折；②摔傷導致股骨頸骨折；③均為中低能量的損傷，受傷前患者活動能力尚可；④無認知功能障礙。排除合并嚴重的內(nèi)科疾病，病理性骨折，嚴重肥胖的患者。

表1 2組一般資料比較

*Fisher精確檢驗

1.2 方法

1.2.1 DAA組 平臥位。為術(shù)中移動對側(cè)肢體，對比兩側(cè)肢體長度，雙側(cè)肢體同時消毒。手術(shù)切口自髂前上棘向遠端1橫指，向外3橫指為起點，沿闊筋膜張肌外側(cè)緣走行，長8～12 cm。切開皮膚以及皮下筋膜，避開股外側(cè)皮神經(jīng)，由闊筋膜張肌以及股直肌間隙進入，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，暴露髖前方關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)和股骨頸骨折處。于股骨小轉(zhuǎn)子上方1.0 cm行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭，清理關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織，Hoffmann拉鉤顯露髖臼。對髖臼周邊盂唇進行清除，髖臼銼打磨髖臼，保持銼緣與髖臼后緣、上緣平行，即俯傾40°、前傾16°，直至髖臼軟骨打磨干凈，創(chuàng)面滲血，試模滿意后安裝髖臼假體及內(nèi)襯。然后將手術(shù)床在腰橋部遠端下降30°，伸髖，外旋內(nèi)收在健側(cè)大腿下方，行股骨近端松解，用專門的股骨撬工具撬起股骨近端，使股骨近端位于髖臼前方，然后準備股骨端，以盒刀開口，打通髓腔后，對準腓骨小頭的位置，髓腔銼打磨股骨近端髓腔，滿意后安裝假體柄，股骨頭假體試模安裝后將髖關(guān)節(jié)復位，活動髖關(guān)節(jié)無脫位，將髖關(guān)節(jié)脫位，安裝標準股骨頭，滿意后復位髖關(guān)節(jié)。放置負壓引流管，依次縫合各層。

1.2.2 對照組 取側(cè)臥手術(shù)臺，消毒患側(cè)髖關(guān)節(jié)及下肢?；俭y后外側(cè)切口，長約15 cm切口。切開皮膚，皮下組織闊筋膜張肌，沿臀大肌肌纖維切開，并牽開臀中肌，內(nèi)旋下肢，分別將梨狀肌和閉孔內(nèi)肌以及部分外旋肌切斷，在股骨粗隆部保留0.5 cm，縫線標記斷端，松解臀大肌止點以擴大顯露。U形切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸骨折。于股骨距上1.0 cm處截斷股骨頸，將下肢內(nèi)旋、屈膝保持足底向上，用拔頭器取出股骨頭。清理關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織，切除邊緣盂唇，依次髖臼銼磨銼髖臼，直到出現(xiàn)點狀出血的骨面，打入試模，位置及固定滿意，取出試模后以髖臼假體置入，敲實，放入內(nèi)襯，檢查見假體牢固無松動。然后準備股骨端，以盒刀開口，髓腔擴大器擴大，逐級增加型號至滿意，平臺銼修整骨面，沖洗后置入假體柄，安放試模頭頸，試行復位后活動關(guān)節(jié)，可屈90°，過伸0°，內(nèi)旋60°，外旋90°無脫位，牽引后松緊適宜。脫位后安裝假體頭頸，再次復位后檢查髖部活動滿意，重建外旋肌群，用2.0 mm克氏針在股骨粗隆部后緣鉆3個孔，將梨狀肌和閉孔內(nèi)肌以及部分外旋肌用PDS線橫向縫合后穿過鉆孔，放置負壓引流管后，外旋大腿，分別收線打緊線結(jié)，然后將3處線結(jié)一起打緊，依次縫合各層。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h常規(guī)氧氣和心電監(jiān)護觀察，對生命體征、肢體運動感受、末梢血液循環(huán)等方面保持高度監(jiān)測。二代頭孢使用48～72 h，以降低感染風險，合并其他感染的高風險病患適當延長二代頭孢的使用時間。術(shù)后第1天開始抗凝治療，通過皮下注射低分子肝素抗凝，預防血栓，使用2周后，口服阿司匹林片1個月。

1.2.4 術(shù)后康復訓 DAA組患者術(shù)后當天叮囑患者進行肢體活動。對照組患者術(shù)后平臥，保持患肢適度外展中立位，在兩腿之間夾放軟枕，以避免患者翻身時，換髖部位動作過大，如屈曲、內(nèi)旋或伸展、外旋。2組術(shù)后第1天對股四頭肌實施等長舒縮運動和踝泵運動，并采取雙下肢氣壓泵治療促進下肢靜脈回流；預防下肢靜脈血栓，拔除引流管后行患肢髖、膝關(guān)節(jié)進行無痛范圍內(nèi)的活動，并逐漸增加活動范圍。根據(jù)體質(zhì)、骨質(zhì)和假體固定情況，確定病人下床時間，逐步扶拐部分負重行走訓練直至正常行走。

1.3 觀察指標

手術(shù)切口長度，手術(shù)時間(切開皮膚至縫合傷口)，出血量，術(shù)中是否發(fā)生骨折，術(shù)后切口引流量，下地時間，髖臼外展角和前傾角，柄假體頸干角，髖臼假體直徑和術(shù)后并發(fā)癥；采用視覺模擬評分(Visual Analogue Score,VAS)對患者術(shù)后72 h內(nèi)疼痛程度進行評估；采用Harris髖關(guān)節(jié)評分[6](Harris Hip Score，HHS)對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復進行評估，包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)和活動范圍(5分)4個方面，共計100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)的功能恢復越好。術(shù)后1、6個月門診隨訪。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

DDA組手術(shù)切口長度、出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間明顯短于/少于對照組(P<0.05)，但手術(shù)時間明顯長于對照組(P<0.05)。2組柄假體頸干角、髖臼前傾角、髖臼假體直徑差異無顯著性(P>0.05),DAA組髖臼外展角顯著小于對照組(P<0.05)。術(shù)后72 h 內(nèi)DAA組VAS評分明顯小于對照組(P<0.05)；術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)功能HHS評分DAA組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，但術(shù)后6個月2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。DAA組1例發(fā)生無移位大轉(zhuǎn)子骨折，嚴格臥床2個月后恢復；對照組發(fā)生1例脫位，全麻下閉合復位，髖關(guān)節(jié)外展支具固定6周，未再發(fā)生脫位。

3 討論

De Roeck 等[7]認為老年移位性股骨頸骨折應第一選擇為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可避免長期臥床導致的并發(fā)癥。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的日趨成熟，關(guān)節(jié)置換已經(jīng)成為治療老年股骨頸骨折的重要方法。傳統(tǒng)人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的入路方式包括多種，目前最常用的后外側(cè)入路。然而，常規(guī)的后外側(cè)入路需要切斷包括上噂肌、下噂肌、梨狀肌等外旋肌群，導致后部軟組織損傷，術(shù)后假體脫位發(fā)生率增大。術(shù)中同時重建外旋肌群可以彌補后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)后方軟組織薄弱的缺陷，有利于減少脫位風險的發(fā)生[8]。后外側(cè)入路行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用重建外旋肌群技術(shù)，明顯減少術(shù)后假體脫位的發(fā)生率[9]。但隨著時代的發(fā)展，微創(chuàng)、快速康復成為現(xiàn)在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要目標。微創(chuàng)手術(shù)的迅速發(fā)展使DAA這一古老的手術(shù)入路又重新受到關(guān)注。DAA是真正意義上的肌間隙入路(縫匠肌/股直肌-闊筋膜張肌)，從軟組織的保護角度來說充分體現(xiàn)微創(chuàng)的意義，不僅僅是手術(shù)切口的縮短,術(shù)后臥床時間可以相應縮短，術(shù)后假體脫位發(fā)生率更低[10，11]。

表2 2組患者手術(shù)情況和療效比較

*Fisher精確檢驗

然而，DAA本身具有相當?shù)牟僮麟y度，手術(shù)效果與外科醫(yī)生的學習曲線有緊密的聯(lián)系[12]。術(shù)中需要一些特殊的體位以及一些特殊的手術(shù)器械，尤其是在顯露及安裝股骨側(cè)假體時，這也是導致手術(shù)中手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生股骨大轉(zhuǎn)子骨折的原因，但該入路對肌肉損傷小，術(shù)后切口引流明顯比對照組少，術(shù)后可以更早下地，術(shù)后72 h疼痛評分顯著優(yōu)于對照組(t=-2.552,P=0.013)。DAA組無髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生，對照組發(fā)生1例髖關(guān)節(jié)脫位，因為DAA是完全的肌間隙入路，保護后方軟組織的完整性是它的特點[13]，因此，術(shù)后早期人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大大增加。對照組脫位患者術(shù)后影像資料表明假體位置角度在安全范圍內(nèi)，術(shù)后早期脫位的原因是下地時扭傷引起的髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，可能與后方軟組織的張力有關(guān)，雖然手法復位后未再次出現(xiàn)脫位，隨訪6個月也未發(fā)生脫位，但還是增加患者痛苦，延長臥床時間。2組假體位置安放角度都在安全范圍內(nèi)，DAA沒有增加假體安裝角度不良的風險，且DAA組患者早期能夠讓人工髖關(guān)節(jié)做屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋動作，加速康復過程。

雖然理論上DAA存在前脫位的風險，但在實際過程中，DAA組采用仰臥位，對于髖臼的假體植入時角度的控制比后外側(cè)入路的側(cè)臥位更加準確，同時在雙下肢長度的測量方面，仰臥位的DAA組比側(cè)臥位的對照組具有明顯的優(yōu)勢。因此，越來越多的醫(yī)師應用DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，證實此種手術(shù)入路的優(yōu)越性[14，15]。DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有一定的學習曲線，術(shù)中骨折和股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是最常見的并發(fā)癥[16]。術(shù)中發(fā)生骨折常見于股骨大轉(zhuǎn)子，在股骨側(cè)行擴髓，銼髓腔時，要對髖關(guān)節(jié)進行極端外旋，此時髖周肌肉組織因為受到外力牽拉，而引起大轉(zhuǎn)子骨折。 因此，在手術(shù)處理股骨的時候，股骨外旋90°，助手的不正確牽引，導致股骨不完全暴露，髂前上棘阻塞股骨鉆，導致股骨穿孔。此時，髖關(guān)節(jié)就需要過度伸展或松解部分肌肉組織。

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后其他并發(fā)癥還包括深靜脈血栓形成，2組均未有發(fā)生，可能與術(shù)后抗凝意識的提高有關(guān)。DAA組患者可以早期的下地活動，理論上血栓發(fā)生的概率會更低，而且早期的功能鍛煉使DAA組術(shù)后1個月HHS評分(75.7±5.9)分明顯高于對照組(70.2±7.1)分 (t=3.703，P=0.000)， 6個月2組HHS評分差異無顯著性(t=1.947，P=0.055)。雖然DAA有一定的學習曲線，手術(shù)時間明顯長于對照組(t=7.435,P=0.000)，但沒有增加感染、損傷神經(jīng)血管、深靜脈血栓等常見的術(shù)后并發(fā)癥及假體位置不良的風險，手術(shù)切口長度、術(shù)后切口引流量、術(shù)后早期疼痛VAS評分比對照組有顯著優(yōu)勢，而且術(shù)后下地時間早，在早期功能鍛煉方面也具有明確的優(yōu)勢。

我們認為與后外側(cè)入路同時重建外旋肌群相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用微創(chuàng)DAA治療股骨頸骨折可以明顯減輕患者軟組織的損傷，減少術(shù)后早期的疼痛感，促進患者早期下地功能鍛煉，早期臨床療效好。