聶新盼，岳增華

南陽市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河南 南陽 473000

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎等疾病治療中優(yōu)選方法，其中后外側(cè)入路（posterolateral approach，PLA）作為該術(shù)式最為常見手術(shù)入路，臨床操作簡單且可增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性，但其也存在損傷大、術(shù)后疼痛明顯等不足［1］。近年來前方直接入路（direct anterior approach，DAA）在該術(shù)式中逐漸應(yīng)用，術(shù)中出血量少、術(shù)后臥床時間短，且術(shù)后脫位率低，利于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但由于DAA切口小且對肌肉無損傷，將增加手術(shù)暴露難度，需要較高的手術(shù)經(jīng)驗及技巧，故DAA學(xué)習(xí)曲線較長，學(xué)習(xí)曲線階段易增加股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險［2-3］。鑒于此，本研究將觀察不同入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者術(shù)后短期臨床療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1—12月于南陽市骨科醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者（均初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）98例，獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，將其應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組，均49例。觀察組：女性22例，男性27例；年齡60～76歲，平均年齡（68.96±2.40）歲；疾病類型：股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎分別為20例、29例。對照組：女性25例，男性24例；年齡60～79歲，平均年齡（69.04±2.37）歲；疾病類型：股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎分別為18例、31例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征，且可耐受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者。②患者均知情同意，并簽署知情同意書者。③未患有骨腫瘤、骨質(zhì)疏松及骨代謝疾病者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)： ①體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2；②患有自身免疫性疾病者；③肝、腎功能損傷嚴(yán)重者；④患有下肢肌肉及神經(jīng)病變者。

1.3 方法

對照組接受PLA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者取健側(cè)臥位，麻醉滿意后，取髖后外側(cè)切口，以大轉(zhuǎn)子頂點為中心，逐層切開將皮下組織暴露，并將臀大肌、闊筋膜顯露，將闊筋膜切開至臀大肌，隨后切開闊筋膜張肌，完成臀中肌、股方肌牽開處理，將大轉(zhuǎn)子周圍滑囊切除，髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)旋、屈曲，將后方關(guān)節(jié)囊、外旋肌群暴露并切斷，截斷股骨頸（于小轉(zhuǎn)子上10～15 mm部位），將股骨頭取出，髖臼顯露，將骨贅、增生滑膜切除，髖臼充分顯露后銼磨髖臼，將假體、內(nèi)襯置入，屈曲、內(nèi)收患髖，股骨近端暴露，擴(kuò)髓后將適宜假體頭、假體柄置入，髖關(guān)節(jié)復(fù)位，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性測試滿意、外旋肌群修復(fù)后，關(guān)閉切口。觀察組接受DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者取健側(cè)臥位，麻醉滿意后，自髂前上棘遠(yuǎn)端2橫指部位取切口，指向腓骨小頭，將皮膚、皮下組織逐層切開，對闊筋膜張肌、縫匠肌間隙分離，完成皮下組織鈍性分離操作，將關(guān)節(jié)囊顯露并切開，顯露股骨頸，內(nèi)旋下肢，截斷股骨頸（于小轉(zhuǎn)子上方10～15 mm處），將股骨頭取出，顯露髖臼，將髖臼周圍多余滑膜、骨贅去除，銼磨髖臼，假體、內(nèi)襯置入，股骨近端外旋上抬，切除緊張的后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，上抬股骨遠(yuǎn)端，擴(kuò)髓后將適宜假體頭、假體柄置入，關(guān)節(jié)復(fù)位，待關(guān)節(jié)囊修復(fù)后，關(guān)閉傷口。

1.4 評價指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臥床時間、切口長度）、髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后30 d時依據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評估髖關(guān)節(jié)功能，主要包括畸形（無肢體短縮＜3.2 cm、固定內(nèi)收畸形＜10°、固定內(nèi)旋畸形＜10°、固定屈曲攣縮畸形＜30°得分4分）、功能（無跛行、行走時不用輔助、行走距離不受限、上樓梯正常、系鞋帶及穿襪子容易、可任何角度坐椅子且＞1 h得分47分）、活動范圍（包括屈、展、收、內(nèi)、旋、外展，活動度210°～300°得分5分）、髖關(guān)節(jié)疼痛（無疼痛表現(xiàn)得分44分）等，評分范圍0～100分，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果與評分間呈正相關(guān)。并發(fā)癥：統(tǒng)計術(shù)后30 d內(nèi)下肢深靜脈血栓、脫位、神經(jīng)損傷等發(fā)生情況。術(shù)后隨訪半年，觀察兩組手術(shù)傷口愈合情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量少于較對照組，臥床時間、切口長度短于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

組別對照組(n=49)觀察組(n=49)tP術(shù)中出血量（ml）109.87±23.14 76.98±19.82 7.557 0.000手術(shù)時間（min）75.36±5.14 79.62±4.27 4.463 0.000臥床時間（d）3.36±1.16 2.04±0.98 6.085 0.000切口長度（cm）15.35±0.94 11.16±0.78 24.012 0.000

2.2 兩組Harris評分

術(shù)前兩組Harris評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組Harris評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后Harris評分對比（±s） 分

表2 兩組手術(shù)前后Harris評分對比（±s） 分

組別對照組(n=49)觀察組(n=49)t P 術(shù)前53.87±4.61 53.92±4.56 0.054 0.957術(shù)后73.29±5.84 81.52±6.39 6.655 0.000 18.271 24.611 0.000 0.000 tP

2.3 兩組并發(fā)癥

術(shù)后隨訪半年兩組手術(shù)傷口愈合良好；兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比 例（%）

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路較多，但以DAA、PLA兩種為主，其中PLA適應(yīng)證較廣，利于對外旋肌群、關(guān)節(jié)囊進(jìn)行重建，提升髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但PLA亦存在一定的弊端，諸如需將閉孔內(nèi)外肌等切斷，軟組織損傷大，極易延長患者術(shù)后恢復(fù)時間［4］。DAA是基于Smith-Petersen切口改良所得，與Smith-Petersen切口相比，DAA靠外側(cè)更近，經(jīng)Hueter解剖間隙進(jìn)入，對關(guān)節(jié)周圍肌群無需實施切斷處理，手術(shù)操作于神經(jīng)血管、肌間界面完成，可減少術(shù)中出血量，有助于避免PLA入路中將外旋肌群切斷的弊端，利于減輕手術(shù)損傷，促進(jìn)患者術(shù)后早日下床活動［5-6］。

本研究觀察DAA、PLA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者術(shù)后早期臨床療效的影響，研究結(jié)果得出，觀察組術(shù)中出血量較對照組少，臥床時間、切口長度較對照組短，手術(shù)時間較對照組長，術(shù)后Harris評分較對照組高，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比無顯著差異，由此可見，與PLA相比，DAA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中出血量少且切口較小，有利于縮短臥床時間，促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動，提升髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，且未增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，但其手術(shù)耗時相對較長。觀察組手術(shù)耗時相對較長可能與DAA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中手術(shù)切口小，將增加手術(shù)暴露難度，延長手術(shù)耗時［7］。DAA于Hueter間隙進(jìn)入，對肌肉組織結(jié)構(gòu)無影響，利于將后方肌肉軟組織結(jié)構(gòu)完整性保留，同時通過對前方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修補，進(jìn)而顯著提升人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，為患者術(shù)后早日康復(fù)創(chuàng)造條件［8］。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，雖然DAA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)勢頗多，但其也存在學(xué)習(xí)曲線長、操作難度較大等不足，將延長手術(shù)耗時，且針對肥胖特別是腹部肥胖患者而言采取DAA手術(shù)將增加術(shù)中操作難度，同時術(shù)后皮膚脂肪組織堆積將增加真菌感染、皮膚激惹風(fēng)險，故本次研究中納入患者需要求BMI＜30 kg/m2。但相信隨著手術(shù)器械的改進(jìn)及術(shù)者經(jīng)驗的不斷積累，利于縮短DAA手術(shù)耗時，提升手術(shù)安全性與有效性，符合快速康復(fù)與微創(chuàng)理念。

綜上所述，DAA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于加快患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少，且可縮短患者臥床時間，臨床應(yīng)用安全性較高，值得推廣。