羅思堤 陳利琴

梅州市人民醫(yī)院新生兒科，廣東 梅州 514000

新生兒持續(xù)肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）是由多種因素導(dǎo)致的新生兒循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙的綜合性疾?。?］，表現(xiàn)為指出生之后肺血管阻力不斷增加，肺動脈壓持續(xù)升高超過體動脈壓，使胎兒循環(huán)系統(tǒng)在過渡過程中發(fā)生障礙，而引起右心負荷明顯加重，繼而出現(xiàn)嚴重的低氧血癥癥狀，且低氧血癥很難被糾正［2］。PPHN是新生兒重癥監(jiān)護室較為常見和最為兇險的疾病之一，病死率可達10%～50%，且存活的患兒中7%～20%可遺留聽力障礙、慢性肺部疾病等多系統(tǒng)損害［3］，部分患兒成年后表現(xiàn)出肺血管反應(yīng)性增強的癥狀。PPHN分為原發(fā)性和繼發(fā)性，新生兒期繼發(fā)性PPHN占大部分，胎糞吸入綜合征、窒息、呼吸窘迫綜合征、肺炎、先天性膈疝等，可引起缺氧的因素均可導(dǎo)致繼發(fā)性PPHN；而原發(fā)性PPHN病因為先天性肺血管發(fā)育異常和肺發(fā)育不良，其大多預(yù)后不良［4］。PPHN的病因目前尚未完全清楚，孕晚期孕婦使用抗抑郁藥或非甾體抗炎藥、出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、低體溫、低血糖等因素均與該病的發(fā)生有直接關(guān)系，為研究影響新生兒PPHN發(fā)生和預(yù)后的高危因素，現(xiàn)回顧性分析90例PPHN患兒病例資料，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇于2017年1月—2019年9月間在梅州市人民醫(yī)院住院的符合納入標準的PPHN患兒共90例，分為早產(chǎn)組和足月組，其中早產(chǎn)組32例，足月組58例。早產(chǎn)組，男22例（68.8%），女10例（31.2%）。足月組，男33例（56.9%），女25例（43.1%）。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會的新生兒PPHN診斷標準［5］：（1）臨床上出現(xiàn)無法改善的缺氧癥狀，血氣分析顯示持續(xù)低氧血癥（動脈氧分壓＜50 mmHg）；（2）排除氣胸及新生兒紫紺型心臟病等，超聲心動圖結(jié)果提示患兒出現(xiàn)輕、中、重度肺動脈高壓，或者動脈導(dǎo)管出現(xiàn)由右向左的分流現(xiàn)象。此外，納入實驗的患兒臨床資料均完整。排除標準：（1）孕母患有嚴重妊娠高血壓者（子癇前期不包含在此），即出現(xiàn)嚴重子癇的抽搐或昏迷等臨床表現(xiàn)者；（2）患兒住院病例內(nèi)容不完整者。

1.3 方法

比較早產(chǎn)組和足月組間PPHN的原發(fā)病、母親妊娠期危險因素、療效與轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組母親妊娠期及圍產(chǎn)期危險因素比較

圍產(chǎn)期的許多因素與PPHN有直接關(guān)系，如宮內(nèi)生長受限、宮內(nèi)窘迫及出生窒息、胎盤早剝、胎膜早破等因素。通過對兩組其母妊娠期及圍產(chǎn)期高危因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組分娩方式均以剖宮產(chǎn)為主，胎膜早破的例數(shù)均較多。剖宮產(chǎn)早產(chǎn)組，16例，占50%，足月組28例，占48.3%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；胎膜早破早產(chǎn)組11例，占34.4%，足月組為7例，占12.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，兩組在其母妊娠期有無絨毛膜炎、子癇前期、胎盤早剝及圍生期有無宮內(nèi)缺氧，宮內(nèi)生長受限、宮內(nèi)窘迫及出生窒息的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組其母妊娠期及圍產(chǎn)期的高危因素比較 例（%）

2.2 兩組PPHN危險因素比較

PPHN發(fā)病與肺實質(zhì)性疾病、肺炎或敗血癥、肺發(fā)育不良、濕肺、紅細胞增多癥等相關(guān)。雖然有文獻報道［6-7］PPHN原發(fā)病中包含濕肺，但是由于兩組中濕肺患兒數(shù)量均為0，所以沒有記錄到結(jié)果中。通過對兩組PPHN的原發(fā)病進行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患兒中肺炎/敗血癥的發(fā)生率均較高，早產(chǎn)組中有14例患肺炎/敗血癥（占43.8%）；足月組中有32例患肺炎/敗血癥（占55.2%），但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。肺血管發(fā)育異常、肺發(fā)育不良、先天性膈疝、紅細胞增多癥、先天性心臟病發(fā)病患兒較少，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。早產(chǎn)組新生兒呼吸窘迫綜合征患病率明顯高于足月組，早產(chǎn)組有22例（占68.8%），足月組僅有12例（占25.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。足月組胎糞吸入綜合征患病率明顯高于早產(chǎn)組，足月組有10例（占17.2%），而早產(chǎn)組為0，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PPHN的原發(fā)病比較 例（%）

2.3 兩組療效與預(yù)后比較

早產(chǎn)組治愈23例（占71.9%），好轉(zhuǎn)1例（占3.1%），未愈8例（占25.0%）；足月組治愈39例（占67.2%），好轉(zhuǎn)3例（占5.2%），未愈16例（占27.6%），治療效果兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組療效與預(yù)后比較 例（%）

3 討論

PPHN是由多種因素導(dǎo)致的新生兒循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙的疾病，患兒表現(xiàn)為肺血管阻力持續(xù)增高和嚴重的低氧血癥，因其疾病發(fā)病急，病情兇險，若診治不及時延誤治療將危及新生兒的生命，所以也是新生兒死亡的重要原因之一，因此對PPHN的早期危險因素評估和及時準確的診斷尤為重要。研究顯示［8-10］，PPHN的發(fā)病率男性大于女性，本研究中兩組患兒發(fā)病率男性均大于女性，研究結(jié)果與文獻一致，可能與新生兒時期男性的肺臟發(fā)育成熟情況較女性低，男性肺抵抗力相對較弱有關(guān)。

文獻報道，對PPHN的發(fā)病情況和治療預(yù)后情況影響有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)原發(fā)病以先天性疾病為主，如肺發(fā)育不良、濕肺、先天性胎盤異常、先天性膈疝等疾?。?1-12］，文獻顯示，胎糞吸入綜合征、新生兒肺炎、肺透明膜病等也會影響PPHN的發(fā)病和預(yù)后［13］。本研究選取了新生兒窒息、肺血管發(fā)育異常、肺發(fā)育不良、胎糞吸入綜合征、新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺、肺炎、敗血癥、先天性膈疝和紅細胞增多癥等這9種疾病進行統(tǒng)計分析。雖然多篇文獻報道說明［14］，PPHN原發(fā)病中包含濕肺，但是可能因為近年來醫(yī)療水平的提高和孕母產(chǎn)前檢查的力度不斷加強，濕肺的肺病率和先天性胎盤異常的發(fā)病率下降，本研究中兩組患兒均無濕肺或先天性胎盤異常，所以結(jié)果中沒有統(tǒng)計兩者。結(jié)果顯示，早產(chǎn)組新生兒呼吸窘迫綜合征患病率明顯高于足月組，足月組胎糞吸入綜合征患病率明顯高于早產(chǎn)組，兩組的新生兒窒息患兒均較多。新生兒呼吸窘迫綜合征在早產(chǎn)兒中發(fā)病率較高，這與本研究早產(chǎn)組患病率明顯高的結(jié)果相符。由于早產(chǎn)兒肺泡表面活性物質(zhì)分泌量不夠，肺血管和實質(zhì)組織的發(fā)育情況均較足月兒差，因此換氣功能弱，易產(chǎn)生肺動脈痙攣等現(xiàn)象，從而引發(fā)肺動脈壓升高甚至持續(xù)升高等危及情況。新生兒胎糞吸入綜合征屬于吸入性肺炎的一種［15］，當胎兒誤吸胎糞引起氣道的機械性梗阻時，極易引發(fā)肺部炎癥，新生兒繼而引發(fā)肺透明膜病，此時子宮缺氧，而胎兒出生后由于之前的氣道梗阻缺氧進一步加重，從而導(dǎo)致肺動脈平滑肌壁變厚，或者引起肺動脈痙攣，從而導(dǎo)致持續(xù)肺動脈高壓。而當胎兒出現(xiàn)感染性肺炎或引發(fā)全身敗血癥時，由于細菌內(nèi)毒素或者致病因素機體會分泌5-羥色胺等化學(xué)物質(zhì)，引起肺動脈持續(xù)痙攣，而此時機體心臟功能受抑制，容易導(dǎo)致血液粘稠性增加進而導(dǎo)致微血管栓塞，從而加重病情。而新生兒窒息會直接導(dǎo)致腦部血流量的改變，當機體血壓波動較大，腦室中的血管壓力也增加，當血管破裂引發(fā)顱內(nèi)出血時，胎兒出現(xiàn)嚴重的缺氧狀況，從而引起PPHN的發(fā)生。

本研究，足月組中多合并羊水污染的現(xiàn)象，也提示了患兒出現(xiàn)缺氧情況，各種因素導(dǎo)致的缺氧會間接導(dǎo)致內(nèi)皮收縮和舒張失調(diào)，從而引發(fā)血管痙攣。另外，足月兒往往體重較大，有研究報道［16］，體重越大的胎兒PPHN發(fā)病率也越高，因為體重大的患兒耗氧量更多，從而進一步提高了肺動脈壓的發(fā)病幾率。在PPHN其母妊娠后期危險因素中既往有文獻［17］將胎盤早剝、妊高癥、宮內(nèi)生長受限等疾病均納入其中，本研究中選取的危險因素包含絨毛膜炎、胎盤早剝、胎膜早破、子癇前期、宮內(nèi)缺氧、宮內(nèi)生長受限和剖宮產(chǎn)等。兩組中胎膜早破、宮內(nèi)缺氧和宮內(nèi)生長受限中患兒均較多，且胎膜早破數(shù)量早產(chǎn)組明顯多于足月組。兩組均有數(shù)例患絨毛膜炎、子癇前期、胎盤早剝等，差異不明顯。有文獻顯示，分娩方式與PPHN有一定的相關(guān)性，剖宮產(chǎn)是PPHN危險因素之一，本研究結(jié)果顯示，兩組孕母剖宮產(chǎn)的幾率均較大，在50%左右，與文獻結(jié)果相符。子癇前期指的是妊娠20周之后出現(xiàn)的血壓升高和蛋白尿現(xiàn)象和頭痛頭暈、惡心嘔吐等臨床表現(xiàn)，不及時干預(yù)可發(fā)展為子癇。子癇前期會提高PPHN發(fā)病率可能與其全身小血管廣泛痙攣，外周血管阻力加大等因素有關(guān)。肺動脈高壓可能只是患兒短時間的情況或者由于某些危險因素導(dǎo)致的瞬時情況，而持續(xù)肺動脈高壓是一種極為兇險的病癥，因此及時有效的治療和降低肺血管阻力尤為重要。當患兒出現(xiàn)肺動脈高壓時，臨床往往會采取一系列的措施降低肺動脈壓力，如果不能及時降低至正常水平，新生兒就會發(fā)生PPHN。在PPHN治療方面，目前就降低肺血管阻力研究不夠明確，但是治療原理一般都包括增加氧氣攝入、增加一氧化氮等血管活性物質(zhì)的釋放、促進肺擴張恢復(fù)節(jié)律性等方面。

本實驗分析并比較了兩組患兒PPHN發(fā)病的高危因素，包括PPHN原發(fā)病和其母妊娠期及圍產(chǎn)期危險因素，并比較兩組的治療效果。結(jié)果提示，PPHN的發(fā)病是由多種危險因素綜合導(dǎo)致的，早產(chǎn)兒更易有新生兒呼吸窘迫綜合征和母胎膜早破，足月兒更易有胎糞吸入綜合征。兩組發(fā)生新生兒窒息、肺炎敗血癥、胎膜早破的例數(shù)均較多，且有近59%的患兒母親分娩方式為剖宮產(chǎn)，患兒男嬰多于女嬰。本研究較為臨床預(yù)防或提前治療PPHN發(fā)病高危因素，從而降低PPHN發(fā)病率有重要意義，并且為更好的治療PPHN患兒，提高治愈率并縮短治療時間提供了新的思路。