孫振華，陶文華，沈?？?，王笑娜

1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；3.江蘇大學(xué)職工醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000

隨著高分辨率超聲的廣泛應(yīng)用以及人們對(duì)健康體檢的重視，老年患者乳腺結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高[1-2]。檢查出來(lái)的乳腺結(jié)節(jié)是否需要進(jìn)一步檢查或手術(shù)治療，不同年資的醫(yī)生由于臨床經(jīng)驗(yàn)及主觀因素的不同，對(duì)于同一個(gè)病例可能會(huì)給出不一樣的答案，給患者造成了一定的困擾。本研究回顧性分析老年乳腺結(jié)節(jié)患者的體格檢查、乳腺彩超及鉬靶檢查結(jié)果，構(gòu)建老年患者乳腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估以指導(dǎo)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院2013年1月—2019年3月施行乳腺結(jié)節(jié)切除（如術(shù)中冰凍病理示惡性則行乳腺癌根治術(shù)）的老年女性患者329例，年齡60～89歲，中位年齡71歲；結(jié)節(jié)直徑0.5～50.2 mm。所有患者術(shù)前均行乳腺彩超檢查及彈性評(píng)分、雙乳鉬靶檢查，術(shù)后病理明確，其中良性結(jié)節(jié)94例，惡性結(jié)節(jié)235例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年女性（年齡≥60歲）；（2）結(jié)節(jié)可捫及；（3）擬行手術(shù)治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有乳腺結(jié)節(jié)手術(shù)史；（2）有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；

1.2 方法

1.2.1 乳腺結(jié)節(jié)觸診：患者行坐位或平臥位，檢查者四指并攏以指腹進(jìn)行觸診，按乳房外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳暈區(qū)的順序進(jìn)行觸診，避免遺漏，捫及結(jié)節(jié)時(shí)重點(diǎn)評(píng)估結(jié)節(jié)的質(zhì)地。

1.2.2 乳腺彩超檢查：使用GE logiq E9彩超診斷儀（探頭頻率6～13 MHz）進(jìn)行檢查；囑患者仰臥位保持上肢上舉姿勢(shì)，充分暴露乳腺檢查區(qū)域，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)體位。由有經(jīng)驗(yàn)的超聲影像科醫(yī)師對(duì)乳腺進(jìn)行彩超檢查，首先使用灰階超聲探尋結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后觀察并記錄所在部位、大小、形態(tài)、回聲、鈣化、邊界等情況［3］；根據(jù)BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，未定性結(jié)節(jié)中分為0～5級(jí)，不能評(píng)估結(jié)節(jié)性質(zhì)，尚需結(jié)合其它檢查為0級(jí)；未見異常改變?yōu)?級(jí)；良性結(jié)節(jié)可能為2級(jí)；雖考慮良性但建議3～6月短期隨訪為3級(jí)；可疑惡性為4級(jí)；高度惡性可能為5級(jí)［4］；再開啟超聲彈性成像模式，采用Itoh等提出的5分法進(jìn)行彈性評(píng)分，具體標(biāo)準(zhǔn)：1分：結(jié)節(jié)大部為綠色；2分：結(jié)節(jié)大部發(fā)生變形，中央藍(lán)色周圍綠色；3分：結(jié)節(jié)邊界有變形而中央沒有變形，藍(lán)色和綠色區(qū)域相當(dāng)；4分：結(jié)節(jié)整體無(wú)變形，圖像中藍(lán)色范圍大而綠色范圍較?。?分：結(jié)節(jié)及四周都沒有變形，圖像大多數(shù)為藍(lán)色［5-6］。腋窩淋巴結(jié)形態(tài)超聲檢查分型：皮質(zhì)厚度＜3 mm，形態(tài)規(guī)則，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)居中為Ⅰ型；皮質(zhì)厚度≥3 mm，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)居中或偏心為Ⅱ型；皮質(zhì)厚度＞3 mm并且淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失為Ⅲ型［7］。

1.2.3 乳腺鉬靶檢查：使用Giotto數(shù)字鉬靶乳腺X光機(jī)進(jìn)行檢查；患者取立位或坐位，根據(jù)患者具體情況調(diào)整體位；行常規(guī)CC位和MLO位攝片［8］。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：胸大肌顯示充分，延伸至或低于后乳頭線；胸大肌下緣可顯示至后乳頭線；乳頭影清晰；乳房下角皮膚皺褶部分散且可分辨；腺體后方脂肪組織顯示清晰；所有纖維化腺體包含在影像中后部；強(qiáng)光下皮膚輪廓可見；胸部左右兩側(cè)成像對(duì)稱清晰［9］。評(píng)估不完全尚還需要結(jié)合其他影像檢查結(jié)果的為0級(jí)：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)為1級(jí)；良性考慮為2級(jí)；良性可能但需短期隨訪為3級(jí)；可疑惡性建議活檢的為4級(jí)；高度懷疑惡性的為5級(jí)［10-11］。

1.2.4 乳腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型賦分標(biāo)準(zhǔn)：體格檢查時(shí)結(jié)節(jié)質(zhì)地偏軟計(jì)0分，質(zhì)地中等計(jì)1分，質(zhì)地偏硬計(jì)2分；彩超BI-RADS分類I類計(jì)0分，Ⅱ-Ⅲ類計(jì)1分，Ⅳ-V類計(jì)2分；彈性評(píng)分為1的計(jì)0分，2～3的計(jì)1分，4～5的計(jì)2分；腋窩淋巴結(jié)彩超形態(tài)分型I型計(jì)0分，Ⅱ型計(jì)1分，Ⅲ型計(jì)2分；乳腺鉬靶分類I類計(jì)0分，Ⅱ-Ⅲ類計(jì)1分，Ⅳ-V類計(jì)2分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，卡方檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，根據(jù)結(jié)節(jié)良惡性模型賦分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每位患者的綜合評(píng)分，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者乳腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果和檢查項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

329例患者中，術(shù)后病理為良性結(jié)節(jié)的有94個(gè)，惡性的為235個(gè)；單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的質(zhì)地和腋窩淋巴結(jié)是否可及在二組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；彩超BI-RADS分類、超聲彈性評(píng)分、腋窩淋巴結(jié)形態(tài)分型及鉬靶BI-RADS分類在二組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著，P＜0.01，見表1。

表1 患者乳腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果和檢查項(xiàng)目的相關(guān)性 例

2.2 乳腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型效能

根據(jù)賦分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每位患者的綜合評(píng)分，繪制受試者工作特征曲線。ROC曲線分析顯示，結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型對(duì)老年患者乳腺結(jié)節(jié)良惡性判斷有應(yīng)用價(jià)值，曲線下面積為0.954（標(biāo)準(zhǔn)誤0.012，P=0.000＜0.001，95%CI=0.931～0.977），預(yù)測(cè)有較高的準(zhǔn)確性。結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型預(yù)測(cè)老年患者乳腺結(jié)節(jié)的最佳截?cái)嘀禐?.5分，此時(shí)敏感度0.953，特異度0.830，見圖1。

圖1 乳腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型效能

3 討論

乳腺結(jié)節(jié)在老年乳腺的發(fā)生率較以往增高，一方面是由于老百姓對(duì)身體健康重視程度的提高，另一方面是由于彩超等影像技術(shù)的發(fā)展使得較小的結(jié)節(jié)易于被發(fā)現(xiàn)。在診斷出乳腺結(jié)節(jié)之后，患者往往比較恐慌，究其是否需要手術(shù)；而面對(duì)同一患者，不同的醫(yī)生也可能會(huì)給出不同的治療方法，給患者帶來(lái)了困惑［12］。這就需要一種相對(duì)客觀的評(píng)價(jià)體系，去評(píng)估結(jié)節(jié)的良惡性，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果做出是否需要手術(shù)的判斷［13］。對(duì)于良性傾向的結(jié)節(jié)，可以暫保守治療或密切觀察，避免不必要的手術(shù)帶來(lái)的機(jī)體創(chuàng)傷；而對(duì)于傾向于惡性的結(jié)節(jié)，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)手術(shù)，可提高乳腺癌的治療效果［14-15］。

對(duì)患者詳細(xì)的?？茩z查可以從乳腺外形、乳頭形狀、有無(wú)溢液、皮膚外觀、結(jié)節(jié)大小、活動(dòng)度、質(zhì)地和形狀、腋窩淋巴結(jié)有無(wú)腫大等方面進(jìn)行初步評(píng)估。不同年齡的女性乳腺有著不一樣的特征，青年女性腺體致密、脂肪比例少、豐滿挺撥，而老年女性腺體萎縮、脂肪比例增高、相對(duì)比較松弛；這對(duì)于檢查的結(jié)果判斷也有著一定的影響［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者乳腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷與結(jié)節(jié)大小無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，而與結(jié)節(jié)的質(zhì)地及腋窩淋巴結(jié)可否觸及有關(guān)；結(jié)節(jié)質(zhì)地愈硬，其為惡性的可能性愈大，不同質(zhì)地結(jié)節(jié)組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而乳腺結(jié)節(jié)的活動(dòng)度卻與結(jié)節(jié)性質(zhì)無(wú)關(guān)，可能是由于老年患者乳腺組織比較松弛且腺體組織比較少，結(jié)節(jié)不是明顯的固定于周圍組織，觸診時(shí)易于被推動(dòng)。所以在評(píng)估老年患者乳腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，結(jié)節(jié)的活動(dòng)度不應(yīng)作為判斷良惡性的評(píng)估指標(biāo)。

彩超及鉬靶為乳腺的非侵入性檢查，操作簡(jiǎn)單且費(fèi)用比CT及MRI檢查便宜，是老年患者乳腺門診檢查的首選。超聲檢查可根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、血流、有無(wú)鈣化、腋窩淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)及形態(tài)等進(jìn)行綜合分析，進(jìn)行良惡性的初步判斷［17-18］。本研究發(fā)現(xiàn)，腋窩淋巴結(jié)形態(tài)分型與結(jié)節(jié)的良惡性相關(guān)，淋巴門不清或者消失、皮質(zhì)厚度改變及髓質(zhì)回聲變窄是超聲形態(tài)的主要特征［19］，這可能是由于腫瘤的轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)破壞了淋巴門結(jié)構(gòu)以及新生腫瘤血管填充淋巴結(jié)所致。在超聲檢查時(shí)，彈性成像的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。彈性成像可以通過比較不同組織的軟硬度來(lái)輔助良惡性判斷。本研究發(fā)現(xiàn)老年患者乳腺結(jié)節(jié)的彈性評(píng)分與良惡性相關(guān)，可能與惡性腫瘤特征性的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式有關(guān)，腫瘤細(xì)胞與間質(zhì)細(xì)胞相互滲透及粘連，結(jié)節(jié)逐漸變硬、彈性變小導(dǎo)致硬度增加。與此同時(shí)鉬靶檢查對(duì)于國(guó)內(nèi)老年患者尤為適合［20］，老年患者乳腺組織萎縮，脂肪組織含量增多，病灶在像片上的顯影受乳腺組織干擾少，有助于判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)［21-22］。

根據(jù)乳腺結(jié)節(jié)體格檢查特征及輔助檢查結(jié)果雖然可以輔助判斷結(jié)節(jié)的良惡性，但僅依據(jù)其中某一項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行判斷，往往比較片面且影響整體的診斷正確率。本研究根據(jù)老年患者乳腺結(jié)節(jié)特征及輔助檢查結(jié)果的惡性危險(xiǎn)度進(jìn)行估算并賦以分值，以Logistic回歸分析為研究工具，建立新型良惡性評(píng)估模型對(duì)老年患者乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，以期指導(dǎo)下一步治療。研究表明當(dāng)綜合評(píng)分≥5分時(shí)，結(jié)節(jié)惡性可能性大，建議手術(shù)治療；如綜合評(píng)分≤4分，良性可能性大，可定期隨訪或進(jìn)一步觀察。本研究提供了一個(gè)切實(shí)可行的老年乳腺結(jié)節(jié)良惡性判斷模型，相對(duì)客觀，避免了診斷過程中的主觀因素影響，可避免一些不必要的手術(shù)，具有較好的社會(huì)效益。