李玲

摘 要：醫(yī)療收費(fèi)屬于服務(wù)性收費(fèi)范疇，涉及面廣，政策性強(qiáng)，直接與人民群眾切身利益相關(guān)，是社會(huì)關(guān)注的敏感話題。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，價(jià)格補(bǔ)償?shù)轿慌c否，直接關(guān)系到公立醫(yī)院的收支平衡、運(yùn)營以及醫(yī)院生存發(fā)展，筆者通過分析我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的現(xiàn)狀和當(dāng)前存在的問題， 分別從不同角度對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定與調(diào)整，醫(yī)院價(jià)格管理等提出一些建設(shè)性意見。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù) ?價(jià)格改革 ?建議

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是供給側(cè)改革，是醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容之一，它關(guān)系到人民群眾的切身利益和醫(yī)院的生存發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)該體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理制定和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有利于推進(jìn)和深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。2016年7月，印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》，明確了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革目標(biāo)、改革內(nèi)容、改革方法、改革步驟。各地相繼出臺(tái)改革方案。福建省起步較早，于2015年7月開始就進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，通過取消藥品、耗材加成，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格， 同時(shí)推行三醫(yī)政策聯(lián)動(dòng)。

一、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐步改革的必要性

醫(yī)療體制改革的目的是解決人民群眾看病難、看病貴的問題，維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)合理有序發(fā)展，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平總體滯后，價(jià)格結(jié)構(gòu)不合理，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)含量價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，而大型檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格偏高，藥品、器械耗材價(jià)格虛高不下，監(jiān)管機(jī)制不健全，以藥以耗養(yǎng)醫(yī)普遍存在。這些長期積累下來的弊病是醫(yī)改繞不過去的，改起來很難，需要在改革中不斷的嘗試和探索。

二、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革以來的成效與存在問題

價(jià)格調(diào)整方面：就F省來說，從2015年起取消藥品、耗材加成，經(jīng)過前后4次平移、大調(diào)、微調(diào)，價(jià)格調(diào)整取得一定成效，各地市根據(jù)地區(qū)不同情況，按總體要求調(diào)高診療、治療、手術(shù)項(xiàng)目價(jià)格、調(diào)低大型檢查與化驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格，不同程度優(yōu)化了醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，減輕了患者負(fù)擔(dān)，但同時(shí)也暴露了不少問題：

問題一、部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲。醫(yī)療服務(wù)涉及面廣，專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是系統(tǒng)性工程，而有的地方為了調(diào)價(jià)而調(diào)價(jià);由于定價(jià)權(quán)限下放，而價(jià)格調(diào)整機(jī)制不健全，沒有建立科學(xué)統(tǒng)一的價(jià)格調(diào)整測算體系;各地市相關(guān)人員政策解讀水平、組織成本測算能力有限;相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不健全、數(shù)據(jù)分析能力好壞差異等等。受上述因素影響，出現(xiàn)同級(jí)別地市之間、同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格參差不齊，缺乏合理的比價(jià)關(guān)系。

問題二、補(bǔ)償機(jī)制尚不健全，價(jià)格調(diào)整仍不到位，公立醫(yī)院收不抵支現(xiàn)象普遍，持續(xù)良性運(yùn)營面臨挑戰(zhàn)，迫切需要開源節(jié)流。

支付方式方面：2017年開始，福建省逐步鋪開按病種付費(fèi)方式，分批次、分地區(qū)開展按病種付費(fèi)新模式。到目前為止，我市已經(jīng)有306個(gè)病種實(shí)行按病種付費(fèi)，有效降低了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)院注重節(jié)約成本。但部分病種執(zhí)行不到位，由于病種選擇不合理，合并癥、并發(fā)癥居多，同病種不同患者個(gè)體差異影響等等測算不到位，導(dǎo)致費(fèi)用差距較大;臨床路徑尚不規(guī)范，疾病編碼、手術(shù)編碼不統(tǒng)一，開立醫(yī)囑的醫(yī)生對(duì)ICD編碼熟悉程度比較低等等因素，制約著按病種付費(fèi)的執(zhí)行力度。

醫(yī)藥流通方面：近年來通過建立集中藥品采購平臺(tái)，陽光采購，實(shí)行地區(qū)帶量議價(jià)采購，由醫(yī)保監(jiān)管，在一定程度上有效降低了藥品成本。但藥品招標(biāo)過程中仍存在一些問題，部分藥品招標(biāo)價(jià)格與實(shí)際采購矛盾，出現(xiàn)招標(biāo)價(jià)格低的藥品短缺、甚至無藥可購現(xiàn)象，影響就醫(yī)用藥，患者沒有真正得到實(shí)惠。另外，醫(yī)用耗材缺乏統(tǒng)一規(guī)范分類管理，沒有規(guī)范的醫(yī)用耗材編碼、名稱，一方面不利于使用單位對(duì)比識(shí)別，另一方面有礙于部門監(jiān)管。

三、針對(duì)上述問題的思考與建議：

建立科學(xué)統(tǒng)一動(dòng)態(tài)的價(jià)格調(diào)整機(jī)制。由國家醫(yī)保局統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，形成“自上而下推進(jìn)、事前預(yù)評(píng)估、事后跟蹤評(píng)定”的良性循環(huán)路線。實(shí)際上，國家層面上早已提出加快建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)、及時(shí)靈活的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制， 優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格， 重點(diǎn)優(yōu)化調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的價(jià)格，總體方案很明確，但具體實(shí)施過程中各地方法不一，缺乏科學(xué)依據(jù)，特別中小城市受觀念及技術(shù)差異的影響，價(jià)格調(diào)整扭曲，走了不少彎路。因此，建立科學(xué)統(tǒng)一易操作的動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整機(jī)制有利于改革的順利進(jìn)行。

組織以省為單位，由多部門參與的價(jià)格調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組，制定統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算方法、口徑，進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)。在充分考慮醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)程度以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等因素的時(shí)，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上統(tǒng)一權(quán)重及參數(shù)設(shè)置，將醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值充分體現(xiàn)在項(xiàng)目成本中， 構(gòu)建科學(xué)、精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)成本核算體系。

加強(qiáng)藥品、醫(yī)用耗材的改革力度，規(guī)范醫(yī)用耗材分類集中管理，督促政府部門真正管起醫(yī)用材料，實(shí)施醫(yī)用耗材注冊、采購、使用等環(huán)節(jié)的規(guī)范管理。目前，各種醫(yī)用耗材從編碼、名稱、規(guī)格型號(hào)都沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同生產(chǎn)廠商提供的相同產(chǎn)品叫法不一，缺乏對(duì)比性，藥械管理部門應(yīng)盡快進(jìn)行醫(yī)用耗材分類管理，統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，統(tǒng)一編碼，推動(dòng)采購、醫(yī)保、醫(yī)院、配送企業(yè)管理系統(tǒng)互聯(lián)互通，持續(xù)推進(jìn)陽光采購智能化采購平臺(tái)建設(shè)，強(qiáng)化購銷行為和價(jià)格信息監(jiān)測。完善價(jià)格共享機(jī)制，擴(kuò)大價(jià)格信息共享范圍，按照帶量采購、量價(jià)掛鉤、促進(jìn)市場競爭等原則，通過價(jià)格聯(lián)動(dòng)相關(guān)措施促進(jìn)降低藥耗價(jià)格，并建立藥械采購平臺(tái)耗材交易履約考核機(jī)制。

積極進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)制度改革。目前實(shí)施最為廣泛的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度—按單病種付費(fèi)，在一定程度上，可以降低醫(yī)療費(fèi)用，減少了不必要醫(yī)療服務(wù)的使用，提高了醫(yī)院的診療效果。但以單病種去制定付費(fèi)制度涵蓋面過于狹隘，DRGs在很大程度上避免的了單病種的弊端，能夠很好的在制定付費(fèi)分組的時(shí)候，結(jié)合其他影響費(fèi)用的因素，使疾病分組更為合理化。因此在繼續(xù)進(jìn)行按病種付費(fèi)的同時(shí)，應(yīng)積極配合推動(dòng)DRGS付費(fèi)方式的改革。

醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理應(yīng)從單一粗獷的價(jià)格政策執(zhí)行轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理提出更高要求，從價(jià)格項(xiàng)目成本測算、醫(yī)用設(shè)備和耗材準(zhǔn)入把關(guān)、醫(yī)療收入數(shù)據(jù)分析、以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的監(jiān)督與內(nèi)部控制，可以說醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理已經(jīng)參與到醫(yī)院經(jīng)營管理的全過程。加強(qiáng)醫(yī)療價(jià)格內(nèi)部精細(xì)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程和醫(yī)療服務(wù)診療行為，根據(jù)收費(fèi)數(shù)據(jù)，分析收費(fèi)項(xiàng)目成本效益，分析醫(yī)療業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)是否合理，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，避免浪費(fèi)。

四、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革任重道遠(yuǎn)，需要在改革中不斷創(chuàng)新，在實(shí)踐中不斷完善，以適應(yīng)新時(shí)期的需要。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭大喜，王莉燕，劉凡娜，吳靜，田莎莉，謝雨晴，馬泳，劉映琴.新形勢下醫(yī)院價(jià)格管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備與職能定位[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2019，38（12）：44-48.

[2]陸守坤，鄭勝寒.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2020，37（01）：60-62.