劉銀平 陳群 許國松 許斌 林宗錦

[摘要] 目的 評(píng)估直接前入路學(xué)習(xí)曲線是否影響人工股骨頭置換治療股骨頸骨折臨床療效。方法 回顧性分析莆田市第一醫(yī)院2014年8月—2016年1月采用直接前入路人工股骨頭置換治療股骨頸骨折的100例患者臨床資料，手術(shù)均由同一名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師完成，按實(shí)施手術(shù)次序先后分為2組，A組：前50例;B組：后50例。兩組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)及術(shù)前ASA評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），比較兩組臨床療效和圍手術(shù)期并發(fā)癥的差異。結(jié)果 術(shù)后平均隨訪12個(gè)月（6～24個(gè)月），所有患者均獲得隨訪。A組平均手術(shù)時(shí)間（125±30）min比B組（98±14）min長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.058，P<0.05），術(shù)中出血量（375±81）mL比B組（125±91）mL多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.209，P<0.05），A組術(shù)前后肌酸激酶差值（328±181）U/L比B組（170±132）U/L大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.217，P<0.05），術(shù)后第2天TUG檢測(cè)步行速度（15.6±2.12）min亦快于A組（18.8±3.21）min（t=2.012，P=0.001），術(shù)后2周TUG檢測(cè)步行速度兩組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.272，P=0.786），A組住院時(shí)間（13±4）d大于B組（9±2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.368，P<0.05），A組術(shù)后VAS評(píng)分（3.5±0.3）分高于B組（1.5±0.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.258，P = 0.012）。A組較B組更高的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)論 直接前入路學(xué)習(xí)曲線對(duì)人工股骨頭置換治療股骨頸骨折臨床療效具有明顯的影響，初學(xué)者需要慎重選擇高齡股骨頸骨折病例，同時(shí)通過理論學(xué)習(xí)、尸體培訓(xùn)縮短學(xué)習(xí)曲線和減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 直接前入路;髖關(guān)節(jié)置換;股骨頸骨折

[中圖分類號(hào)] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）02（b）-0028-05

Effect of Direct Forward Approach Learning Curve on the Clinical Effect of Artificial Femoral Head Replacement for Femoral Fracture and Neck Fracture

LIU Yin-ping， CHEN Qun， XU Guo-song， Xu Bin， LIN Zong-jin

Department of Orthopaedics， Putian First Hospital of Fujian Province， Putian， Fujian Province， 351100 China

[Abstract] Objective To evaluate whether the learning curve of direct forward approach affects the clinical effect of artificial femoral head replacement for femoral neck fracture. Methods Retrospective analysis was made on the clinical data of 100 patients with femoral neck fracture treated by direct anterior approach artificial femoral head replacement in putian first hospital from August 2014 to January 2016. All the surgeries were performed by the same senior title physician， and were divided into 2 groups according to the operation sequence. Group A： the first 50 cases; Group B： the last 50 cases. There was no significant difference in demographic data and preoperative ASA score between the two groups （P>0.05）， and the differences in clinical efficacy and perioperative complications between the two groups were compared. Results The mean postoperative follow-up was 12 months （6-24 months）， and all patients were followed up. The average operation time of group A （125±30）min was longer than that of group B （98±14）min，the difference was statistically significant （t=3.058， P<0.05）， the intraoperative blood loss （375±81）mL was higher than that of group B（125±91）mL，the difference was statistically significant （t=2.209， P<0.05）， and the preoperative creatine kinase difference （328±181）U/L was greater than that of group B （170±132）U/L，the difference was statistically significant （t=2.217， P<0.05）. Postoperative day 2 TUG test walking speed （15.6±2.12）min is also faster than group A （18.8±3.21）min，the difference was statistically significant （t=2.012， P=0.001）， 2 weeks after TUG detection walking speed no statistical differences in the two groups，the difference was statistically significant （t=0.272， P=0.786）， length of hospital stay （13±4）d group A than group B （9±2）d，the difference was statistically significant （t=3.368， P<0.05）， postoperative VAS score in group A （3.5±0.3）points higher than that of group B （1.5±0.5）points，the difference was statistically significant （t=2.258， P=0.012）. Group A had A higher complication rate than group B. Conclusion The learning curve of direct forward approach has a significant impact on the clinical efficacy of artificial femoral head replacement in the treatment of femoral neck fractures. Beginners need to carefully select elderly cases of femoral neck fractures， and shorten the learning curve and reduce complications through theoretical learning and cadaver training.

[Key words] Direct anterior approch; Hip arthroplasty; Femoral neck fracture

隨著我國加速進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折發(fā)生率呈逐年遞增趨勢(shì)。高齡患者股骨頸骨折后活動(dòng)能力受限，常合并諸多內(nèi)科疾病，具有極高的死亡率[1]。這類患者的診治極具挑戰(zhàn)性，治療需要考慮2個(gè)重要的因素：早期恢復(fù)活動(dòng)能力和圍手術(shù)期低并發(fā)癥。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（全髖和半髖）可早期恢復(fù)患者活動(dòng)能力，成為廣泛接受的治療方案，目前關(guān)于全髖和半髖的選擇存在爭(zhēng)議，全髖在髖關(guān)節(jié)疼痛緩解、功能恢復(fù)、再手術(shù)率方面更有優(yōu)勢(shì)，但是更容易發(fā)生術(shù)后脫位。而人工股骨頭置換術(shù)后穩(wěn)定性更好，可立刻恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)水平、手術(shù)時(shí)間短、失血量少[2-3]。因此，大多數(shù)醫(yī)生傾向于選擇人工股骨頭置換。直接前入路（Direct Anterior Approach，DAA）采用肌肉、神經(jīng)間隙入路，越來越多的文獻(xiàn)支持它的低脫位率、減輕疼痛、快速康復(fù)[4]。已有研究認(rèn)為直接前入路人工股骨頭置換是治療股骨頸骨折的極佳策略[5]。但是DAA入路存在手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長、較高手術(shù)并發(fā)癥的問題[6]，很多外科醫(yī)生淺嘗輒止。因此，該研究回顧性分析2014年8月—2016年1月該院100例采用直接前入路人工股骨頭置換治療股骨頸骨折病例，比較前50例和后50例臨床療效差異，探討直接前入路學(xué)習(xí)曲線對(duì)人工股骨頭置換治療股骨頸骨折臨床療效的影響，尋找縮短學(xué)習(xí)曲線和減少并發(fā)癥的方法，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

莆田市第一醫(yī)院骨科成功實(shí)施首例直接前入路人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折的手術(shù)，該科同一組醫(yī)生采用直接前入路人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折的全部病例共100例。手術(shù)均由同一名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師完成，按照實(shí)施手術(shù)實(shí)施次序分為2組，前50例為A組[男 29例，女 21例，年齡（59 ± 10）歲，BMI：（25.4±2.5）kg/m2，2例診斷為帕金森綜合征，1例為腦外傷后遺癥]，后50例為B組[男 25 例，女 25 例，年齡（61±6）歲，BMI：（25.1±3.2）kg/m2，3例診斷為帕金森綜合征]，其中1例為雙側(cè)股骨頸骨折行I期雙側(cè)人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)前ASA評(píng)分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;受傷到手術(shù)時(shí)間平均2.8 d。所有患者均使用愛康生物型人工股骨雙動(dòng)頭關(guān)節(jié)假體。該研究所選病例已通過莆田市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均征得患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2? 手術(shù)方法

麻醉實(shí)施成功后，取仰臥位，手術(shù)在可折疊普通骨科手術(shù)床上進(jìn)行，恥骨聯(lián)合對(duì)準(zhǔn)手術(shù)床可折疊部位。切口起于髂前上棘下1 cm，外3 cm，沿著闊筋膜張肌中線做7～8 cm切口，術(shù)中根據(jù)需要向近遠(yuǎn)端延伸。切開闊筋膜張肌表面肌膜后，在闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進(jìn)入，電凝旋股外側(cè)動(dòng)脈的升支，將股直肌和闊筋膜張肌之間的筋膜切開，顯露前方關(guān)節(jié)囊，倒T形切開關(guān)節(jié)囊，常規(guī)截?cái)喙晒穷i，取頭器取出。將一把尖齒拉鉤放于髂腰肌腱近側(cè)股骨距部位，雙齒拉鉤放置于大粗隆后方臀中肌前方，患肢極度外旋內(nèi)收，手術(shù)床遠(yuǎn)端下降約30°，用一骨鉤放于股骨距部位并輕輕將股骨近端提起，根據(jù)股骨近端提起情況松解后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，用帶偏心距手柄股骨試模，逐號(hào)擴(kuò)髓，確定扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)結(jié)果為陰性。安裝試模股骨頭，將手術(shù)床放平，復(fù)位后測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，比較雙下肢長度，確認(rèn)假體試模穩(wěn)定無脫位后取出試模，安放相應(yīng)型號(hào)假體。100例均行前方關(guān)節(jié)囊縫合，縫合闊筋膜及皮膚。

1.3? 術(shù)后處理

術(shù)后8 h開始低分子肝素抗凝預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)前30 min及術(shù)后24 h內(nèi)使用頭孢唑啉鈉預(yù)防感染;在切皮之前靜脈使用氨甲環(huán)酸1 g，關(guān)閉切口后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g，預(yù)防出血;輸血指針：（①持續(xù)心率>100次/min，持續(xù)4 h;②疲乏，無法配合物理治療③術(shù)后血紅蛋白<70 g/L）;術(shù)后可耐受的情況下當(dāng)天開始助行器輔助下負(fù)重行走，所有患者均盡早負(fù)重，出院標(biāo)準(zhǔn)：切口無紅腫滲出，無疼痛，無其他并發(fā)癥。

1.4? 觀察指標(biāo)

Timed Up and Go test（TUG）：從坐的位置站起來，行走3米，返回到坐的位置，坐下來，需要的時(shí)間。TUG預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的切點(diǎn)為13.5 s。時(shí)間>13.5 s，摔倒風(fēng)險(xiǎn)較高;時(shí)間≤10 s，活動(dòng)能力正常;時(shí)間>30 s，活動(dòng)能力嚴(yán)重受損，不能獨(dú)立外出，需要幫助或輔助。TUG是預(yù)測(cè)跌倒、平衡能力、行走能力等的重要指標(biāo)。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析， 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

所有患者獲得隨訪，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均12月。兩組在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組平均手術(shù)時(shí)間比B組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中出血量比B組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組術(shù)前后肌酸激酶差值比B組大（P<0.05），術(shù)后第2天TUG檢測(cè)步行速度亦快于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），術(shù)后2周TUG檢測(cè)步行速度兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組住院時(shí)間大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組術(shù)后VAS評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），見表1。

并發(fā)癥：A組，1例顱腦外傷后遺癥患者術(shù)后3 d發(fā)生后脫位（手法復(fù)位失敗），行切開復(fù)位后予以限制活動(dòng)6周，無再脫位;2例在術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)切口周圍血腫，予以停用低分子肝素鈉、經(jīng)過局部冰敷等保守治療后好轉(zhuǎn);3例術(shù)后切口滲液，予以換藥后切口愈合;1例坐骨神經(jīng)損傷，3例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷;B組，1例發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，1例合并肝硬化患者術(shù)后7 d出現(xiàn)髖部血腫，保守治療無效，行二次手術(shù)血腫清除術(shù)，隨訪時(shí)功能恢復(fù)良好，無其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組帕金森綜合征患者均未發(fā)生脫位。見表2。

3? 討論

3.1? DAA聯(lián)合人工股骨頭置換的優(yōu)勢(shì)

目前文獻(xiàn)研究顯示：DAA聯(lián)合人工股骨頭置換治療股骨頸骨折可取得極好的療效。筆者認(rèn)為DAA聯(lián)合人工股骨頭置換治療股骨頸骨折的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①低脫位率：既往文獻(xiàn)研究顯示后入路明顯增加脫位風(fēng)險(xiǎn)[7]，全髖置換較半髖置換更高的脫位率[2]，新鮮股骨頸骨折也是人工股骨頭置換術(shù)后脫位的高危因素[8]，后路半髖置換脫位率高達(dá)9% to 13%[9];有研究首次對(duì)DAA半髖置換meta分析結(jié)果顯示：脫位率僅為0.6%（0.0%～2.6%），低于研究報(bào)道的半髖置換脫位率（1.6～16%），同時(shí)也低于前方關(guān)節(jié)囊切開入路如前外側(cè)入路 （0～6%） 和直接外側(cè)入路 （0.9～3.3%）[10];該研究總的脫位率為1%，明顯低于后入路平均脫位率，3例帕金森綜合征患者均未發(fā)生脫位，因此，對(duì)于大多數(shù)高齡股骨頸骨折，特別是高脫位風(fēng)險(xiǎn)患者，DAA半髖置換是理想的選擇方案。②快速康復(fù)：諸多文獻(xiàn)報(bào)道DAA治療股骨頸骨折方面快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)[5，11]。早期肌力恢復(fù)方面，SIJP MD等[12]報(bào)道DAA比其他入路更有優(yōu)勢(shì)，6～12月后肌力無差別;Kennon等[13]報(bào)道DAA較低的深靜脈血栓發(fā)生率、實(shí)驗(yàn)室測(cè)量和MRI檢查顯示更低軟組織損傷[14]以及較低的骨化性肌炎發(fā)生率[15]等間接證實(shí)DAA入路的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì);另外，Tomonori Baba等[5]研究顯示DAA股骨頭治療高齡股骨頸骨折比全髖更好的早期活動(dòng)能力。對(duì)于較多合并癥的高齡患者，DAA半髖置換是較合適的選擇之一。

3.2? DAA學(xué)習(xí)曲線對(duì)人工股骨頭置換治療股骨頸骨折臨床療效的影響

2019年報(bào)道美國和澳大利亞，瑞士DAA在所有髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路占比分別僅是12.8%，20.5%，0.0%[16]。制約DAA廣泛應(yīng)用主要原因在陡峭的學(xué)習(xí)曲線。受諸多因素的影響，目前DAA學(xué)習(xí)曲線例數(shù)尚無共識(shí)，因此該研究100例按照實(shí)施次序分為前后兩組進(jìn)行比較。關(guān)于DAA學(xué)習(xí)曲線對(duì)人工股骨頭置換治療股骨頸骨折臨床療效的影響很少文獻(xiàn)報(bào)道。2017年Dan-Viorel Nistor 等[17]研究認(rèn)為：髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)量低的醫(yī)生，從外側(cè)入路轉(zhuǎn)變到直接前入路仍可保持直接前入路優(yōu)勢(shì)。2018年相關(guān)學(xué)者認(rèn)為：后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，DAA學(xué)習(xí)曲線階段手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯增加，但是顯著減少住院時(shí)間，沒有增加并發(fā)癥[18]。但是，該研究通過比較前后50例臨床療效，證實(shí)學(xué)習(xí)曲線階段更多的術(shù)中失血量、較嚴(yán)重的肌肉損傷、更長的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后早期功能及疼痛評(píng)分有差異性，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率更高。筆者認(rèn)為失血量多、術(shù)后血腫的原因，考慮為手術(shù)時(shí)間長引起的隱性失血、術(shù)中未認(rèn)真結(jié)扎旋股外側(cè)血管、手術(shù)操作引起肌肉挫傷、藥物引起或者凝血功能異常有關(guān);早期并發(fā)癥如：切口問題、股外側(cè)皮神經(jīng)、肌肉損傷較多的原因，考慮與術(shù)者解剖入路不熟、術(shù)中牽拉方向錯(cuò)誤、牽拉力量大有關(guān)，研究證實(shí)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷沒有引起明顯的功能損害[19];隨訪期間未發(fā)現(xiàn)與肌肉損傷相關(guān)骨化性肌炎及深靜脈血栓病例，間接證實(shí)學(xué)習(xí)曲線階段DAA入路較小的軟組織損傷。作者認(rèn)為，學(xué)習(xí)曲線受很多因素影響，如果采取措施加以避免，有可能縮短學(xué)習(xí)曲線。

3.3? 如何縮短學(xué)習(xí)曲線，避免并發(fā)癥

任何一個(gè)新技術(shù)都存在學(xué)習(xí)曲線。沒有通過專門訓(xùn)練，進(jìn)行直接前入路髖關(guān)節(jié)置換是具有挑戰(zhàn)性的。為了獲得預(yù)期臨床效果，縮短初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線，根據(jù)學(xué)習(xí)曲線階段主要問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，作者在臨床實(shí)踐中總結(jié)，治療過程應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①初學(xué)者慎重選擇高齡股骨頸骨折患者：Dimitriou D等[20]認(rèn)為與其他擇期手術(shù)相比，股骨頸骨折直接前入路髖關(guān)節(jié)置換更多失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和死亡率，初學(xué)者需要更長手術(shù)時(shí)間和更多失血量。該研究結(jié)果顯示學(xué)習(xí)曲線階段術(shù)中失血量多、肌肉損傷重、手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后疼痛評(píng)分高，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率高;因此筆者認(rèn)為初學(xué)者盡量避免選擇高齡股骨頸骨折病例。②減少出血量及避免血腫：該研究兩組共出現(xiàn)3例術(shù)后血腫，與抗凝和凝血功能異常相關(guān);另外旋股外側(cè)動(dòng)脈升支變異為數(shù)條分支，如果未能很好地識(shí)別和結(jié)扎，導(dǎo)致術(shù)中過度出血和術(shù)后血腫，建議：在術(shù)前凝血指標(biāo)正常情況下，進(jìn)入切口時(shí)和關(guān)閉切口時(shí)均仔細(xì)辨認(rèn)可疑血管，徹底電凝止血、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)機(jī)體對(duì)抗凝藥物的反應(yīng)，包括觀察切口情況及監(jiān)測(cè)凝血功能等;另外，術(shù)中術(shù)后靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸可以顯著減少出血量。③減少組織損傷及骨折并發(fā)癥：Ozaki Y等[21]研究認(rèn)為，術(shù)前使用超聲檢查識(shí)別股外側(cè)皮神經(jīng)類型，據(jù)此設(shè)計(jì)手術(shù)切口，避免損傷;Hartford JM等[22]認(rèn)為早期最大的并發(fā)癥為骨折和股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，學(xué)習(xí)曲線之后顯著減少。與以往研究結(jié)果相似，該研究認(rèn)為A組即學(xué)習(xí)曲線階段更多的術(shù)后肌肉損傷，筆者認(rèn)為：術(shù)中助手在不影響顯露的情況下，時(shí)刻注意牽開器放置位置、方向和力量保護(hù)皮膚及組織，另外股骨側(cè)顯露時(shí)，膝關(guān)節(jié)必須伸直，股骨側(cè)松解需要徹底，以更好地顯露股骨近端，減少組織損傷及骨折風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，DAA入路人工股骨頭置換治療股骨頸骨折優(yōu)勢(shì)明顯，但是受學(xué)習(xí)曲線的影響。初學(xué)者需要慎重選擇高齡股骨頸骨折病例，同時(shí)通過理論學(xué)習(xí)、尸體培訓(xùn)掌握技術(shù)要點(diǎn)和避免并發(fā)癥的方法，縮短學(xué)習(xí)曲線和減少并發(fā)癥。

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（收稿日期：2019-11-21）

[作者簡(jiǎn)介] 劉銀平（1984-），男，山西呂梁人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科疾病臨床方面的研究。