林麗 欒桂芹 馮煥榮 許振洲

[摘要] 目的 探討采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的臨床療效，為臨床有效治療子宮切口愈合不良提供新的思路。方法 隨機(jī)選擇2012年1月—2018年12月在山東省聊城市人民醫(yī)院進(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切口愈合不良患者66例，其中試驗(yàn)組31例行超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流，對(duì)照組35例行常規(guī)保守治療，觀察兩組患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間和包塊消退時(shí)間之間的差異。結(jié)果 一般臨床資料和臨床指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療效果上試驗(yàn)組產(chǎn)婦體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、包塊消失時(shí)間分別為（6.6±0.9） d、（10.2±1.4） d、（18.7±4.7） d，對(duì)照組產(chǎn)婦分別為（ 7.2±1.6） d、（12.1±2.8） d、（21.8±5.4） d，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.039、4.001、3.018，P<0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流在治療子宮切口愈合不良中是一種安全、有效、可行的方式。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn);超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺;子宮切口愈合不良;臨床價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）03（a）-0076-04

Clinical Value of Ultrasound-guided Central Venous Catheter Puncture for Poor Healing of Uterine Incision

LIN Li， LUAN Gui-qin， FENG Huan-rong， XU Zhen-zhou

Department of Obstetrics and Gynecology， Liaocheng People's Hospital of Shandong Province， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of ultrasound-guided central venous catheter puncture and drainage in the treatment of poor uterine incision healing after cesarean section， and to provide new ideas for clinically effective treatment of poor uterine incision healing. Methods A total of 66 patients with poor uterine incision healing were randon performed at Liaocheng People's Hospital of Shandong Province from January 2012 to December 2018. Of the 31 patients in the experimental group， ultrasound-guided central venous catheter puncture and drainage were performed. 35 patients in the control group were treated with conventional conservative treatment， and the differences between the time when the temperature of the two groups returned to normal， the length of hospital stay， and the time of mass subsidence were observed. Results The clinical data and clinical indicators were monitored. Compared the control group with the experimental group（P>0.05）， and there was no statistical difference between the two groups. In terms of treatment effect， the time for the maternal body temperature of the test group to return to normal， the length of hospital stay， and the time of mass loss were（6.6±0.9） d， （10.2±1.4） d， （18.7±4.7） d， and those in the control group were （7.2±1.6） d， （12.1±2.8） d， and （21.8±5.4） d. Compared with the control group， the difference was statistically significant （t = 3.039， 4.001， 3.018， P <0.05）.. Conclusion Ultrasound-guided central venous catheter puncture and drainage is a safe， effective and feasible method in the treatment of poor healing of uterine incision， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Cesarean section; Ultrasound-guided central venous catheter puncture; Poor uterine incision healing; Clinical value

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常用的解決難產(chǎn)和處理高危妊娠的有效措施之一，一定程度上降低了孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡率和病殘率。近幾年，隨著二孩政策的放開，高齡和妊娠合并癥、并發(fā)癥孕婦的增加，剖宮產(chǎn)率有所上升[1]。隨之剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥隨之增加。子宮切口愈合不良是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，是子宮切口感染或是缺血等因素誘發(fā)的切口開裂、縫線脫落、組織壞死以及血管損傷等問題[2]，可出現(xiàn)盆腔感染、晚期產(chǎn)后出血、子宮異常出血、痛經(jīng)、子宮動(dòng)靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4];而且對(duì)下次妊娠也有重要影響，可出現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝等[5]，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。因此，子宮切口愈合不良的早期治療尤為重要[6]。該研究隨機(jī)選擇2012年1月—2018年12月在山東省聊城市人民醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切口愈合不良患者66例，其中31例行超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流，35例行常規(guī)保守治療，探討超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的臨床價(jià)值，為子宮切口愈合不良的早期治療提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

隨機(jī)選擇在山東省聊城市人民醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切口愈合不良患者66例，其中31例行超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流，35例行常規(guī)保守治療（預(yù)防感染、止血、收縮子宮、理療等）。兩組患者在年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、Hb值相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;并且二者在包塊體積、體溫高峰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者具有可比性。入組患者均無心、肝、腎、自身免疫性疾病等基礎(chǔ)疾病。該次臨床試驗(yàn)均經(jīng)患者、家屬同意，試驗(yàn)通過聊城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合或連續(xù)硬膜外麻醉行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，連續(xù)全層縫合子宮切口，反向連續(xù)縫合1/2肌層和漿膜層加固包埋。術(shù)中結(jié)扎臍帶后應(yīng)用頭孢呋辛（國(guó)藥準(zhǔn)字H20063573）1.5+0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注1次，縮宮素（國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474）20 U+0.9%生理鹽水500 mL靜脈滴注1次，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用頭孢呋辛（國(guó)藥準(zhǔn)字H20063573）1.5+0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注，2次/d，應(yīng)用24 h，縮宮素（國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474）10 u肌肉注射，4次/d，應(yīng)用48 h。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

體溫異常：術(shù)后3 d后測(cè)體溫超過37.5℃，持續(xù)發(fā)熱3 d以上。

血象異常：術(shù)后第5天復(fù)查，以白細(xì)胞總數(shù)超過10×1010/L 且中性粒細(xì)胞比例超過85%。

子宮切口愈合不良：術(shù)后5 d行彩超檢查，參照吳鐘瑜主編《實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》。子宮切口處隆起明顯，模糊不清，漿膜層可有斷續(xù)、水腫現(xiàn)象，肌層處可出現(xiàn)小暗區(qū)，或子宮肌壁與膀朧反折間可見不規(guī)則低回聲或無回聲區(qū)。

出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常3 d，血象正常。

對(duì)照組行常規(guī)保守治療。試驗(yàn)組行超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流，超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺：①患者排空膀胱取仰臥位;②超聲定位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪巾;③局部麻醉成功后，在超聲引導(dǎo)下持穿刺針到達(dá)病變部位，抽出見血性液體，將導(dǎo)絲由另一側(cè)孔送入20 cm左右;④導(dǎo)絲送入合適位置后，撤出穿刺針，將分離器送入導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)分離皮下組織之后撤出分離器;⑤將靜脈留置導(dǎo)管由導(dǎo)絲送入，送入長(zhǎng)度約15 cm左右;⑥用護(hù)皮膜覆蓋穿刺部位，再用留置鎖扣將外露導(dǎo)管固定在患者皮膚上。甲硝唑、生理鹽水反復(fù)沖洗病變部位，結(jié)束后連接引流管，持續(xù)引流，沖洗3 d，拔除中心靜脈導(dǎo)管。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 一般臨床資料

試驗(yàn)組、對(duì)照組患者年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、HB值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者具有可比性。見表1。

2.2? 臨床指標(biāo)的監(jiān)測(cè)

包塊體積計(jì)算依據(jù)此公式，包塊體積（mL）=0.52×前后徑（cm）×左右徑（cm）×前后徑（cm）。試驗(yàn)組、對(duì)照組患者包塊體積、體溫高峰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者具有可比性。見表2。

2.3? 治療療效的觀察

體溫恢復(fù)正常時(shí)間從發(fā)熱開始到體溫恢復(fù)正常的天數(shù);超聲監(jiān)測(cè)包塊消失的天數(shù)，患者出院后每周復(fù)查彩超，計(jì)算包塊消失天數(shù)。

試驗(yàn)組、對(duì)照組患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、包塊消失時(shí)間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

子宮切口的愈合過程分為瘢痕修復(fù)、成熟、機(jī)化3個(gè)階段。術(shù)后3 d成纖維細(xì)胞開始增生，術(shù)后5 d形成典型的肉芽組織，由膠原纖維束碎片和纖維蛋白束構(gòu)成，術(shù)后28～30 d達(dá)高峰，完成子宮切口的第1階段愈合，瘢痕成熟階段從術(shù)后3～6個(gè)月完成，愈合的第3階段可能需更長(zhǎng)時(shí)間。但第1階段是子宮切口愈合的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，任何干擾子宮瘢痕修復(fù)的因素如胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、手術(shù)時(shí)間、貧血程度、切口延裂等均可引起子宮切口愈合不良[7-9]。超聲對(duì)于子宮切口愈合不良的診斷價(jià)值屢見不鮮[10-11]，子宮切口處隆起明顯，模糊不清，漿膜層可有斷續(xù)、水腫現(xiàn)象，肌層處可出現(xiàn)小暗區(qū)，或子宮肌壁與膀朧反折間可見不規(guī)則低回聲或無回聲區(qū)，即可診斷子宮切口愈合不良。

相關(guān)研究表明，體溫、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白及超聲檢查等可較敏感監(jiān)測(cè)子宮切口的愈合情況。若術(shù)后3 d后出現(xiàn)持續(xù)的體溫超過37.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高超過正常，超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮切口處有異常團(tuán)塊等均應(yīng)考慮子宮切口愈合不良[9-12]。術(shù)后發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)積極處理，包括加強(qiáng)子宮收縮、延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間、支持治療[13]等。但是對(duì)于早期子宮切口愈合不良的局部治療未見報(bào)道。

有研究[14]報(bào)道超聲引導(dǎo)下對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口的穿刺治療可起到較好的臨床效果，但對(duì)于深部子宮切口的穿刺治療未見報(bào)道。中心靜脈導(dǎo)管穿刺可用于治療闌尾膿腫，在住院天數(shù)、腹痛時(shí)間、退燒時(shí)間、腹部壓痛時(shí)間較保守治療組有明顯的優(yōu)勢(shì)[15]，在胸科、腎臟疾病等中也可見應(yīng)用[16-17]。

該研究采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，觀察試驗(yàn)組和對(duì)照組的治療效果。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)婦體溫正常時(shí)間、住院時(shí)間、包塊消失時(shí)間分別為（ 6.6±0.9）d、（10.2±1.4）d、（18.74±4.7）d，對(duì)照組產(chǎn)婦分別為（7.23±1.6）d、（12.1±2.8）d、（ 21.8±5.4）d，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傻贸鲇^察組在控制體溫、縮短住院時(shí)間、包塊消退等方面明顯優(yōu)于保守治療組。孟凡杰等[15]研究表明，超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺治療闌尾周圍膿腫，其住院時(shí)間穿刺引流組為（12±4）d，保守治療組為（18±6）d，其穿刺引流組住院天數(shù)明顯低于保守治療組（P<0.05），與該研究結(jié)果一致。因此超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良有其臨床應(yīng)用的價(jià)值。

超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良尚未見報(bào)道，然而有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。盆腔位置深，一般穿刺針短，很難到達(dá);即使腰椎穿刺針長(zhǎng)度能到達(dá)，但是其太軟，不容易進(jìn)入穿刺部位;再者腰椎穿刺針太細(xì)，不利于包塊局部的沖洗;一般穿刺針還不容易連接引流管，持續(xù)引流，尤其對(duì)于較大的包塊，中心靜脈導(dǎo)管能解決這些問題，而且中心靜脈導(dǎo)管穿刺為微創(chuàng)操作，可以持續(xù)引流，避免反復(fù)穿刺，減輕了患者的痛苦;超聲定位下穿刺操作簡(jiǎn)單，容易掌握;其為軟管，避免了周圍組織、臟器的損傷。因此中心靜脈導(dǎo)管在治療子宮切口愈合不良方面有臨床應(yīng)用的前景。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管穿刺治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良是一種安全、有效、可行的手段，為產(chǎn)科臨床工作者提供了新的思路。

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（收稿日期：2019-12-07）