楊軼 翟惠敏 謝長青 卜夢(mèng)茹 黃創(chuàng)霞 陳曉瓊 方凱玲 陳花菊

(南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515)

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是一種進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能損害和各類精神行為癥狀[1]。淡漠(Apathy)是AD患者最常見的精神行為癥狀，表現(xiàn)為對(duì)外部事物漠不關(guān)心、動(dòng)機(jī)缺乏、興趣減退、表情冷漠[2]。越來越多的證據(jù)提示淡漠可能是AD惡化或進(jìn)展的行為學(xué)標(biāo)志，與AD患者的認(rèn)知損害、日常生活能力下降、照顧者負(fù)擔(dān)、疾病預(yù)后關(guān)系密切[3-6]。社區(qū)AD患者淡漠發(fā)生率(平均32.8%)遠(yuǎn)低于養(yǎng)老院AD患者(93.2%)，可能與養(yǎng)老院缺乏刺激的照護(hù)環(huán)境有關(guān)[7-8]。淡漠癥狀目前尚無影像或生化檢查等方法確診，只能使用特定評(píng)估量表進(jìn)行診斷。

目前，國內(nèi)最常用于評(píng)定淡漠的是神經(jīng)精神科問卷(Neuro psychiatric inventory，NPI)，NPI用于評(píng)定12種精神行為癥狀的頻率及嚴(yán)重程度，包括淡漠癥狀。該量表信效度良好，但淡漠僅作為其中一個(gè)維度，相關(guān)條目并不能很好的涵蓋淡漠的所有臨床表現(xiàn)[9]。Marin等[10]研制的淡漠評(píng)定量表(The apathy evaluation scale，AES)是針對(duì)淡漠癥狀設(shè)計(jì)的、得到廣泛應(yīng)用的經(jīng)典評(píng)估量表，有醫(yī)師評(píng)定(AES-C)、照顧者評(píng)定(AES-I)、患者自評(píng)(AES-S)3個(gè)版本，3個(gè)版本的條目相同，僅AES-S的填寫指導(dǎo)語有所不同。AES-C和AES-I信效度較好，AES-S在AD患者中應(yīng)用的信效度不佳。AES-C已被引進(jìn)并在住院、門診AD患者中得到應(yīng)用，其中文版信效度良好[8，11]。但AES-C對(duì)評(píng)定者的專業(yè)水平和診治經(jīng)驗(yàn)要求較高[12]。國內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多不具備足夠的阿爾茨海默病專業(yè)醫(yī)師，因此更加適合推廣使用AES-I?，F(xiàn)就AES-I中文版信效度作一評(píng)估，以期更好地指導(dǎo)臨床。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 因癡呆患者多集中于大型養(yǎng)老院中，據(jù)廣州市民政局公布的2018年養(yǎng)老院一覽表，于廣州市床位數(shù)>500的24家養(yǎng)老院中隨機(jī)抽取一家，采用整群抽樣法，于2018年6-8月調(diào)查院內(nèi)AD患者。抽取樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍，考慮10%～20%的脫落率，理論樣本為100～200例[13]。共發(fā)放問卷141份，其中有效問卷127份，有效回收率90.07%?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲。(2)調(diào)查時(shí)既往病歷已有明確醫(yī)療診斷為阿爾茨海默病。(3)同意參與本研究?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的重要器官疾患及精神疾患者。(2)其他類型的癡呆。照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與該患者密切接觸(每周至少4 d、每天至少4 h)至少1個(gè)月，了解該患者近4周內(nèi)的日常生活狀況。(2)同意參與本研究。照護(hù)者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)照顧該患者不足1個(gè)月。(2)不了解患者日常生活狀況。

1.2方法

1.2.1量表修訂 AES-I和AES-C量表?xiàng)l目和填寫指導(dǎo)語相同，僅填寫人不同，而AES-C已被翻譯為中文版，本課題組獲得趙弘軼等[11]翻譯的中文版AES-C使用授權(quán)。AES-C填寫者為臨床醫(yī)師，考慮到量表填寫者不同，對(duì)條目語義的理解可能出現(xiàn)差異，因此組織專家小組對(duì)現(xiàn)有中文版量表?xiàng)l目進(jìn)行修訂。專家小組由2名神經(jīng)科醫(yī)師(博士學(xué)歷)、1名老年護(hù)理專家(從事老年?？乒ぷ?6年)、1名科研經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理學(xué)教授及研究者本人組成，依據(jù)自身專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)存在異議的條目進(jìn)行修改。在廣州某大型養(yǎng)老院，采用便利抽樣法選取15例符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的AD患者照顧者(均為養(yǎng)老院護(hù)工)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，檢測(cè)量表各條目語言表達(dá)的清晰度和可理解性，據(jù)預(yù)調(diào)查情況形成最終版量表。本研究組對(duì)趙弘軼等[11]翻譯的中文版AES-C進(jìn)行了部分修訂，形成中文版AES-I：(1)原翻譯使用人稱代詞為“受試者”(如條目12“受試者有朋友”)，參考英文原版量表，統(tǒng)一將人稱代詞改為“她/他”(更改后條目12為“她/他有朋友”)，因量表填寫者為AD患者照顧者，“受試者”這一科研名詞不便照顧者理解。(2)對(duì)部分用詞較為生硬的條目，在不改變涵義的基礎(chǔ)上調(diào)整了語言表達(dá)方式，如條目3“受試者看重自己開始自己的事情”，更改為“獨(dú)立自主的開始做一些事情對(duì)她/他很重要”。(3)對(duì)部分翻譯欠妥的條目進(jìn)行修改，如原翻譯的條目17為“受試者有創(chuàng)新性”，英文版條目17為“S/he has initimive”，結(jié)合淡漠涵義、AES不同語言版本，專家小組認(rèn)為該條目翻譯為“主動(dòng)性”更合理，因此更改為“他/她做事很主動(dòng)”。

1.2.2研究工具 (1)淡漠評(píng)定量表-照顧者版(AES-I)：有18個(gè)條目，使用likert 4級(jí)評(píng)分(1分=無；2分=輕微；3分=有些；4分=很多)，分為認(rèn)知、行為、情感、其他四個(gè)維度，總分為18～72分，分?jǐn)?shù)越高，淡漠程度越重。(2)神經(jīng)精神問卷-淡漠分量表(NPI-A)：由照顧者填寫，總分由癥狀發(fā)生的頻率和嚴(yán)重度相乘得出，總分為0～12分，分?jǐn)?shù)>4分視為存在淡漠癥狀，分?jǐn)?shù)越高，淡漠越重。(3)神經(jīng)精神問卷-抑郁分量表(NPI-D)：總分0～12分，分?jǐn)?shù)>4分視為存在抑郁癥狀。

1.2.3調(diào)查方法 調(diào)查前，統(tǒng)一培訓(xùn)、考核調(diào)查人員。被試者在知情同意后填寫問卷。調(diào)查員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向AD患者照顧者解釋注意事項(xiàng)，采取調(diào)查員口述問題，照顧者回答，調(diào)查人員代為填寫的方法完成問卷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用Cronbach′s α系數(shù)、折半信度、重測(cè)信度評(píng)價(jià)量表的信度；采用聚合效度、區(qū)分效度、結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)量表的效度；采用受試者工作特征(Receiver operating charact-eristic curve，ROC)曲線確定AES-I在評(píng)估養(yǎng)老院AD患者時(shí)的最佳臨界值。

2 結(jié)果

2.1條目分析 以量表總得分前27%和后27%進(jìn)行高低分組的差異比較，計(jì)算各條目臨界比，各條目臨界比的t值均>3，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，量表各條目與總得分之間的相關(guān)性為0.724～0.889(P<0.001)，均為高度相關(guān)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故保留所有條目進(jìn)行后續(xù)分析。

2.2信度 (1)Cronbach′s α系數(shù)：量表Cronbach′s α系數(shù)為0.977，各維度的α系數(shù)為0.860～0.954。(2)折半信度：量表折半信度系數(shù)為0.967，各維度折半信度為0.861～0.958。(3)再測(cè)信度：間隔2周后，對(duì)2018年6月進(jìn)行第1次測(cè)評(píng)的33例AD患者再次進(jìn)行測(cè)評(píng)，量表再測(cè)信度系數(shù)為0.927，各維度的再測(cè)信度為0.760～0.841。

2.3效度 (1)聚合效度：待測(cè)量表與測(cè)量同一構(gòu)念的其他量表，其測(cè)量結(jié)果呈高度相關(guān)，說明有良好的聚合效度[14]；AES-I得分與NPI-A得分的相關(guān)性為0.858(P<0.001)，為高度正相關(guān)。(2)區(qū)分效度：待測(cè)量表與測(cè)量不同構(gòu)念的其他量表，其測(cè)量結(jié)果之間不應(yīng)有太大的相關(guān)性[14]；AES-I得分與NPI-D得分之間不存在相關(guān)(P>0.05)。(3)結(jié)構(gòu)效度：KMO統(tǒng)計(jì)量為0.949，偏相關(guān)性很弱，Bartlett球型檢驗(yàn)達(dá)到顯著水平(χ2=3 019.63，P<0.01)，適合進(jìn)行探索性因子分析。采用主成分分析法和最大方差法正交旋轉(zhuǎn)后，提取了認(rèn)知-行為、情感2個(gè)因子，累積解釋方差78.13%。見表1。

表1 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

2.4AES-I界值的選取 以NPI-A得分為金標(biāo)準(zhǔn)，AES-I得分作為檢驗(yàn)變量，繪制接受者ROC曲線，ROC曲線下面積(AUC)為0.922(P<0.001)，95%置信區(qū)間為0.857～0.986。見圖1。

AES-I各臨界值所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、約登指數(shù)見表2。約登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)的臨界值為最佳臨界值，因此AES-I的最佳臨界分值為42.5分，此時(shí)敏感度為0.973，特異度為0.687。本研究將AES-I的界值定為42.5，得分>42.5視為存在淡漠癥狀。

表2 AES-I臨界值所對(duì)應(yīng)的指標(biāo)分析

圖1 AES-I在養(yǎng)老院AD患者中的ROC曲線

3 討論

3.1AES-I信度良好 信度指量表測(cè)量結(jié)果的穩(wěn)定性及一致性，包括外在信度(Cronbach′s α系數(shù)、折半信度系數(shù))和內(nèi)在信度(再測(cè)信度)[15]。(1)本研究中，AES-I的總Cronbach′s α系數(shù)為0.977，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.860～0.954，均達(dá)到0.8以上，表明AES-I的內(nèi)部一致性較好。(2)折半信度：將量表的題目分為2部分，計(jì)算這2部分條目得分的相關(guān)系數(shù)。本研究采用前后分半方法，量表總的折半信度為0.967，各維度折半信度為0.861～0.958。(3)再測(cè)信度：使用量表對(duì)同一組受試者前后測(cè)量兩次，前后兩次得分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass correlation coefficient,ICC)即為再測(cè)信度系數(shù)，ICC>0.700為佳，本研究中總量表的ICC為0.927，各維度的ICC為0.760～0.841。綜上可知，AES-I具有良好的外在信度與內(nèi)在信度。

3.2AES-I效度良好 AES-I與NPI-A得分高度相關(guān)(r=0.858，P<0.001)，提示AES-I與NPI-A測(cè)量的是同一構(gòu)念(淡漠)，AES-I具有良好的聚合效度，可以有效的診斷淡漠癥狀，這一結(jié)果和既往研究相似[7，12]，盡管由于量表長度、條目內(nèi)容和計(jì)分方式的不同，AES-I和NPI-A的測(cè)評(píng)結(jié)果會(huì)存在一些差異，但兩者之間存在顯著相關(guān)。

淡漠的一些臨床表現(xiàn)，如興趣減退、缺乏活力、思維遲緩，與抑郁的臨床表現(xiàn)重疊，在臨床實(shí)踐中，常被誤診為抑郁，因此需要有效的測(cè)量工具區(qū)分這兩種癥狀[8]。本研究結(jié)果表明，AES-I與NPI-D測(cè)量結(jié)果不相關(guān)(P>0.05)，表示AES-I與NPI-D所測(cè)量的是兩個(gè)不同的構(gòu)念(淡漠/抑郁)，AES-I是區(qū)分淡漠和抑郁的有效工具，具有良好的區(qū)分效度。

原量表有認(rèn)知、行為、情感、其他4個(gè)維度，本研究提取的2個(gè)因子，情感因子和原量表情感維度基本一致；認(rèn)知-行為因子基本涵蓋了原量表認(rèn)知、行為、其他三個(gè)維度的條目，此結(jié)果可能是由于認(rèn)知和行為之間存在密切關(guān)聯(lián)，而原量表其他維度的3個(gè)總括性條目，如“他/她有主動(dòng)性”，也同患者認(rèn)知、行為方面的表現(xiàn)密切相關(guān)。各條目的因素負(fù)荷量均在0.5以上，表明潛在變量可以有效反映各指標(biāo)變量，該量表有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3AES-I的界值 Marin等[10]指出，不同年齡、不同文化背景的填寫者，對(duì)量表?xiàng)l目的理解存在差異；不同疾病、不同文化背景的患者，其淡漠表現(xiàn)也存在差異。Clarke等[16]使用原版AES-I(英文版)對(duì)121例癡呆患者進(jìn)行調(diào)查，確定界值為41.5分，敏感度為92.9%，特異度為56.6%；日本版AES-I[17]在癡呆患者中應(yīng)用時(shí)的合適界值為45分，敏感度為89.5%，特異度為81.0%。中文版AES-I也應(yīng)結(jié)合實(shí)際調(diào)查情況劃定界值，本研究中以NPI-A結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，AUC越接近1，表示該量表的區(qū)分度越好，本研究中AUC為0.922(P<0.001)，選取42.5為量表界值時(shí)，約登指數(shù)最大，此時(shí)敏感度為0.973，特異度為0.687，提示選取42.5作為界值時(shí)，可以較好的區(qū)分淡漠與非淡漠患者。

3.4AES存在的問題 AES是一個(gè)信效度好、診斷準(zhǔn)確性高的量表，但并非“完美”量表。Marin等研制該量表時(shí)是基于“淡漠在行為、認(rèn)知、情感三個(gè)領(lǐng)域存在障礙”這一觀點(diǎn)，但2018年歐洲精神病學(xué)大會(huì)上，各國專家對(duì)既往的淡漠定義提出了重要修改[18]，將原有的“認(rèn)知、行為、情感”3個(gè)領(lǐng)域修改為“行為/認(rèn)知、情感、社交”3個(gè)領(lǐng)域。大量研究[12]表明，行為與認(rèn)知2個(gè)領(lǐng)域的損害密切相關(guān)，從臨床表現(xiàn)中難以區(qū)分，適合歸為1個(gè)單一的類別，而社交障礙則與行為/認(rèn)知、情感領(lǐng)域的損害不同，是淡漠臨床表現(xiàn)的獨(dú)立領(lǐng)域。本研究中也發(fā)現(xiàn)認(rèn)知、行為的條目被歸入同一維度，該量表認(rèn)知、行為兩維度測(cè)評(píng)的很多內(nèi)容本身就存在密切相關(guān)性，如條目1“他/她有感興趣的事物”(認(rèn)知維度)和條目9“他/她會(huì)花時(shí)間去做他感興趣的事”(行為維度)，這兩個(gè)條目均指向“患者的興趣愛好”這一內(nèi)容。因此，AES在維度劃分、條目設(shè)計(jì)上存在一定缺陷，隨著研究的深入，已經(jīng)出現(xiàn)了更多的新證據(jù)、新觀點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)對(duì)AES進(jìn)行相應(yīng)的修訂，或者嘗試開發(fā)更加合適的新量表。

綜上所述，中文版AES-I可用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)AD患者淡漠癥狀的測(cè)評(píng)，其劃界分值為42.5分，分?jǐn)?shù)越高、淡漠癥狀越重。但本研究僅局限于廣州市某一大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的AD患者及照顧者，不具有足夠代表性，尚需更多中心、更大樣本的測(cè)評(píng)。