康璐 袁娟 洪宇彤

(中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510006)

吻合口瘺是食管癌三切口術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 國內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為3%～5%, 病死率達(dá)50%[1],其中頸部吻合口瘺的發(fā)生率最高, 可達(dá)20.0%[2]。瘺一旦發(fā)生，返流的胃液、唾液及痰液即可通過瘺口進(jìn)入體腔外，引發(fā)感染、體液丟失、進(jìn)食障礙，甚至發(fā)生呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。目前臨床上治療頸部吻合口瘺的方法多為保守營養(yǎng)支持治療或者早期開放換藥繼而負(fù)壓引流的方式，負(fù)壓引流技術(shù)能夠促進(jìn)傷口血管化形成和組織增殖活性，提高治愈率縮短愈合時(shí)間[4]。但負(fù)壓引流在局部形成低氧環(huán)境，容易繼發(fā)厭氧菌感染及影響傷口愈合[5]。微氧滲透是針對創(chuàng)面持續(xù)提供微流量純氧，提升創(chuàng)面局部氧分壓，改善負(fù)壓造成低氧環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞能量代謝，加速愈合。為促進(jìn)瘺口愈合，降低患者住院費(fèi)用，本研究對頸部吻合口瘺患者采用微氧滲透輔助負(fù)壓封閉治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料 選取2017年1月-2018年12月我科確診為食管癌行三切口食管癌根治術(shù)且術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18 歲。(2)經(jīng)食管吞鋇造影或內(nèi)鏡檢查確診發(fā)生頸部吻合口瘺。(3)患者及家屬均自愿接受相關(guān)治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后并發(fā)其他并發(fā)癥或中途退出本實(shí)驗(yàn)或死亡患者。采用分配隱藏信封法，按照隨機(jī)數(shù)字表法將符合標(biāo)準(zhǔn)的42例患者分為觀察組21例，對照組21例。在研究過程中5例患者中途退出，最終完成研究者觀察組19例，對照組18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 所有患者予基礎(chǔ)護(hù)理1～2 d, 即開放頸部傷口，更換傷口敷料。按患者營養(yǎng)參數(shù)由?？茽I養(yǎng)師制定個(gè)體化營養(yǎng)配方，使患者白蛋白、血紅蛋白、血糖、體質(zhì)量等指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)。由造口?？浦委煄熍嘤?xùn)護(hù)士相關(guān)技術(shù)，包括瘺口負(fù)壓操作流程，微氧治療儀使用方法，試紙測量滲液pH值和紅外線測溫儀測量瘺口溫度的方法等。考核合格方可處理瘺口。

1.2.1對照組 將一次性吸痰管前端無菌裁剪2個(gè)側(cè)孔并包裹脂質(zhì)水膠體敷料(優(yōu)拓)置于瘺口中心，再沿頸部原切口貼造口袋外接中心負(fù)壓引流裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓大小為100～125 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。持續(xù)24 h負(fù)壓，期間可下床活動(dòng)15 min,平均3 d更換吻合口敷料，每日更換負(fù)壓裝置，直至愈合。

1.2.2觀察組 采用微氧治療儀(GreensTek無錫國贏科技有限公司生產(chǎn))結(jié)合中心負(fù)壓引流瘺口滲液。微氧管和負(fù)壓管封閉方式：將專用給氧管用放于瘺口一側(cè)，根據(jù)瘺口大小及深淺，將一根或者多根一次性吸痰管前端無菌裁剪2個(gè)側(cè)孔包裹脂質(zhì)水膠體敷料(優(yōu)拓)置于瘺口另一側(cè)，外貼3M透明薄膜封閉超過瘺口區(qū)域 2 cm，妥善固定延長管道。給氧管接微氧治療儀，統(tǒng)一調(diào)節(jié)氧流量3 L/min，溫度27 ℃，濕度65%。負(fù)壓管接中心負(fù)壓裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓大小100～125 mmHg。每日持續(xù)24 h，期間可下床活動(dòng)15 min,平均3 d更換吻會口敷料及管道，每日更換負(fù)壓裝置，直至愈合。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1瘺口局部指標(biāo) (1)瘺口溫度：采用統(tǒng)一紅外線測溫儀于第3天、第6天、第9天更換敷料時(shí)揭開敷料即刻測量距離瘺口中心點(diǎn)2 cm左右的上下左右四個(gè)方位的溫度取平均值。(2)瘺口pH測量：采用統(tǒng)一pH試紙于第3天、第6天、第9天更換敷料時(shí)蘸取瘺口滲液，對比指示卡進(jìn)行取值，連續(xù)測9 d，取均值。(3)瘺口滲液：每日更換負(fù)壓裝置后采用統(tǒng)一量筒統(tǒng)計(jì)第3天、第6天、第9天的瘺口滲液量。

1.3.2瘺口治愈率及愈合時(shí)間 每次更換敷料時(shí)評估有無愈合，如發(fā)現(xiàn)瘺口閉合，則用3%過氧化氫溶液局部涂抹，如無反應(yīng)則為氧化反應(yīng)試驗(yàn)陰性，可判斷為真性愈合[5]，如果有泡沫出現(xiàn)，為陽性反應(yīng)，繼續(xù)治療至真性愈合。瘺口治愈率=治愈數(shù)/瘺口總數(shù)×100%。

1.3.3護(hù)理滿意度 自擬護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，分為3個(gè)等級：非常滿意、滿意、不滿意。

2 結(jié)果

2.1兩組患者局部指標(biāo)比較 見表2和表3。

表2 兩組患者局部指標(biāo)比較

表3 兩組患者局部指標(biāo)交互效應(yīng)

2.2兩組患者瘺口治愈率及愈合時(shí)間比較 見表4。

表4 兩組患者瘺口治愈率及愈合時(shí)間比較

注：*為t值。

2.3兩組患者護(hù)理滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度比較 例

3 討論

3.1食管癌根治術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺的主要原因 手術(shù)治療是食管癌根治的主要治療方式，吻合口瘺是最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。而頸部吻合口瘺的發(fā)生率較其他部位更高，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)，不但增加了患者痛苦，而且延長住院時(shí)間，使其醫(yī)療費(fèi)用增加。導(dǎo)致頸部吻合口瘺的主要原因有：(1)吻合口張力過大：手術(shù)中游離胃不充分，胃上提到頸部吻合，造成吻合口張力大[6]。(2)吻合口缺血：食管本身的解剖特點(diǎn)，食管無漿膜覆蓋,肌纖維呈縱行走向,容易撕裂,食道中血液呈節(jié)段性供應(yīng),易造成吻合口缺血。食管癌患者術(shù)后常規(guī)采取至少30°至半坐臥位的體位，也容易造成吻合口缺血缺氧影響瘺口愈合。(3)吻合口周圍感染等導(dǎo)致其組織脆性增加等均會影響吻合口愈合，導(dǎo)致瘺的發(fā)生。食管胃頸部吻合術(shù)后要密切觀察頸部吻合口情況 ,盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的跡象。積極有效的治療頸部吻合口瘺具有重要意義。

3.2微氧滲透輔助負(fù)壓封閉治療及時(shí)解決吻合口瘺缺氧問題，顯著縮短愈合時(shí)間 本研究結(jié)果顯示：觀察組治愈率89.47%顯著優(yōu)于對照組的44.44%。觀察組平均愈合時(shí)間為(7.64±1.38)d，明顯短于對照組(14.00±1.68)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。瘺口部位血液供應(yīng)匱乏導(dǎo)致氧氣不能通過血液傳遞到瘺口處，造成局部低氧血癥，是限制瘺口愈合的重要因素。常規(guī)治療主要是早期開放傷口，繼而負(fù)壓引流治療。然而常規(guī)采用負(fù)壓引流時(shí)在瘺口局部形成一個(gè)低氧環(huán)境，容易繼發(fā)厭氧菌感染并嚴(yán)重影響瘺口愈合。持續(xù)微氧滲透向患者瘺口靶向提供持續(xù)24 h的“滴注式”高濃度的微氧，創(chuàng)造出針對于瘺口局部的“高壓氧艙”治療系統(tǒng)，及時(shí)解決了吻合口血供不足導(dǎo)致瘺口缺氧影響愈合的問題。

3.3微氧滲透輔助負(fù)壓封閉治療有效避免吻合口瘺發(fā)生感染問題，顯著提高治愈率 傷口的溫度和酸堿度是近年被公認(rèn)的傷口微環(huán)境指標(biāo)，與傷口感染的細(xì)菌生物膜形成密切有關(guān)[7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，引起傷口感染的大多數(shù)病原菌生長繁殖的適宜pH為7．2～7.4，如金黃色葡萄球菌最適宜的 pH為7．0～7．5，銅綠假單胞菌最適宜的pH為7．5～ 8．0。分析本研究兩組瘺口的溫度和酸堿度以及滲液量，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組均隨治療時(shí)間的增加，瘺口溫度上升和酸堿度下降，滲液量減少顯著，觀察組效果優(yōu)于對照組 (均P<0．01)，兩組以干預(yù)6～9 d效果最為明顯。微氧滲透治療方式，提高了瘺口創(chuàng)面局部氧分壓和組織活性，促進(jìn)瘺口創(chuàng)面細(xì)胞代謝和血流量增加，優(yōu)化了傷口微環(huán)境，使之更接近于瘺口愈合的理想環(huán)境，同時(shí)也增強(qiáng)了除菌抗感染能力。再結(jié)合封閉負(fù)壓引流，能最大程度引流吻合口周圍污染液，繼而減少瘺口滲液量，促進(jìn)瘺口愈合。

3.4微氧滲透輔助負(fù)壓封閉治療的護(hù)理滿意度更高 本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意度為98.73%，顯著高于對照組的72.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此通過有針對性的瘺口干預(yù)護(hù)理，可有效減少瘺口感染，提高治愈率，提升患者滿意度。

綜上所述，微氧滲透輔助負(fù)壓封閉治療瘺口可行且有效，它不僅能縮短瘺口治愈時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)也減輕醫(yī)護(hù)工作負(fù)荷，且提升患者護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。但由于樣本量小得出的結(jié)論有一定局限性。未來需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究其給氧安全性及有效治療時(shí)間、影響因素和成本效益等。為臨床合理治療瘺口提供更多有力依據(jù)。