張婧晶 段小鳳 李勝玲 李寧濤

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，寧夏 銀川 750004)

由于早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育不成熟，無法經(jīng)口獲得足夠營養(yǎng)，常常需要靜脈營養(yǎng)[1]。但早產(chǎn)兒生長所需的營養(yǎng)素超過外周靜脈所能承受的壓力，外周血管反復(fù)穿刺，損傷外周靜脈[2]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central cather，PICC)是一種經(jīng)過外周靜脈，使導(dǎo)管位于上腔靜脈或下腔靜脈的置管技術(shù)，具有保護外周靜脈、安全方便、留置時間長等優(yōu)點[3]，被廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒營養(yǎng)與治療中，成為早產(chǎn)兒長期靜脈營養(yǎng)的重要途徑[4]。但由于早產(chǎn)兒血管條件差，在PICC送管過程中因操作不當、反復(fù)穿刺等原因，易發(fā)生機械性靜脈炎。本研究探討溫鹽水熱敷穿刺部位及配合送管對早產(chǎn)兒PICC置管所致機械性靜脈炎及一次穿刺成功率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年8月-2018年4月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科出生并入住新生兒重癥監(jiān)護室的早產(chǎn)兒62例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為干預(yù)組和對照組，各31例。納入標準：(1)24周≤胎齡≤36周。(2)病情需要行PICC置管的早產(chǎn)兒。(3)家屬知情同意。排除標準：早產(chǎn)兒有先天性畸形及呼吸衰竭、嚴重感染、腦室內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥。兩組早產(chǎn)兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規(guī)PICC置管及維護，采用1.9 Fr規(guī)格的PICC導(dǎo)管及穿刺包，由經(jīng)專門培訓(xùn)的PICC護士執(zhí)行操作，做好置管前準備。按照PICC使用指南，選擇靜脈、測量并穿刺，在穿刺點覆蓋無菌紗布塊后外貼透明敷貼固定。穿刺后行X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置。按置管后的標準進行導(dǎo)管維護：每天間隔6 h用3 mL生理鹽水進行沖管。

1.2.2干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上，穿刺前用43 ℃～45 ℃的無菌生理鹽水紗布重復(fù)熱敷兩次穿刺部位，時間共計2～3 min。送管時，推注38 ℃生理鹽水配合送管直至預(yù)測長度。

1.3觀察指標 采用自行設(shè)計的早產(chǎn)兒一般資料調(diào)查表記錄兩組早產(chǎn)兒體質(zhì)量、胎齡等；觀察并記錄兩組早產(chǎn)兒PICC置管時穿刺部位、穿刺次數(shù)、置管耗時等一般情況，以及一次穿刺成功率、機械性靜脈炎的發(fā)生情況。

1.3.1一次穿刺成功 是指一針見血或皮下探測血管動作3次以下。

1.3.2靜脈炎 根據(jù)美國靜脈輸液護理學(xué)會靜脈炎程度判斷標準[6]。Ⅰ級：穿刺點疼痛，紅和(或)腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級：穿刺點疼痛，紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級：穿刺點疼痛，紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。以出現(xiàn)Ⅰ級及以上級別癥狀者統(tǒng)計靜脈炎發(fā)生率。觀察時間自出現(xiàn)靜脈炎癥狀起至靜脈炎癥狀消失。

2 結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)兒PICC置管一次穿刺成功率比較 見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒PICC置管一次穿刺成功率比較例(%)

2.2兩組早產(chǎn)兒PICC置管耗時比較 見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒PICC置管耗時比較min

注：P=0.000。

2.3兩組早產(chǎn)兒PICC不同穿刺部位發(fā)生機械性靜脈炎比較 見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒PICC不同穿刺部位發(fā)生機械性靜脈炎比較 例

3 討論

3.1溫鹽水熱敷及配合送管可提高PICC置管一次穿刺成功率，減少置管耗時 早產(chǎn)兒自主意識差，不能配合操作，血管細、不明顯，血管壁薄，皮下脂肪少，血管收縮和擴張易受到寒冷刺激的直接影響[7]，故早產(chǎn)兒置管時，皮膚暴露在空氣中，常規(guī)消毒后皮膚溫度快速下降，易造成血管收縮，導(dǎo)致穿刺困難[8]，一次穿刺成功率低。表2和表3顯示，干預(yù)組早產(chǎn)兒PICC置管一次穿刺成功率明顯高于對照組 (P<0.05)，且干預(yù)組置管耗時較明顯低于對照組(P<0.05)，其原因可能是熱敷加快血循環(huán)，糾正組織缺氧、缺血狀態(tài)，阻礙炎癥物質(zhì)釋放，減輕導(dǎo)管刺激血管[9]。有研究[10]顯示，當早產(chǎn)兒處于溫?zé)釥顟B(tài)時，會降低早產(chǎn)兒的痛覺神經(jīng)興奮性，減小神經(jīng)末梢的壓迫性和刺激性，達到緩解疼痛、利于送管的目的。

3.2溫鹽水熱敷配合送管可降低早產(chǎn)兒PICC置管后不同部位機械性靜脈炎的發(fā)生率 機械性靜脈炎是指因血管內(nèi)異物活動導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷和炎癥的發(fā)生，在臨床上主要表現(xiàn)為穿刺部位壓痛、皮膚紅和(或)腫，屬于急性無菌性炎癥，常發(fā)生在置管后1周內(nèi)，嚴重影響早產(chǎn)兒預(yù)后康復(fù)[11]。導(dǎo)致機械性靜脈炎的原因很多，如導(dǎo)管材質(zhì)過硬、肢體活動過度、早產(chǎn)兒血管條件差等。表4顯示，選擇頭部靜脈穿刺發(fā)生機械性靜脈炎的幾率高于肘部靜脈，顳淺靜脈的發(fā)生率最高，這是因為頭部靜脈走向前粗后細且靜脈瓣多，送管時較困難，容易受到反復(fù)的機械性傷害。而肘部靜脈尤其是貴要靜脈，其結(jié)構(gòu)較直且靜脈管徑粗，靜脈瓣較少，更容易穿刺[12]。選擇溫?zé)猁}水熱敷后，干預(yù)組機械性靜脈炎發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，因PICC穿刺時增加導(dǎo)管對血管壁的摩擦，刺激血管壁使得血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，釋放炎性介質(zhì)，形成局部炎性反應(yīng)；置管時間延長，早產(chǎn)兒處于寒冷環(huán)境的時間越長，皮膚溫度快速下降，導(dǎo)致血管收縮，影響血液循環(huán)造成穿刺困難，溫鹽水熱敷及溫鹽水送管可以緩解靜脈痙攣，減輕穿刺難度，提高穿刺成功率，降低機械性靜脈炎的發(fā)生。

綜上所述，溫鹽水熱敷穿刺部位及溫鹽水配合送管可有效提高早產(chǎn)兒PICC置管一次穿刺成功率，減少反復(fù)穿刺對早產(chǎn)兒外周靜脈的損傷，降低機械性靜脈炎的發(fā)生，減輕早產(chǎn)兒穿刺痛苦，值得臨床推廣使用。