馬添梅

(海西州蒙藏醫(yī)醫(yī)院，青海 德令哈 817000)

村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，其發(fā)展直接關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的健康利益[1]。自2009年新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家和地方政府部門(mén)出臺(tái)了一系列有關(guān)加強(qiáng)村衛(wèi)生室服務(wù)能力建設(shè)的政策措施，并加大投入力度，改善農(nóng)村居民就醫(yī)環(huán)境。但由于農(nóng)牧區(qū)的偏遠(yuǎn)性、落后性、多民族性等特殊性，與普通農(nóng)村相比，農(nóng)牧區(qū)的衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，配置不盡合理，村衛(wèi)生室發(fā)展相對(duì)緩慢，衛(wèi)生服務(wù)能力整體偏低，農(nóng)牧民看病難的問(wèn)題依然嚴(yán)峻[2]。海西蒙古族藏族自治州(以下簡(jiǎn)稱海西州)地處青藏高原北部、青海省西部，處于青甘新藏四省區(qū)交匯的中心地帶，也是進(jìn)出西藏的重要通道。海西州東西長(zhǎng)約837 km，南北寬約486 km，國(guó)土面積為30.09萬(wàn)km2，占青海省國(guó)土面積的41.7%，平均海拔3000m[3]。海西州2016年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，全州常住人口為51.26萬(wàn)人，人口密度為1.70人/km2。其中鄉(xiāng)村人口14.71萬(wàn)人，占28.7%；有漢、蒙古、藏、回、土、撒拉等40個(gè)民族，少數(shù)民族人口占戶籍人口的32.33%。少數(shù)民族人口中蒙古族、藏族為主體少數(shù)民族，人口分別是2.71萬(wàn)和5.26萬(wàn)，分別占戶籍人口的6.70%和13.01%。全州現(xiàn)轄2市3縣3個(gè)行政委員會(huì)，共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)35個(gè)，村(牧)民委員會(huì)305個(gè)，23個(gè)農(nóng)墾集團(tuán)大隊(duì)。305個(gè)行政村中農(nóng)業(yè)村和牧業(yè)社(含半農(nóng)半牧村)各占50%。由此可見(jiàn)，海西州是一個(gè)地廣人稀、多民族匯集、牧業(yè)區(qū)過(guò)半的高原少數(shù)民族地區(qū)。本研究從村衛(wèi)生室性質(zhì)和建設(shè)情況、基本設(shè)備配置情況、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、衛(wèi)生服務(wù)情況(包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù))4個(gè)方面調(diào)查和分析海西州村衛(wèi)生室服務(wù)能力現(xiàn)狀，為提高青藏高原農(nóng)牧區(qū)村衛(wèi)生室服務(wù)能力及制定相關(guān)衛(wèi)生政策提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2016年對(duì)海西州7個(gè)縣級(jí)行政區(qū)328個(gè)村衛(wèi)生室，316名村醫(yī)為調(diào)查對(duì)象。同時(shí)，抽取7名縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)相關(guān)工作人員、31名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人和鄉(xiāng)村醫(yī)生為深入訪談對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查

依據(jù)相關(guān)政策文件和參閱大量文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上，結(jié)合海西州村衛(wèi)生室規(guī)劃設(shè)置情況自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，主要內(nèi)容包括：①村衛(wèi)生室性質(zhì)和建設(shè)情況(農(nóng)/牧業(yè)村、固定/流動(dòng)衛(wèi)生室、服務(wù)半徑、建筑面積、房屋分室、是否獨(dú)立開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)等)；②鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況(年齡、性別、民族、學(xué)歷、專業(yè)、職稱、執(zhí)業(yè)資格、從業(yè)年限、年內(nèi)接收培訓(xùn)情況等)；③基本設(shè)備配置情況(包括固定、流動(dòng)衛(wèi)生室設(shè)備)；④衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展情況(包括基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù))。共調(diào)查全州7個(gè)縣級(jí)衛(wèi)計(jì)局和328所村衛(wèi)生室。

1.2.2 深度訪談

在前期深入實(shí)地調(diào)研查看的基礎(chǔ)上，自行編制訪談提綱，對(duì)關(guān)鍵知情人進(jìn)行深度電話訪談。主要內(nèi)容包括核實(shí)衛(wèi)生室基本情況、衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展情況、牧業(yè)社居民定居情況及衛(wèi)生室存在問(wèn)題、提升服務(wù)能力的建議等。

1.3 質(zhì)量控制

因調(diào)查對(duì)象涉及范圍廣、人數(shù)眾多、人員素質(zhì)良莠不齊、對(duì)問(wèn)卷調(diào)查重視程度不一，故指定所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人為第一調(diào)查責(zé)任人，組織鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)真填寫(xiě)調(diào)查表。填報(bào)數(shù)據(jù)嚴(yán)格核實(shí)后逐級(jí)上報(bào)，層層審核把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)電話核實(shí)修改，確保調(diào)查質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

定量資料統(tǒng)一錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用內(nèi)容分類整理和分析法。

2 結(jié)果

2.1 村衛(wèi)生室基本情況

2016年海西州設(shè)有村衛(wèi)生室328所，因整村搬遷和行政區(qū)劃重新劃分等原因，格爾木市未建村衛(wèi)生室7所，德令哈市未建村衛(wèi)生室3所，實(shí)建村衛(wèi)生室總數(shù)318所。其中固定村衛(wèi)生室209所(65.72%)，流動(dòng)村衛(wèi)生室109所(34.28%)。各地村衛(wèi)生室建設(shè)情況見(jiàn)表1。流動(dòng)村衛(wèi)生室主要針對(duì)牧民人口居住分散、交通不便的實(shí)際，以配備流動(dòng)帳篷或皮卡車(chē)(格爾木市)服務(wù)形式為主。平均每個(gè)行政村有村衛(wèi)生室1所。主辦形式：村辦19所(5.79%)；鄉(xiāng)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)174所(53.05%)；聯(lián)合辦90所(27.44%)；私辦3所(0.91%)；其他42所(12.80%)。

2.2 服務(wù)人口和服務(wù)半徑

318所村衛(wèi)生室服務(wù)總?cè)丝?05,325人，平均每個(gè)村衛(wèi)生室服務(wù)645.68人。最遠(yuǎn)村衛(wèi)生室距離居民230 km，最近距離0.4 km，平均服務(wù)半徑31.5 km。各地衛(wèi)生室服務(wù)人口和平均服務(wù)半徑見(jiàn)表1。天峻縣和茫崖行委衛(wèi)生室服務(wù)對(duì)象為純牧業(yè)居民，根據(jù)季節(jié)不同牧民還保留放牧生活方式，故平均服務(wù)半徑明顯偏遠(yuǎn)。

表1 2016年海西州村衛(wèi)生室基本情況

2.3 房屋建設(shè)和設(shè)備配置情況

2.3.1 房屋建設(shè)情況

209所固定村衛(wèi)生室房屋建筑總面積13,059 m2，平均每室面積62.48 m2。其中，60 m2以下100所(47.85%)；60～100 m299所(47.37%)，100 m2以上10所(4.78%)。都蘭縣和天峻縣的固定村衛(wèi)生室房屋面積大部分達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生室60 m2的建設(shè)要求。在固定村衛(wèi)生室中，三室分開(kāi)的村衛(wèi)生室有94所(44.98%)，四室分開(kāi)的有81所(38.75%)，五室分開(kāi)的有34所(16.27%)。各地固定村衛(wèi)生室房屋建設(shè)情況見(jiàn)表2。調(diào)查結(jié)果顯示，109所流動(dòng)村衛(wèi)生室中目前使用棉賬房的衛(wèi)生室有67所，占61.47%，其余所配流動(dòng)棉帳篷和車(chē)輛因服務(wù)年限過(guò)久、破損嚴(yán)重，已無(wú)法使用。

表2 2016年海西州固定村衛(wèi)生室房屋建設(shè)情況

2.3.2 基本設(shè)備配置情況

固定村衛(wèi)生室平均配置基本設(shè)備15.43 種，平均配置率為70.14%，參照《青海省村衛(wèi)生室管理手冊(cè)》中《青海省村衛(wèi)生室設(shè)置與設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求，標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室至少應(yīng)配置基本設(shè)備28項(xiàng)，所有衛(wèi)生室均達(dá)不到配置要求，詳見(jiàn)表3。根據(jù)《海西州流動(dòng)村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求，結(jié)合當(dāng)前開(kāi)展工作所必需，流動(dòng)衛(wèi)生室至少應(yīng)配置基本設(shè)備24項(xiàng)，本次調(diào)查流動(dòng)村衛(wèi)生室平均擁有基本設(shè)備7.24種，配置率為31.48%，均無(wú)皮卡車(chē)或救護(hù)車(chē)，基本設(shè)施棉賬房、摩托車(chē)、多功能太陽(yáng)能、取暖火爐和折疊床擁有率為61.47%、62.39%、55.96%、55.05%和54.13%，開(kāi)展基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)所需設(shè)備配置率在12%～38%，見(jiàn)表4。

表3 2016年海西州209所固定村衛(wèi)生室基本設(shè)備配置情況

表4 2016年海西州109所流動(dòng)村衛(wèi)生室基本設(shè)備配置情況

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

328所村衛(wèi)生室應(yīng)配備鄉(xiāng)村醫(yī)生336人，實(shí)際在崗316人，每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)為1.54人，平均每衛(wèi)生室有鄉(xiāng)村醫(yī)生0.99人。其中，男性村醫(yī)有192人(60.76%)，女性村醫(yī)有124人(39.24%)；35歲以下的占34.49%，36～59歲的占64.88%，60歲以上的占0.63%，平均年齡39.18歲；少數(shù)民族村醫(yī)占55.70%，以藏族(34.18%)和蒙古族(18.04%)為主；中專及以上學(xué)歷301人(95.25%)；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)占31.33，中醫(yī)(含民族醫(yī))專業(yè)占53.8%，其他專業(yè)占14.87%；具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的89人(28.16%)，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格227人(71.84%)；取得鄉(xiāng)村醫(yī)生初級(jí)職稱211人(66.77%)，中級(jí)職稱38人(12.03%)，其余無(wú)職稱；從事鄉(xiāng)村醫(yī)生年限10年及以下174人(55.06%)，10年以上142人(44.94%)。

2.5 鄉(xiāng)村醫(yī)生年內(nèi)培訓(xùn)情況

根據(jù)青海省重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)方案要求，近年來(lái)海西州以縣為單位，每年由縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組織對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行各種短期專項(xiàng)培訓(xùn)及地方臨時(shí)安排的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2016年全州316名鄉(xiāng)村醫(yī)生共培訓(xùn)4230次，平均每人培訓(xùn)13.39次，天峻縣培訓(xùn)人次最高，平均每人培訓(xùn)24.97次。

2.6 衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展情況

2.6.1 基本醫(yī)療服務(wù)

本次調(diào)查基本醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展項(xiàng)目包括常見(jiàn)病診斷、常見(jiàn)病中(蒙、藏)醫(yī)診療、急救基本處理、肌肉注射、靜脈注射、上門(mén)巡診等服務(wù)項(xiàng)目及年診療人次。調(diào)查結(jié)果顯示，全州有225所村衛(wèi)生室獨(dú)立開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，占70.75%。2016年，每個(gè)村衛(wèi)生室平均門(mén)診人次數(shù)為458人次；開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，常見(jiàn)病診斷、肌肉注射、靜脈注射、急救基本處理、常見(jiàn)病中(蒙、藏)醫(yī)診治及上門(mén)巡診服務(wù)開(kāi)展率分別為96.00%、70.67%、72.44%、60.89%、62.67%和89.33%。各地獨(dú)立開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的村衛(wèi)生室基本都能提供常見(jiàn)病診治和上門(mén)巡診服務(wù)。

2.6.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)

海西州開(kāi)展的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括國(guó)家規(guī)定的12項(xiàng)和青海省新增加的3項(xiàng)(地方病患者健康管理、兒童先心病患者篩查、新生兒疾病篩查)共計(jì)15項(xiàng)。全州318所村衛(wèi)生室均已開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，平均每室開(kāi)展項(xiàng)目12.74項(xiàng)，開(kāi)展率為84.93%。

2.7 深度訪談情況

對(duì)各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)基層衛(wèi)生工作人員、各村衛(wèi)生室所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人及部分鄉(xiāng)村醫(yī)生共計(jì)38人進(jìn)行了深度電話訪談，在訪談中普遍反映近年來(lái)由于開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)繁重、人員不足，使基本醫(yī)療服務(wù)難以開(kāi)展或有萎縮。

3 討論

3.1 村衛(wèi)生室分布設(shè)置不合理，與現(xiàn)實(shí)需求不相適應(yīng)

調(diào)查地區(qū)因地制宜設(shè)置固定和流動(dòng)衛(wèi)生室，服務(wù)半徑大的純牧業(yè)區(qū)如天峻縣設(shè)置的流動(dòng)村衛(wèi)生室比例明顯偏高(59.68%)，更適宜當(dāng)?shù)貙?shí)際所需；而茫崖行委3個(gè)村衛(wèi)生室因使用原花土溝衛(wèi)生院用地，故由流動(dòng)改為固定村衛(wèi)生室，加之當(dāng)?shù)啬撩袢慷ň右惶幠撩裥^(qū)，更便于提供衛(wèi)生服務(wù)，但牧場(chǎng)相距衛(wèi)生室150 km以上，還需對(duì)放牧的居民提供流動(dòng)服務(wù)。隨著新農(nóng)村建設(shè)持續(xù)推進(jìn)，農(nóng)牧民安置房定居工程全面落實(shí)，整村搬遷和行政區(qū)劃重新劃分等原因，好幾個(gè)村委會(huì)或牧委會(huì)居民合并居住現(xiàn)象普遍存在，原有的村衛(wèi)生室與居民新安置地相距甚遠(yuǎn)，居民就醫(yī)的方便性與可及性明顯不足，而原設(shè)置的流動(dòng)村衛(wèi)生室因服務(wù)設(shè)施簡(jiǎn)陋，無(wú)固定服務(wù)點(diǎn)，牧民固定安置點(diǎn)存在無(wú)村衛(wèi)生室現(xiàn)象，且定居牧民以老人和兒童為主，就醫(yī)一般到距離較遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，給就醫(yī)帶來(lái)一定的困難。牧區(qū)居民根據(jù)季節(jié)不同仍保留放牧生活方式，居住分散，交通不便，服務(wù)半徑大，鄉(xiāng)村醫(yī)生巡防治療和開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)多見(jiàn)不到巡訪戶和重點(diǎn)管理居民，導(dǎo)致基層醫(yī)療工作開(kāi)展仍然存在較大問(wèn)題。以上現(xiàn)狀分析來(lái)看，現(xiàn)有的固定和流動(dòng)村衛(wèi)生室設(shè)置及布局與實(shí)際需求已不相適應(yīng)，村衛(wèi)生室的職能未能充分發(fā)揮，不能為更多有需求的農(nóng)牧區(qū)居民有效提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.2 村衛(wèi)生室基礎(chǔ)建設(shè)不規(guī)范，基本設(shè)備配置不足

近年來(lái)，依托項(xiàng)目和鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人投資，現(xiàn)有的固定村衛(wèi)生室不斷擴(kuò)建業(yè)務(wù)用房面積，基本滿足服務(wù)要求。209所固定村衛(wèi)生室平均每室面積為62.48 m2，但其中有100所村衛(wèi)生室房屋面積在60 m2以下，占47.85%，尤其都蘭縣和天峻縣60 m2以下的村衛(wèi)生室分別占73.42%和60%；有94所村衛(wèi)生室只能達(dá)到三室分開(kāi)，占44.98%，尤其都蘭縣達(dá)不到四室或五室分開(kāi)的衛(wèi)生室占62.03%，仍停留于初期建設(shè)衛(wèi)生室的規(guī)模。有些衛(wèi)生室雖有分室，但很不規(guī)范，設(shè)置不合理，存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)2011年《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)實(shí)施方案的通知》建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求，村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房面積每所40～60 m2，達(dá)到診斷室、藥房、治療室、防保室四室分開(kāi)；規(guī)模較大的應(yīng)將診斷室、藥房、治療室、防保室和觀察室五室分開(kāi)。據(jù)此，海西州固定村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房面積基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，但分室情況與標(biāo)準(zhǔn)要求還有較大差距。109所流動(dòng)村衛(wèi)生室所配置的棉帳房，目前有42所無(wú)棉賬房或破損嚴(yán)重已無(wú)法使用，占38.53%，流動(dòng)村衛(wèi)生室服務(wù)裝備配置率較低，無(wú)法滿足基本醫(yī)療服務(wù)要求，對(duì)放牧居民不能有效提供基本診療服務(wù)。

固定村衛(wèi)生室基本設(shè)備平均每室配置15.43種，配置率為70.14%；流動(dòng)村衛(wèi)生室平均擁有基本設(shè)備7.24種，配置率僅為31.48%，明顯低于普通農(nóng)村地區(qū)(82.6%)[4]。固定和流動(dòng)村衛(wèi)生室氧氣瓶(袋)配置率分別為29.66%和37.61%，海西州地處青藏高原地區(qū)，平均海拔均在3000 m以上，高原性心臟病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)，對(duì)氧氣吸入技術(shù)應(yīng)用的依賴性很高。氧氣瓶(袋)缺乏將直接影響患病居民的診治效果及危急重癥患者搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中生命安全。固定衛(wèi)生室基本診療設(shè)施配置率低，基本醫(yī)療服務(wù)難以開(kāi)展并存在一定的醫(yī)療安全隱患，無(wú)法保證醫(yī)療質(zhì)量。另外，所配備設(shè)備中缺乏開(kāi)展中(藏、蒙)醫(yī)藥適宜技術(shù)必要的器材器具，不利于基層中(蒙、藏)醫(yī)藥適宜技術(shù)項(xiàng)目推廣應(yīng)用和民族醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。流動(dòng)村衛(wèi)生室設(shè)立之初所配置設(shè)備因年久破損嚴(yán)重，大部分已無(wú)法使用。近幾年，天峻縣和都蘭縣部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)流動(dòng)衛(wèi)生室由縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)陸續(xù)重新補(bǔ)充配置了部分設(shè)備，但與實(shí)際所需還有很大的差距，不能滿足牧區(qū)服務(wù)范圍點(diǎn)多、面廣、線長(zhǎng)的要求，開(kāi)展巡回醫(yī)療和重點(diǎn)人群隨訪等流動(dòng)服務(wù)存在較大的困難和局限性?；A(chǔ)設(shè)施和基本設(shè)備作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展衛(wèi)生服務(wù)的硬件保障，其配置率直接影響衛(wèi)生服務(wù)能力[5]。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍配備總量不足，整體素質(zhì)有待提升

從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，海西州平均每千人口擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生1.54人(同年青海省和全國(guó)分別為2.27人和1.70人[6])，平均每所村衛(wèi)生室有鄉(xiāng)村醫(yī)生0.99人(2014年青海省和全國(guó)分別為1.56人和2.47人[7])，明顯低于全省和全國(guó)平均水平。2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》進(jìn)一步明確鄉(xiāng)村醫(yī)生職責(zé)，主要負(fù)責(zé)向農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)委托的其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生所承擔(dān)的任務(wù)重，在牧業(yè)區(qū)和服務(wù)人口達(dá)到1000人以上的村衛(wèi)生室，1名鄉(xiāng)村醫(yī)生難以保證完成職責(zé)工作，而海西州地廣人稀，牧區(qū)服務(wù)半徑大，服務(wù)成本和難度都比較高，現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)不能滿足實(shí)際開(kāi)展工作所需，服務(wù)不到位現(xiàn)象普遍存在，應(yīng)根據(jù)服務(wù)人口、服務(wù)半徑、地理?xiàng)l件等因素適當(dāng)增加鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員數(shù)量。

與2014年青海省和全國(guó)相比[7]，鄉(xiāng)村醫(yī)生男、女性別比例(1.5∶1)較優(yōu)于青海省(1.8∶1)和全國(guó)(2.4∶1)平均水平；35歲以下鄉(xiāng)村醫(yī)生所占比例(35.5%)明顯高于青海省(20.38%)和全國(guó)(12.1%)平均水平，年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生所占比例較高；36～59歲鄉(xiāng)村醫(yī)生所占比例(64.87%)與青海省(68.39%)和全國(guó)(65.4%)平均水平基本一致，鄉(xiāng)村醫(yī)生中堅(jiān)力量占絕大多數(shù)；60歲及以上鄉(xiāng)村醫(yī)生所占比例(0.63%)顯著低于青海省(11.23%)和全國(guó)(22.2%)平均水平，老年鄉(xiāng)村醫(yī)生基本退出鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍；取得中專及以上學(xué)歷人員比例(95.25%)明顯高于青海省(59.26%)和全國(guó)(60.8%)平均水平，無(wú)中專學(xué)歷村醫(yī)主要集中在茫崖行委、都蘭縣及烏蘭縣；取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格人員比例(28.16%)高于青海省(18.01%)，低于全國(guó)(37.45%)，與鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)取得執(zhí)業(yè)資格要求還要很大的差距。海西州鄉(xiāng)村醫(yī)生中以少數(shù)民族為主，天峻縣全部鄉(xiāng)村醫(yī)生為藏族，茫崖行委3名鄉(xiāng)村醫(yī)生均為蒙古族，都蘭縣48.18%的鄉(xiāng)村醫(yī)生為蒙古族、藏族，而這3個(gè)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生中取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的比例分別為16.13%、0.00%、18.18%，為全州最低。少數(shù)民族鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格考試通過(guò)率較低，在一定程度上影響衛(wèi)生人員整體的業(yè)務(wù)素質(zhì)和質(zhì)量，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[2]。從事鄉(xiāng)村醫(yī)生年限10a及以下工齡所占比例(55.06%)與全省(42.21%)相當(dāng)，高于全國(guó)(12.6%)，11～30a所占比例(39.56%)低于全省(45.48%)和全國(guó)(56%)，30a以上所占比例(5.38%)低于全省(12.31%)，全州鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍呈現(xiàn)年輕化、工作年限較短，這主要與海西州2008年制定下發(fā)《海西州公開(kāi)招聘鄉(xiāng)村醫(yī)生工作方案》后新招錄鄉(xiāng)村醫(yī)生有關(guān)，當(dāng)年新招錄人員171人，尤其是天峻縣和格爾木市及兩個(gè)行委鄉(xiāng)村醫(yī)生基本全部為新招錄人員。調(diào)查地區(qū)取得鄉(xiāng)村醫(yī)生初級(jí)及以上職稱人員比例達(dá)到78.8%，但晉升職稱與個(gè)人收入和獎(jiǎng)勵(lì)尚未掛鉤，應(yīng)積極探索職稱晉升激勵(lì)機(jī)制。

總體來(lái)看，調(diào)查地區(qū)海西州鄉(xiāng)村醫(yī)生總量不足，呈現(xiàn)年輕化、低年資、少數(shù)民族為主，取得學(xué)歷人數(shù)較多，所學(xué)專業(yè)中中(蒙、藏)醫(yī)專業(yè)占半，少數(shù)民族鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格低等幾個(gè)特點(diǎn)。

3.4 基本醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展率低，服務(wù)質(zhì)量不高

2014年《村衛(wèi)生室管理辦法》規(guī)定，村衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療服務(wù)主要包括：疾病的初步診查和常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本診療以及康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)；危急重癥病人的初步現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)診服務(wù)；傳染病和疑似傳染病人的轉(zhuǎn)診等。另外，村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的健康教育、預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，包括承擔(dān)、參與或協(xié)助開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)；參與或協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)重大公共衛(wèi)生服務(wù)等[8]。調(diào)查情況顯示，海西州能獨(dú)立開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生室占70.75%，尚有近1/3的衛(wèi)生室不能開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，而格爾木市獨(dú)立開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生室僅占45.61%，經(jīng)調(diào)查和深入訪談究其原因?yàn)椴糠执逍l(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員序列在衛(wèi)生院上班，所轄村衛(wèi)生室工作全部由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)，故衛(wèi)生室門(mén)診人次比例過(guò)低。已開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)的村衛(wèi)生室，絕大多數(shù)只提供常見(jiàn)病診斷、靜脈輸液、肌肉注射等簡(jiǎn)單診療服務(wù)，而牧業(yè)區(qū)天峻縣和茫崖行委能夠提供肌肉注射和靜脈輸液服務(wù)的衛(wèi)生室比例更低，甚至不能提供；急救醫(yī)療和國(guó)家提倡的“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)診療技術(shù)普遍開(kāi)展甚少，蒙藏醫(yī)藥傳統(tǒng)診療技術(shù)開(kāi)展情況更為少見(jiàn)，難以滿足農(nóng)牧民日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求和傳統(tǒng)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。

做好農(nóng)牧區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生所的密切配合。從調(diào)查和訪談情況來(lái)看，全州所有村衛(wèi)生室均已開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，鄉(xiāng)村兩級(jí)基本公衛(wèi)服務(wù)開(kāi)展模式主要有根據(jù)各自的承擔(dān)能力分工協(xié)作和組建公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)兩種形式。流動(dòng)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生統(tǒng)一納入所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，主要與衛(wèi)生院人員組成若干個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)為轄區(qū)牧民提供基本公衛(wèi)服務(wù)，而以民族醫(yī)為主的鄉(xiāng)村醫(yī)生，因?qū)I(yè)所限，加之年齡偏小、工作年限短、經(jīng)驗(yàn)不足，在團(tuán)隊(duì)服務(wù)中發(fā)揮的作用有限。另外，因牧區(qū)地處惡劣的自然環(huán)境和服務(wù)點(diǎn)多、面廣、線長(zhǎng)的客觀現(xiàn)實(shí)，衛(wèi)生人員在開(kāi)展家庭訪視、重點(diǎn)人群管理、健康檢查時(shí)，往往會(huì)花費(fèi)比城市更多的時(shí)間成本和人力物力成本[9]，由此造成所提供的基本公衛(wèi)服務(wù)不規(guī)范、項(xiàng)目開(kāi)展不全、服務(wù)質(zhì)量不高。根據(jù)項(xiàng)目職責(zé)分工，村衛(wèi)生室開(kāi)展比較好的有建立居民健康檔案、免疫接種、傳染病報(bào)告處置、健康宣教和慢性病管理等項(xiàng)目。在對(duì)孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等重點(diǎn)人群健康管理和中醫(yī)藥服務(wù)，以及重性精神病、結(jié)核病患者管理等公共衛(wèi)生服務(wù)方面因設(shè)備缺乏或人員不足、能力有限等原因幾乎未開(kāi)展或開(kāi)展不理想。

4 對(duì)策建議

4.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，合理規(guī)劃設(shè)置，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室

政府及衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，從地理、功能和布局上對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)療資源進(jìn)行整合[10]。在新農(nóng)村建設(shè)中，整村遷移和幾個(gè)小規(guī)模村合并建房居住的村委會(huì)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際重新規(guī)劃設(shè)置村衛(wèi)生室，并通過(guò)加大地方各級(jí)政府財(cái)政投入和項(xiàng)目支持，整合原有資源，合并建設(shè)一所標(biāo)準(zhǔn)化的村衛(wèi)生室，充實(shí)人力資源和配置齊全設(shè)施設(shè)備，改善醫(yī)療服務(wù)條件，提高醫(yī)療質(zhì)量安全，更好地為所轄居民提供基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)服務(wù)。在牧業(yè)社，牧民定居工程安置點(diǎn)，根據(jù)實(shí)際所需將原設(shè)有的流動(dòng)村衛(wèi)生室建成固定村衛(wèi)生室，同時(shí)配置固定衛(wèi)生室和流動(dòng)衛(wèi)生室設(shè)施設(shè)備，為定居常住居民和流動(dòng)牧民提供定點(diǎn)和流動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)。流動(dòng)村衛(wèi)生室根據(jù)實(shí)際需要配備皮卡車(chē)及流動(dòng)服務(wù)所需的設(shè)施設(shè)備及藥品，滿足牧區(qū)居民健康服務(wù)需求。對(duì)未達(dá)標(biāo)的村衛(wèi)生室靈活制定建設(shè)方案，通過(guò)調(diào)整布局設(shè)計(jì)，實(shí)施改、擴(kuò)建工程達(dá)標(biāo)升級(jí)，確保獨(dú)立新建和改擴(kuò)建的村衛(wèi)生室建筑面積不少于60 m2，達(dá)到“五室”(診斷室、治療室、觀察室、防保室、藥房)分開(kāi)，并根據(jù)開(kāi)展工作所需，配置完善相關(guān)醫(yī)療檢查、保健服務(wù)設(shè)施設(shè)備。

4.2 加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，開(kāi)展能力提升培訓(xùn)

為真正落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有效發(fā)揮村衛(wèi)生室初級(jí)衛(wèi)生保健職能，在服務(wù)人口達(dá)到1000人的村衛(wèi)生室和新規(guī)劃設(shè)置的村衛(wèi)生室，每村衛(wèi)生室至少應(yīng)配備兩名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中一名為女性鄉(xiāng)村醫(yī)生?；谵r(nóng)牧區(qū)的偏遠(yuǎn)性、落后性、多民族性等特殊性制定適合農(nóng)牧區(qū)的、差異化的人才吸引優(yōu)惠政策。在工資待遇、職稱晉升、公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金等方面給予適當(dāng)?shù)膬A斜[2]。流動(dòng)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備總量管理，實(shí)行與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員同工同酬，工作補(bǔ)助全部納入政府財(cái)政統(tǒng)一預(yù)算管理。

加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)力度，提升醫(yī)療保健服務(wù)能力。應(yīng)通過(guò)多種培訓(xùn)渠道，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生由數(shù)量型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，由單純的業(yè)務(wù)培訓(xùn)向強(qiáng)化全面素質(zhì)教育轉(zhuǎn)化的目標(biāo)[11]。根據(jù)村醫(yī)實(shí)際，選擇合適的培訓(xùn)內(nèi)容，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保健、慢性病管理、傳染病防治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療護(hù)理新技術(shù)及醫(yī)改新政策等內(nèi)容的培訓(xùn)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合素質(zhì)[12]。同時(shí)，針對(duì)海西州以少數(shù)民族為主、高原慢性病、地方病高發(fā)等地域特點(diǎn)，而鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)背景以中醫(yī)(含中西醫(yī)結(jié)合)、藏醫(yī)、蒙醫(yī)為主的情況，大力支持、推廣培養(yǎng)“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的民族醫(yī)藥適宜技術(shù)人才是發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)特長(zhǎng)而又是深受農(nóng)牧區(qū)居民歡迎的醫(yī)療技術(shù)手段，故因地制宜、因人而異加強(qiáng)中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥知識(shí)和適宜技術(shù)培訓(xùn)更切合當(dāng)?shù)貙?shí)際需求。

鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生通過(guò)參加鄉(xiāng)村醫(yī)生訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)、成人教育、在線教育等途徑，提升學(xué)歷水平和獲取職業(yè)資格。此外，根據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》第十五條第二款規(guī)定，通過(guò)師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)(含民族醫(yī))或者經(jīng)多年實(shí)踐，醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)的人員，由至少兩名中醫(yī)(含民族醫(yī))醫(yī)師推薦，經(jīng)省人民政府中藏醫(yī)藥主管部門(mén)組織實(shí)踐技能和效果考核合格后，即可取得中醫(yī)醫(yī)師資格。

4.3 全面開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)，提高村衛(wèi)生室整體服務(wù)能力

基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)是村衛(wèi)生室兩大職能，二者發(fā)展失調(diào)必然導(dǎo)致村衛(wèi)生室職能的分化及相應(yīng)功能的弱化，這既不符合新醫(yī)改“?；?，強(qiáng)基層”的理念，也不利于分級(jí)診療制度的落實(shí)以及健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施。作為村衛(wèi)生室的兩大職能，基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均衡發(fā)展是村衛(wèi)生室，乃至農(nóng)村預(yù)防保健網(wǎng)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)[13]。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2016年印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出了加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，要求提高簽約服務(wù)水平和覆蓋面，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)人民群眾獲得感。在農(nóng)牧區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為家庭醫(yī)生是為簽約服務(wù)的第一責(zé)任人。鄉(xiāng)村醫(yī)生具有較強(qiáng)的服務(wù)提供能力是保障簽約服務(wù)工作順利開(kāi)展的前提和基礎(chǔ)，同時(shí)，簽約服務(wù)工作的開(kāi)展，使醫(yī)防并重的理念在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到進(jìn)一步強(qiáng)化、基本醫(yī)療服務(wù)弱化現(xiàn)象有所緩解，醫(yī)療服務(wù)功能逐步恢復(fù)，病人流向趨于合理[14]。在第十二屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年表示：在解決看病難，加快構(gòu)建分級(jí)診療制度的過(guò)程中要用好三個(gè)抓手，尤其在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約過(guò)程中，要明確家庭醫(yī)生簽約的內(nèi)容不是公共衛(wèi)生服務(wù)，而是醫(yī)療。還提出公衛(wèi)和醫(yī)療不同之處，那就是醫(yī)療需求是個(gè)性化的，要提供不同層次和需求的服務(wù)包。因此，要真正落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”制度的建立，實(shí)現(xiàn)“小病不出村，常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)，急危重癥和部分疑難雜癥不出縣”的目標(biāo)，更好保障農(nóng)牧區(qū)居民享受均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)，提高村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力是當(dāng)務(wù)之急。在高原民族地區(qū)，因當(dāng)?shù)刈匀粭l件和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所限，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥特色服務(wù)和“治未病”服務(wù)，充分發(fā)揮中(藏、蒙)醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)，使用合格、適宜的中藥材、蒙藏藥物制劑，中蒙藏醫(yī)適宜技術(shù)和特色療法為農(nóng)牧區(qū)居民提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的一般診治和“治未病”養(yǎng)生保健常識(shí)，切實(shí)提高高原農(nóng)牧民健康水平，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。