楊麗麗，葉佩佩，葛懷志，嚴志漢，何家維

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院放射影像科，浙江溫州325027）

2019年底以來，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情在我國多個省市陸續(xù)出現(xiàn)，目前全球確診人數(shù)已超過百萬。筆者報道溫州地區(qū)1例多次血尿、反復(fù)肛拭子或糞便核酸檢測陽性的輕型COVID-19患兒的診治經(jīng)過，以期為COVID-19的臨床診療提供幫助。

1 病例資料

1.1 入院情況 患兒，女，10歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒核酸試驗陽性”入院。入院前4d被發(fā)現(xiàn)有COVID-19確診病例接觸史，新型冠狀病毒核酸試驗陽性，無發(fā)熱、咳嗽咳痰、咽痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、胸悶氣促等癥狀，收住當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)，并予克力芝抗病毒治療，治療期間患兒無訴明顯不適，后為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院倫理委員會審查并批準（批準編號：LW2020-04）。

確診當日，患兒查胸部CT示未見明顯異常；2次新型冠狀病毒核酸檢測陽性；實驗室檢查：全血血常規(guī)示紅細胞4.71×1012/L、血紅蛋白136.0g/L、白細胞3.85×109/L、中性粒細胞百分率48.0%、淋巴細胞計數(shù)1.71×109/L、血小板236×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白＜0.5mg/L。體格檢查：體溫36.7℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓106/73mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神可，兩肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，余無殊。

流行病學(xué)史：與家庭確診病例（患兒姑姑）有密切接觸史。否認武漢歸來人員接觸史。甲型流感病毒抗原測定（咽拭子）結(jié)果呈陰性。既往史：患兒生長發(fā)育正常，既往體健，已按國家兒童免疫規(guī)劃接種疫苗。

1.2 診治過程 患者轉(zhuǎn)入我院后無訴明顯不適，2次（入院后第3天及第16天）查胸部CT均無明顯異常，診斷為輕型COVID-19[1]，予重組干擾素a2b噴霧劑抗病毒及呼吸訓(xùn)練治療。轉(zhuǎn)入我院后第5、第10、第18天多次鼻咽拭子的新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果均為陰性，但第11、第12、第16天肛拭子或糞便的新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果仍反復(fù)呈陽性，直至第19天糞便新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰，見表1。

轉(zhuǎn)入我院后第8、第10及第20天白細胞計數(shù)結(jié)果分別為4.02×109/L、4.04×109/L、4.01×109/L。轉(zhuǎn)入我院后第10、第16及第21天（出院）查尿常規(guī)3次均有尿紅細胞陽性（2+）、尿潛血陽性（1+）～（2+）；曾于第16天出現(xiàn)1次尿蛋白弱陽性（±），第21天復(fù)查尿蛋白呈陰性；余肝腎功能、尿常規(guī)、肌鈣蛋白及降鈣素原等指標均未見明顯異常。患兒否認月經(jīng)史、腎臟相關(guān)病史，無尿路刺激癥狀。

2 討論

新型冠狀病毒主要通過人與人之間的呼吸道傳播[2]，人群普遍易感，以臨床觀察及文獻報道來看，發(fā)病人群主要為成人[3]，其次為兒童及嬰幼兒，聚集性發(fā)病是此次疫情重要流行病學(xué)特征[4]。深圳報道的1例無癥狀患兒[5]及上海首例COVID-19患兒[6]均屬于家庭聚集性傳播病例。本例患兒也是由明確的家庭內(nèi)傳播引起的二代病例。

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版），COVID-19患者早期外周血白細胞總數(shù)正常或減低，可有淋巴細胞計數(shù)減少，多數(shù)伴有C反應(yīng)蛋白升高[1]。該患兒入院時實驗室檢查示白細胞偏低，進行對癥治療后，復(fù)查白細胞計數(shù)有回升但仍低于正常范圍。

表1 患兒轉(zhuǎn)院后不同時間呼吸道分泌物或肛拭子或糞便新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果

COVID-19患兒臨床表現(xiàn)通常較輕，多數(shù)為一過性發(fā)熱或輕度呼吸道癥狀，肺部影像學(xué)表現(xiàn)陰性或輕微[7]。本例患兒自確診至出院均無明顯臨床癥狀，入院后胸部CT檢查均為陰性，治療期間發(fā)現(xiàn)3次血尿，1次一過性尿蛋白弱陽性，余腎功能指標均正常。有研究報道，新型冠狀病毒除了侵犯呼吸系統(tǒng)，還可引起心臟、肝臟、腎臟等多個臟器損傷[8-9]。其主要機制為：新型冠狀病毒進入人體宿主細胞的受體為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2），ACE2在全身多部位，如II型肺泡上皮細胞、腎臟近曲小管、胃腸道腺細胞等組織高表達。有報道提示，部分COVID-19重癥患者可以出現(xiàn)腎功能異常[10]，近期一項納入701例COVID-19患者的研究也顯示，有44%患者在入院時即出現(xiàn)蛋白尿、血尿[11]。因此，本例患兒住院期間3次尿常規(guī)檢測均顯示尿紅細胞及尿潛血陽性，且患兒無月經(jīng)史及既往腎臟相關(guān)病史，無尿路刺激癥狀，所用治療藥物亦無腎毒性，因此筆者推測，患兒血尿很大可能與病毒感染腎臟有關(guān)。

另外，本例患兒于鼻咽拭子檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰后，仍出現(xiàn)肛拭子或糞便核酸檢測結(jié)果持續(xù)呈陽性，提示病毒可能通過胃腸道ACE2受體侵犯消化系統(tǒng)。近期有研究顯示，COVID-19患兒在鼻咽拭子檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰后，肛拭子的核酸檢測結(jié)果仍可持續(xù)呈陽性[12]。這與本例患兒病毒核酸檢測結(jié)果表現(xiàn)相一致，提示消化系統(tǒng)的病毒排毒期可能比呼吸道更久，并且病毒可能經(jīng)糞便傳播。有鑒于此，在判斷治療結(jié)果和確定解除隔離時間時，肛拭子的測試結(jié)果可能比鼻咽拭子更有意義。同時，在本次疫情防控過程中不能忽視對恢復(fù)期患者的管理，需警惕糞便病毒傳播，避免成為社區(qū)感染的傳染源。