朱學群，王東杰，李翔，張柏豪

（1.義烏復元醫(yī)院普外科，浙江金華322000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院普外科，浙江舟山316000）

預防性腸造口可以減輕腹腔鏡直腸癌前切除術吻合口瘺的并發(fā)癥，但腸造口需二期手術還納，且腸造口及還納術本身相關并發(fā)癥較多[1]。本研究旨在通過比較末段回腸預置腹壁下（不造口）與傳統(tǒng)預防性末段回腸造口的治療效果，研究末段回腸預置腹壁下在腹腔鏡直腸癌前切除術中臨床應用價值。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2013年12月至2018年5月上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院收治的196例直腸癌患者作為研究對象，應用抽簽法將所有患者隨機分為預置組和造口組，每組98例。2組年齡、性別、術前低蛋白血癥、腫瘤距肛門平均距離等方面差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：①腫瘤位置距肛門4～10cm；②無凝血功能障礙者；③無重要臟器功能衰竭者；④無肝、肺等遠處轉移；⑤患者均簽署手術治療同意書。本研究已經獲得本院倫理委員會審核及批準。

表1 2組患者臨床資料比較（每組n=98）

1.2 手術方法

1.2.1 預置組：嚴格按照全直腸系膜切除術和無瘤原則完成腹腔鏡直腸癌前切除術，采用吻合器行結直腸或肛管端端吻合，放置盆腔引流管經左下腹輔助操作孔引出，并縫合固定引流管。將3-0可吸收線（帶縫針）經右下腹主操作孔置入腹腔，在距回盲部約20cm處回腸對系膜緣，行漿肌層縫合一針（暫不打結），將可吸收線經主操作孔拉出腹腔，并撤除穿刺套管；然后用可吸收線之縫針將主操作孔處腹膜縫合1針并打結固定，使回腸與此處腹壁相貼（回腸預置腹壁切口下，并未置于切口外或切口內）。

1.2.2 造口組：同預置組，按照全直腸系膜切除術和無瘤原則完成腹腔鏡直腸癌前切除術，行結直腸或肛管端端吻合，放置盆腔引流管經左下腹輔助操作孔引出。于右下腹主操作孔處將切口橫行延長至3～4cm，打開腹膜進入腹腔，將距離回盲部約20cm的回腸拖出至切口外，用一次性吸引器管穿過回腸下系膜無血管區(qū)，橫行切開回腸約1/2周，將切開之回腸腸壁與周圍皮膚間斷縫合，外翻腸管略高于皮膚，至此，完成襻式回腸造口。

1.3 術后處理 術后給予患者常規(guī)抗炎、補液及營養(yǎng)支持治療，肛門排氣后即開始進流食。若預置組患者術后出現吻合口瘺，如患者未出現發(fā)熱，且無腹痛、肌緊張等腹膜刺激征，則行盆腔引流管繼續(xù)引流并行局部沖洗等保守治療；如患者出現發(fā)熱及腹膜刺激征等，則在局部浸潤麻醉下將原切口切開并延長至3～4cm，將腹壁下預置回腸拖出切口外行回腸襻式造口術，同時行盆腔引流及局部沖洗等，待吻合口瘺愈合后擇期還納回腸。造口組則于術后3個月左右擇期行手術還納回腸。

1.4 觀察指標 比較2組患者住院費用（包括造口還納）、手術時間（包括造口還納）、住院時間（包括造口還納）、術后吻合口瘺、腸梗阻、造口相關并發(fā)癥（出血、造口回縮、造口旁切口疝、造口狹窄、造口旁膿腫與瘺管形成、造口周圍皮膚?。┘霸炜谶€納相關并發(fā)癥（切口感染、切口疝）的發(fā)生率。吻合口瘺的診斷依據[2]：引流管中出現糞液、膿液等，或患者出現發(fā)熱及腹痛、腹肌緊張等腹膜刺激癥狀，CT發(fā)現吻合口周圍積氣及腸壁不連續(xù)或X線發(fā)現造影劑外泄腸腔外。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS21.0軟件對數據進行統(tǒng)計學處理，計量資料以形式表示，比較采用t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者出院后均進行隨訪，采用門診復診、電話咨詢及家訪等隨訪方式，隨訪時間為4～56個月，無失訪。所有患者均順利完成手術，無手術相關死亡病例。預置組患者住院費用低于造口組（P＜0.05）；預置組患者手術時間及住院時間均短于造口組（P＜0.05）；預置組和造口組患者分別有5例和6例出現術后吻合口瘺，其中預置組有3例出現發(fā)熱及腹膜炎體征，將腹壁下預置回腸拖出切口外行回腸襻式造口術，造口組無患者出現腹膜炎體征，預置組和造口組患者術后吻合口瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.611）；預置組和造口組患者各有10例出現腸梗阻，預置組和造口組患者術后腸梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.824）；預置組和造口組患者分別有1例和21例出現造口及造口還納相關并發(fā)癥，預置組的造口及造口還納相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于造口組（P=0.008）。見表2。

表2 2組患者手術相關情況及術后并發(fā)癥比較（每組n=98）

3 討論

自Miles提出腹會陰聯(lián)合切除術后，直腸癌手術治療有了根本性的提高，但直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術切除了肛門及肛門括約肌，使得患者永久性的失去了排便功能。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，Miles手術逐漸減少，保留肛門并同時行一期腸吻合的直腸癌低位前切除術逐漸成為主流。腹腔鏡下直腸癌低位前切除術因創(chuàng)傷小，腹腔鏡下解剖清楚，可保留自主神經從而最大限度保留排便排尿功能，因此日益得到普及。而且隨著吻合器的研發(fā)進步，雙釘合技術應用，使得低位及超低位直腸癌腹腔鏡下吻合變得可行。雖然雙釘合技術恢復了腸道的連續(xù)性，但吻合口瘺等并發(fā)癥時有發(fā)生，吻合口瘺可造成腹腔及盆腔的嚴重感染、腸粘連、腸梗阻及吻合口狹窄等并發(fā)癥，甚至可能導致死亡[3]。吻合口瘺輕則可通過引流管引流及沖洗等待其自然愈合，重則需要再次手術，行結腸造瘺。吻合口瘺給患者帶來痛苦，也給臨床醫(yī)師帶來困擾。

預防性末段回腸造瘺旨在預防吻合口瘺的發(fā)生，減輕吻合口瘺的臨床癥狀，避免吻合口瘺導致嚴重的不良后果，避免再次手術行結腸造瘺。預防性腸造瘺并不能預防吻合口瘺的發(fā)生，但可減少吻合口瘺導致的糞便性腹膜炎和敗血癥等嚴重合并癥[4-5]。對于直腸癌低位前切除術吻合不滿意，多數臨床醫(yī)師建議行預防性回腸末段造口，然而預防性腸造口也有可能出現造口壞死、回縮、出血、感染等并發(fā)癥，且需要再次手術還納造瘺口，給患者帶來不便及痛苦[6-7]。國外報道吻合口瘺發(fā)生率為6.3%～13.7%[8]，因此，對于大多數預防性腸造口是不必要的。為了減輕保護性造口對患者的影響，減輕保護性造口并發(fā)癥，臨床醫(yī)師逐漸開始進行不切開造口的嘗試，VAXMAN等[9]曾報道將橫結腸拖出腹壁，暫不造口，一旦發(fā)生吻合口瘺可將外置橫結腸切開造口以轉流糞便，如無吻合口瘺，則于術后10d內手術還納橫結腸。WOODCOCK等[10]早在1999年報道將回腸外置，暫不切開，如有吻合口瘺，則行袢式造口，否則予以還納回腸。張前進等[11]也有末段回腸外置在腹腔鏡直腸癌前切除術中應用的成功經驗。此手術方法能減輕患者損傷，減少預防性腸造口本身帶來的并發(fā)癥，但仍需要二次還納外置末段回腸。另有研究提出免回納回腸造口[12]，即同末端回腸外置術一樣，將回腸末段外置，暫不切口腸管行預防性造瘺，待出現吻合口瘺，再切開腸管造瘺，如無吻合口瘺發(fā)生，則不還納腸管，待新生上皮完全覆蓋外置腸管。而新生上皮完全覆蓋外置腸管需要10周左右，過程漫長，且末段回腸外置因切開了腹壁，有導致造口旁疝及其他并發(fā)癥的可能。

末段回腸預置腹壁下應用于腹腔鏡直腸癌前切除術，國內外鮮見報道，為一種新型的應對吻合口瘺的臨床研究。該研究將末段回腸置于右下腹腹壁下，與腹腔鏡主操作孔處腹膜縫合固定，如出現吻合口瘺，局麻下將腹腔鏡主操作孔切口切開并延長，找到末段回腸，行末段回腸造瘺。如不出現吻合口瘺，則可一期愈合而不需二期還納造口。末段回腸預置腹壁下應用于腹腔鏡直腸癌前切除術，并未增加吻合口瘺的發(fā)生，也未增加腸梗阻的發(fā)生，還能及時切開末段回腸造口，應對術后吻合口瘺，減輕吻合口瘺導致的并發(fā)癥，避免再次手術行結腸造瘺。在無吻合口瘺的情況下，末段回腸預置腹壁下與常規(guī)預防性腸造口和末段回腸外置術相比，因未切開腹壁，未行腸造口，避免了二期造口還納，避免了回腸造口的一系列并發(fā)癥，且縮短了總的手術時間，減少了醫(yī)療費用，減輕了患者的痛苦，也減輕了患者的經濟負擔，改善了治療效果；與免回納回腸造口術相比，末段回腸預置腹壁下不需要等待新生上皮緩慢生長完全覆蓋外置腸管，大大縮短了病程，同時也避免了造口旁疝的腹壁切開導致的并發(fā)癥。

末段回腸預置腹壁下應用于腹腔鏡直腸癌前切除術，在我院的臨床應用中，收到了很好的效果，但未得到國內外同行的同樣的研究驗證，長期會不會導致腸梗阻等并發(fā)癥增加也有待進一步隨訪及深入研究。

綜上所述，末段回腸預置腹壁下應用于腹腔鏡直腸癌前切除術，并未增加吻合口瘺發(fā)生的概率，在吻合口瘺發(fā)生時，能及時切開造口，減輕吻合口瘺的癥狀及并發(fā)癥，避免再次結腸造瘺術，在未發(fā)生吻合口瘺時，避免了腹壁切開及末段回腸造口的一系列并發(fā)癥，減輕了患者痛苦，同時減輕了患者經濟負擔，改善了治療效果。