趙武華，夏賢武，樊琦瑋，鄭海瀾，王錄兵

（1.臺(tái)州市第一人民醫(yī)院放射科，浙江臺(tái)州318020；2.臺(tái)州市立醫(yī)院放射科，浙江臺(tái)州318000）

Tourette綜合征作為慢性神經(jīng)精神障礙，多發(fā)病于青少年期或者兒童期，和女性相比，男性的發(fā)病率更高[1]。Tourette綜合征患兒常常伴強(qiáng)迫障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、其他情緒和行為問題，進(jìn)而對(duì)其社會(huì)適應(yīng)和學(xué)習(xí)造成影響，讓管理和治療難度增加，加重社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)[2]?，F(xiàn)階段有關(guān)Tourette綜合征的病理生理學(xué)機(jī)制和病因還存在爭(zhēng)議。在現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)逐漸發(fā)展和完善的過程中，腦功能磁共振成像技術(shù)在精神科學(xué)和神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，且優(yōu)勢(shì)顯著，但是腦功能磁共振成像技術(shù)在Tourette綜合征中的應(yīng)用還處在起步階段，缺乏相關(guān)的臨床研究報(bào)道[3]。本研究主要分析了Tourette綜合征患兒癥狀嚴(yán)重程度與靜息態(tài)功能磁共振腦低頻振幅（amplitudeoflowfrequencyfluctuation，ALFF）的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 20例首發(fā)Tourette綜合征患兒為臺(tái)州市第一人民醫(yī)院2017年2月至2018年4月收治，患兒家屬均簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足Tourette綜合征的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②首次發(fā)病，未接受西藥治療；③Annett利手量表結(jié)果滿足右利手者[5]；④年齡為6～16歲；⑤韋氏兒童智力測(cè)驗(yàn)評(píng)定結(jié)果發(fā)現(xiàn)智商≥85分[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①功能磁共振檢查禁忌證患兒或者依從性差的患兒；②頭部抽動(dòng)嚴(yán)重，對(duì)磁共振成像效果造成影響的患兒；③具有顯著的軀體疾?。虎艽嬖诿黠@的頭部外傷史或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。全部20例患兒中，男14例，女6例；年齡為6～16（10.4±2.6）歲；病程為12～98（46.6±11.7）個(gè)月。

1.2 方法 全部患兒均接受靜息態(tài)功能磁共振掃描檢查。靜息態(tài)是指受檢者在掃描期間閉眼休息，盡可能保持靜止?fàn)顟B(tài)。檢查前1天詳細(xì)告知受檢者在檢查時(shí)應(yīng)保持哪種狀態(tài)，指導(dǎo)其開展相應(yīng)的練習(xí)，告知受檢者可能出現(xiàn)的不適，并對(duì)其緊張情緒進(jìn)行緩解。選擇西門子Avanto1.5T機(jī)器，使用前應(yīng)檢測(cè)儀器穩(wěn)定性，選擇標(biāo)準(zhǔn)頭線圈發(fā)射射頻脈沖、接受磁共振信號(hào)。受檢者在掃描臺(tái)上保持平躺，頭部放置在舒適位置，然后進(jìn)行有效固定，選擇橡皮塞將耳孔塞住，減少噪音干擾，掃描時(shí)應(yīng)關(guān)燈，受檢者應(yīng)閉眼保持安靜，頭部盡可能保持靜止。檢查時(shí)，受檢者首先應(yīng)保持平靜狀態(tài)，讓其閉眼休息，進(jìn)行定位像和T1 像掃描，然后讓受檢者放松休息2min，開展功能磁共振掃描和三維解剖結(jié)構(gòu)掃描。

靜息態(tài)腦功能磁共振掃描選擇梯度回波-平面回波T2加權(quán)序列，具體的掃描參數(shù)設(shè)置如下：層間隔為0.6mm，層厚為3mm，采用33層軸位掃描；脈沖重復(fù)時(shí)間為2000ms，回波時(shí)間為30ms，反轉(zhuǎn)角為90°，數(shù)據(jù)矩陣為64×64，圖像范圍為232mm×232mm，掃描時(shí)間為8min。

解剖圖像掃描選擇3D梯度回波T1加權(quán)序列矢狀位掃描，一共為176層；脈沖重復(fù)時(shí)間為2530ms，回波時(shí)間為3.39ms，反轉(zhuǎn)角為7°，TI為1100ms，層厚為1.0mm，數(shù)據(jù)矩陣為256×256，圖像范圍為256mm×256mm。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在不同頻段對(duì)腦ALFF值進(jìn)行計(jì)算，探討癥狀嚴(yán)重程度與腦ALFF值的相關(guān)關(guān)系。安排2位副主任醫(yī)師分別利用耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（Yaleglobalticseverityscale，YGTSS）對(duì)患兒的癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估[7]，評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)，由這2位副主任醫(yī)師討論得出一致評(píng)估結(jié)果。YGTSS評(píng)估內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)得分與發(fā)音抽動(dòng)得分，具體可分為數(shù)量、強(qiáng)度、頻度、復(fù)合性、受干擾情況，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)+發(fā)音抽動(dòng)=抽動(dòng)總分，YGTSS具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)抽動(dòng)癥（0分），輕微抽動(dòng)癥（1～10分），輕度抽動(dòng)癥（11～20分），中度抽動(dòng)癥（21～30分），明顯的抽動(dòng)癥（31～40分），嚴(yán)重抽動(dòng)癥（41～50分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 選擇SPM2軟件對(duì)抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分與腦ALFF值進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，因變量、自變量分別為嚴(yán)重程度評(píng)分、腦ALFF值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒癥狀評(píng)分 20 例患兒中無(wú)抽動(dòng)癥患兒3例，輕微抽動(dòng)癥患兒6例，輕度抽動(dòng)癥患兒5例，中度抽動(dòng)癥患兒3例，明顯抽動(dòng)癥患兒2例，嚴(yán)重抽動(dòng)癥患兒1例。

2.2 癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分與腦ALFF值的相關(guān)性分析 在0.01～0.1Hz頻率范圍內(nèi)，隨著YGTSS評(píng)分的增加，左側(cè)回眶部ALFF值也會(huì)增強(qiáng)，右側(cè)距狀溝的ALFF值逐漸減弱；在0.01～0.027Hz頻率范圍內(nèi)，隨著YGTSS癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分的增加，左側(cè)回眶部及右側(cè)額中回部ALFF值也會(huì)增強(qiáng)，右側(cè)距狀溝的ALFF值逐漸減弱；在0.027～0.073Hz頻率范圍內(nèi)，隨著YGTSS癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分的增加，左側(cè)回眶部及右側(cè)額中回部ALFF值也會(huì)增強(qiáng)，左側(cè)距狀溝的ALFF值逐漸減弱。

左額上回眶部、右額中回、左額中回眶部的癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分與腦ALFF值表現(xiàn)為正相關(guān)（P＜0.05）；左距狀溝、右距狀溝及其周圍皮質(zhì)的癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分與腦ALFF值表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表1。

3 討論

鄭露茜等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，大量腦區(qū)在靜息狀態(tài)下具有負(fù)激活，同時(shí)在視覺固定、被動(dòng)進(jìn)行簡(jiǎn)單視覺刺激以及閉眼休息時(shí)，具有相對(duì)固定的活動(dòng)腦區(qū)。邵曉慧等[9]的臨床研究結(jié)果表明，當(dāng)處于無(wú)任務(wù)的靜息、清醒狀態(tài)時(shí)，大腦存在連續(xù)、有組織、自發(fā)的腦功能活動(dòng)，并形成靜息態(tài)腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)；腦功能磁共振成像技術(shù)功能連接分析也表明了存在這一默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)。研究發(fā)現(xiàn)幻聽、阿爾茨海默病等患者具有異常的靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)[10]。腦ALFF值可以從能量角度對(duì)靜息狀態(tài)下各體素的自發(fā)活動(dòng)水平高低進(jìn)行準(zhǔn)確反映。雖然不同腦區(qū)的腦ALFF值總能量存在差異，但是均能對(duì)腦區(qū)自發(fā)活動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行反映。

表1 癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分與腦低頻振幅值的相關(guān)性分析

本研究中，左額上回眶部、右額中回、左額中回眶部的癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分與腦ALFF值表現(xiàn)為正相關(guān)（P＜0.05）；結(jié)果顯示，癥狀越嚴(yán)重，以上腦區(qū)的激活則越強(qiáng)。額中回和額上回位于半球內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面上的運(yùn)動(dòng)區(qū)前方，位于其他皮層區(qū)聯(lián)系外，同時(shí)也接受來(lái)自腹外側(cè)核和背側(cè)丘腦前核的纖維，該區(qū)刺激會(huì)導(dǎo)致肌肉收縮，出現(xiàn)方向性和特征性動(dòng)作，如四肢大幅度運(yùn)動(dòng)、彎曲軀干、轉(zhuǎn)頭等，并于行為、認(rèn)知的自我調(diào)控存在相關(guān)性[11]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過增加額皮質(zhì)活性，能讓患者有效控制半自主行為，如眨眼、抽動(dòng)[12]。

強(qiáng)迫障礙、Tourette綜合征存在比較明顯的病理生理機(jī)制重疊，因此也將Tourette綜合征納入到了強(qiáng)迫譜系障礙[13]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫障礙、Tourette綜合征的病理生理機(jī)制與扣帶回存在顯著相關(guān)性[14-16]。通過對(duì)Tourette綜合征的孿生子進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)葉、扣帶回、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域，患者存在比較顯著的一致性，癥狀嚴(yán)重程度和扣帶回皮質(zhì)變薄存在顯著相關(guān)性[17-18]。KIRBY[19]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，Tourette綜合征與扣帶回前部皮質(zhì)變薄之間的關(guān)系非常密切。本研究中，左距狀溝、右距狀溝及其周圍皮質(zhì)的癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分與腦ALFF值表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；結(jié)果顯示，癥狀越嚴(yán)重，以上腦區(qū)的激活則越弱?，F(xiàn)階段，臨床中有關(guān)默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)生理意義的研究報(bào)道還比較缺乏，對(duì)其認(rèn)識(shí)還不夠深入，大部分臨床研究結(jié)果表明，默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)與持續(xù)進(jìn)行的情感和認(rèn)知過程、對(duì)自我內(nèi)省狀態(tài)和周圍環(huán)境的監(jiān)控、情景記憶的提取等密切相關(guān)；由此可推測(cè)，Tourette綜合征發(fā)生的主要機(jī)制之一就是默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)激發(fā)改變。

總之，Tourette綜合征患兒的癥狀嚴(yán)重程度與特定區(qū)域腦功能活動(dòng)異常存在顯著相關(guān)性。但是本研究所選樣本量較少，應(yīng)在今后的研究中進(jìn)行大樣本量的深入探討，以進(jìn)一步論證本研究結(jié)果。