孫麗麗

2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是繼惡性腫瘤、心腦血管疾病之后嚴(yán)重威脅人類健康的流行性疾病。T2DM 并發(fā)癥之一的全身微血管病變中，以腎臟的微血管病變最為常見且難以治療，所導(dǎo)致的腎臟損傷可演變?yōu)槟I功能衰竭［1］。 早期的腎臟損傷在一定范圍內(nèi)有可逆性，因此，針對(duì)T2DM 的腎臟損傷進(jìn)行早期干預(yù)和治療，對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。 糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）是臨床T2DM 治療過程中較好的療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可準(zhǔn)確反映T2DM患者2 ～3 個(gè)月內(nèi)的血糖情況，另外，HbA1c 增高也是加重T2DM 患者的腎功能損傷的重要因素［2］。 尿微量白蛋白（urine microalbumin，U-mAlb）是反映腎臟對(duì)蛋白質(zhì)濾過功能的檢測(cè)指標(biāo)，在早期糖尿病腎病階段即可檢出。 本研究旨在通過對(duì)血清HbA1c 及U-mAlb 檢測(cè)，探討其在T2DM 腎損傷早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽省太和縣中醫(yī)院2016 年8 月至2019 年1 月期間內(nèi)分泌科收治的診斷為T2DM 的50 例患者作為觀察組，同期在我院住院的30 例T2DM 非腎病患者為對(duì)照組。 觀察組男性28 例，女性22 例，年齡范圍49 ～78 歲，年齡（55.0 ±6.7）歲，T2DM 病程范圍3 ～14 年，病程（5.7 ±4.3）年。 對(duì)照組男性17 例，女性13 例，年齡范圍50 ～77歲，年齡（56. 0 ±7. 3）歲，T2DM 病程范圍3 ～13 年，病程（5.2 ±4.2）年。 2 組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

觀察組納入標(biāo)準(zhǔn):（1）發(fā)病年齡≥30 歲；（2）符合中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）［3］診斷標(biāo)準(zhǔn):①典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體質(zhì)量下降）加上隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；②沒有糖尿病典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖或口服糖耐量實(shí)驗(yàn)后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，再重復(fù)1 次，仍達(dá)以上值；③糖化血紅蛋白＞6.5%。 排除標(biāo)準(zhǔn):（1）發(fā)病年齡＜30 歲或1 型糖尿病；（2）腎臟血管畸形、腎臟腫瘤、腎炎、腎病綜合征、高血壓性腎病以及其他原因不明的蛋白尿；（3）近期有腎毒性藥物、免疫抑制劑用藥史；（4）妊娠。

1.2 方法 觀察組與對(duì)照組均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血漿3 ml 于含EDTA-K2 抗凝劑試管，2 h 內(nèi)檢測(cè)血清HbA1c；晨起使用清潔尿杯，取中段尿10 ml，于轉(zhuǎn)速3 000 r/min 狀態(tài)下（離心半徑10 cm）離心5 min，2 h 內(nèi)送檢U-mAlb。 血清HbA1c 檢測(cè)采用離子交換高效液相色譜法（血紅蛋白儀型號(hào):VARIANT Ⅱ，美國(guó)Bio-Rad 公司）；U-mAlb 檢測(cè)采用免疫比濁法（全自動(dòng)蛋白分析儀型號(hào):BNProspec，德國(guó)公Siemens司）。 另外，觀察組行尿常規(guī)檢測(cè)，根據(jù)尿蛋白是否陽(yáng)性設(shè)立尿蛋白陽(yáng)性組和尿蛋白陰性組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS statistics 21 軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HbA1c、U-mAlb 陽(yáng)性率比較 觀察組HbA1c、U-mAlb檢測(cè)陽(yáng)性率均高于對(duì)照組（P ＜0.05），其中HbA1c 檢測(cè)陽(yáng)性率較U-mAlb 陽(yáng)性率高。 見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組HbA1c 和U-mAlb 陽(yáng)性率比較［例（%）］

2.2 觀察組各亞組間HbA1c、U-mAlb 水平比較 觀察組中尿蛋白陽(yáng)性組HbA1c、U-mAlb 均較尿蛋白陰性組明顯升高（P ＜0.05）。 見表2。

表2 觀察組各亞組HbA1c、U-mAlb 水平比較

表2 觀察組各亞組HbA1c、U-mAlb 水平比較

注:HbA1c 為糖化血紅蛋白，U-mAlb 為尿微量白蛋白

組別 例數(shù) HbA1c（%） U-mAlb（mg/L）尿蛋白陽(yáng)性組 24 10.32 ±2.07 257.77 ±132.25尿蛋白陰性組 26 8.23 ±1.56 27.46 ±13.71 t 值 4.05 8.84 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 觀察組尿蛋白陰性亞組中HbA1c、U-mAlb 檢測(cè)陽(yáng)性率比較 HbA1c、U-mAlb 共同檢測(cè)陽(yáng)性患者共16 例，其陽(yáng)性率為61. 5%，明顯高于單項(xiàng)檢測(cè)HbA1c、U-mAlb 的陽(yáng)性率（34.6%，46.2%），且HbA1c、U-mAlb 共同檢測(cè)與HbA1c 單項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 12. 42，P ＜0.05）；HbA1c、U-mAlb 共同檢測(cè)與U-mAlb 單項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.37，P ＜0.05）。

3 討論

糖尿病是一種慢性代謝障礙性疾病。 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的快速發(fā)展，人民物質(zhì)生活水平逐步提高，生活模式發(fā)生革命性變化，人均壽命增長(zhǎng)，但社會(huì)老齡化加劇，因此糖尿病患病人群逐年增加。 世界衛(wèi)生組織2016 年報(bào)告顯示，世界成人糖尿病患病人數(shù)已近4.5 億，其中中、低等收入國(guó)家患病率增長(zhǎng)最快。 在我國(guó)糖尿病已從罕見病成為一種流行病，患病率從1980 年的0.67%飆升至2013 年的10.40%，由于我國(guó)老年人（60 歲以上）的比例逐年增加，2008、2013 年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)中老年人糖尿病患病率均在20% 以上［3］，2015 年我國(guó)糖尿病人口已達(dá)6000 萬(wàn)以上，防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻。

隨著糖尿病人數(shù)的增加，各種慢性致殘性并發(fā)癥相應(yīng)增多，其中 并 發(fā)T2DM 腎病 的患 者 占20. 5% ～30. 0%［4］。T2DM 早期腎損傷具有可逆性，但通常沒有明顯癥狀，隱匿性較強(qiáng)，容易造成漏診［5］。 進(jìn)展中的腎損傷可導(dǎo)致血管性腎硬化，使患者逐漸進(jìn)入腎衰竭階段［6］。 因此，診斷早期腎損傷并及時(shí)干預(yù)治療將極大改善T2DM 患者的預(yù)后。 肌酐、尿素氮是目前臨床上常用的評(píng)估腎臟功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，然而T2DM 早期腎損傷時(shí)上述指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果往往正常，用于早期腎損傷診斷敏感性較低。 HbA1c 血紅蛋白與血糖發(fā)生不可逆結(jié)合的產(chǎn)物，其合成速率與血糖濃度呈正相關(guān)，其化學(xué)性質(zhì)較為穩(wěn)定，糖化后可在血液中維持120 d，目前已將HbA1c 作為宏觀反映患者2 ～3 個(gè)月血糖情況的可靠指標(biāo)［7］。 特別是HbA1c 不受飲食、抽血時(shí)間和運(yùn)動(dòng)等因素的影響，是目前診斷T2DM 的金標(biāo)準(zhǔn)。 國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，高水平的HbA1c 可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧繼而出現(xiàn)內(nèi)皮損傷，基底膜通透性增加，電荷屏障破壞，導(dǎo)致蛋白質(zhì)漏出［8］，在這種病理改變基礎(chǔ)上可誘發(fā)和加速糖尿病腎損傷過程。因此，臨床上將HbA1c ＜6. 5% 作為糖尿病管理的目標(biāo)之一［9］。 U-mAlb 是一種小分子蛋白質(zhì)，由于腎小球?yàn)V過膜電荷屏障的作用，絕大部分U-mAlb 不能自由透過腎小球?yàn)V過膜，而T2DM 患者的內(nèi)環(huán)境長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，腎小球基底膜不斷發(fā)生糖化反應(yīng)［10］，導(dǎo)致腎小球滲透性發(fā)生改變。 UmAlb 濾過量逐漸增多，當(dāng)超過腎小管小分子蛋白質(zhì)重吸收量時(shí)就形成了蛋白尿［11］，因此U-mAlb 可用于早期腎損傷的監(jiān)測(cè)［12］。 本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 患者HbA1c、U-mAlb 檢測(cè)的陽(yáng)性率較高，分別達(dá)58.0%、36.0%，特別是HbA1c，提示此次研究對(duì)象一半以上血糖長(zhǎng)期控制不達(dá)標(biāo)；T2DM 尿常規(guī)檢測(cè)尿蛋白陽(yáng)性的患者中HbA1c、U-mAlb 顯著高于尿蛋白陰性的T2DM 患者，可見血糖的長(zhǎng)期控制是預(yù)防糖尿病腎病的關(guān)鍵。 T2DM 患者中HbA1c、U-mAlb 檢測(cè)均呈陽(yáng)性的患者比例達(dá)61.5%，明顯高于單項(xiàng)檢測(cè)HbA1c、U-mAlb 的陽(yáng)性率，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 因此，HbA1c 聯(lián)合U-mAlb 檢測(cè)較單項(xiàng)檢測(cè)HbA1c 或U-mAlb 對(duì)T2DM 患者的腎損傷診斷有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，血清HbA1c 聯(lián)合U-mAlb 檢測(cè)的方法能顯著提高T2DM 患者早期腎損傷的檢測(cè)陽(yáng)性率，可部分彌補(bǔ)尿常規(guī)蛋白尿陰性患者早期腎損傷的高漏診率，值得進(jìn)一步研究和推廣。